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Temas de actualidad / Current topics Assistência farmacêutica no sistema público de saúde no Brasil Fabiola Sulpino Vieira1 Como citar: Vieira FS. Assistência farmacêutica no sistema público de saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(2): 149–56. No Brasil, o sistema público de saúde, chamado de Sistema Único de Saúde (SUS), é apontado como uma grande conquista da sociedade, tendo em vista o seu caráter de política estatal que promoveu ampla inclusão social. O SUS, criado pela Constit
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  Rev Panam Salud Publica 27(2), 2010 149 Temas de actualidad / Current topics Assistênciafarmacêutica no sistemapúblico de saúdeno Brasil Fabiola Sulpino Vieira  1 Como citar: Vieira FS. Assistência farmacêutica no sistema pú- blico de saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(2):149–56. 1 Ministério da Saúde, Departamento de Economia da Saúde e Desen-volvimento/SE. Correspondência: Esplanada dos Ministérios, BlocoG, Anexo B, Sala 454 B, CEP 70058-900, Brasília, DF, Brasil. E-mail:fabiolasulpino@uol.com.br Palavras-chave: Política Nacional de Assistência Far-macêutica; assistência farmacêutica; financiamento emsaúde; medicamentos; Brasil.No Brasil, o sistema público de saúde, chamado de Sis-tema Único de Saúde (SUS), é apontado como umagrande conquista da sociedade, tendo em vista o seucaráter de política estatal que promoveu ampla in-clusão social. O SUS, criado pela Constituição Federalde 1988 (1) e institucionalizado pela Lei Orgânica daSaúde (2), é reconhecido em decorrência de seus prin-cípios de universalidade e igualdade no atendimento ede integralidade das ações e serviços de saúde. A inte-gralidade pressupõe que as ações de promoção, pro-teção e recuperação da saúde não podem ser separa-das; assim, as unidades prestadoras de serviço devemcontemplar os vários graus de complexidade da as-sistência à saúde (3).A assistência terapêutica integral, incluindo aassistência farmacêutica, também é área de atuação doSUS (2). A Política Nacional de Medicamentos (PNM)definiu a assistência farmacêutica como um “grupode atividades relacionadas com o medicamento, desti-nadas a apoiar as ações de saúde demandadas poruma comunidade” (4). Marin et al. (5) esclarecem que,“(...) para o Brasil, o termo Assistência Farmacêuticaenvolve atividades de caráter abrangente, multiprofis-sional e intersetorial, que situam como seu objeto detrabalho a organização das ações e serviços relaciona-dos ao medicamento em suas diversas dimensões, comênfase à relação com o paciente e a comunidade navisão da promoção da saúde”. Em 2004, o ConselhoNacional de Saúde publicou o documento da PolíticaNacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), que re-força a idéia de que a assistência farmacêutica é partedo cuidado à saúde individual ou coletiva, tendo nomedicamento o insumo essencial, cujo acesso deve sergarantido com uso racional (6).Esses marcos legais e a forma como a assistênciafarmacêutica foi incorporada ao SUS evidenciam a re-levância dada a ela no âmbito da atenção à saúde. En-tretanto, para que de fato as políticas estabelecidaspelo Estado sejam implementadas, é preciso que sejamassegurados os recursos necessários à execução dasatividades e também que sua gestão seja eficaz, efetivae eficiente. Neste artigo, descreve-se e discute-se a or-ganização da assistência farmacêutica no SUS, anali-sando-se os avanços e desafios que se apresentam paraque o direito à assistência terapêutica integral e far-macêutica seja garantido à população brasileira. ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIAFARMACÊUTICA NO SUS Quando se fala da organização da assistênciafarmacêutica no setor público de saúde no Brasil, épreciso considerar que o seu modelo de gestão segueos mesmos moldes do modelo de gestão da saúde. Ini-  cialmente, é preciso fazer uma divisão entre a as-sistência farmacêutica ambulatorial (com dispensaçãode medicamentos diretamente aos pacientes para usoem suas residências) e a hospitalar (com dispensaçãode medicamentos para administração aos pacientesnos serviços de saúde). A assistência farmacêutica emâmbito ambulatorial é quase que exclusivamente exer-cida por instituições públicas estatais, ou seja, vincula-das às secretarias de saúde estaduais e municipais. Jáa assistência farmacêutica em âmbito hospitalar é exer-cida primordialmente por instituições privadas presta-doras de serviços ao SUS. De acordo com o CadastroNacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), a es-fera administrativa de 58% do total de leitos de inter-nação em hospitais especializados, hospitais gerais ehospitais-dia do SUS é privada. Aproximadamente18% dos leitos desses hospitais são da esfera adminis-trativa municipal, 19% da estadual e 4,5% da federal. 2 No caso dos hospitais da esfera pública estatal,há os que são administrados diretamente pelo gestorestadual ou municipal e aqueles que são administradosindiretamente. A diferença que tal vínculo administra-tivo cria no tocante à assistência farmacêutica é que,quando os hospitais são administrados diretamente,a seleção, programação, aquisição, armazenamento edistribuição de medicamentos são feitos pela secretariade saúde tanto para os hospitais como para as unida-des de saúde ambulatoriais. Para aqueles administra-dos indiretamente, todas essas etapas da assistênciafarmacêutica são separadas para os medicamentos uti-lizados nos hospitais ou nos serviços de saúde ambula-toriais. Em ambos os casos, os gestores devem se sub-meter às regras de aquisição de medicamentos do setorpúblico brasileiro (7). Já os hospitais da esfera privadaapresentam, geralmente, autonomia na administraçãode todas as etapas do ciclo da assistência farmacêutica,sem vínculo com outros serviços do SUS.Ainda em relação à assistência farmacêutica emâmbito ambulatorial, com a descentralização adminis-trativa das unidades de saúde da esfera federal e esta-dual para os municípios, os serviços farmacêuticostambém passaram a ser executados, em sua maioria,pela esfera municipal. Os profissionais das secretariasmunicipais de saúde passaram a selecionar, progra-mar, adquirir, armazenar, distribuir, prescrever e dis-pensar medicamentos. Esse processo ainda não está fi-nalizado, dada a complexidade do SUS, compostoadministrativamente por 5 564 municípios, 26 estados,Distrito Federal e União. No seu início, a ampliaçãodas responsabilidades das esferas sub-nacionais nofornecimento de medicamentos estimulou iniciativasestaduais para a estruturação da assistência farmacêu-tica na atenção primária à saúde, com a organização deprogramas no seu território (8).Entretanto, mesmo com os avanços na assistên-cia farmacêutica, muitos problemas persistem e com-prometem a missão de garantir o acesso da populaçãoaos medicamentos e a racionalidade do uso. Araújo etal. (9) enfatizam que, nos dias de hoje, ainda perma-nece o vínculo do serviço farmacêutico com o modelocurativo, centrado na consulta médica e no pronto-atendimento, de tal forma que a farmácia apenasatende a essas demandas, tornando-se quase imprati-cável a atividade de orientação aos usuários.Além disso, uma pesquisa realizada pelo Minis-tério da Saúde em parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) evidenciou que a dispo-nibilidade em estoque dos medicamentos principaisfoi de 73% nas unidades de saúde, 76% nas centrais deabastecimento farmacêutico municipais (CAF-M) e77% nas estaduais (CAF-E), mostrando que mesmo osmedicamentos essenciais não estavam disponíveis nosserviços (10). Somando-se a esse estudo, um trabalhorealizado pelo Banco Mundial estimou que o gerencia-mento da logística de medicamentos absorve cerca de20% dos recursos financeiros da saúde, podendo seruma importante causa de ineficiência e perda; a pró-pria deficiência na qualidade dos serviços é muitasvezes atribuída a problemas de gestão e à ineficiênciano uso dos recursos (11). Contudo, o resultado demaior impacto é provavelmente a constatação de que90% dos municípios brasileiros apresentaram pelomenos um dos 15 problemas identificados por umórgão de controle da administração pública no que serefere à gestão da assistência farmacêutica, especial-mente em relação a estoques: dos municípios com pro- blemas de gestão, 70% não tinham controle de estoqueou apresentavam controle deficiente (12). Esses estu-dos revelam que ainda há um longo caminho a ser tri-lhado para que a assistência farmacêutica, pelo menosem âmbito ambulatorial, cumpra seu papel de modosatisfatório, o que implica garantir o acesso da popu-lação a medicamentos com uso racional. Papel da relação nacional de medicamentosessenciais no SUS Apesar de muitos aspectos da política farmacêu-tica ainda precisarem de aprimoramento, alguns avançosocorreram; dentre eles, destaca-se a adoção da RelaçãoNacional de Medicamentos Essenciais (Rename).Desde a década de 1970, a Organização Mundialda Saúde (OMS) recomenda que os governos adotemlistas de medicamentos essenciais como política funda-mental para a garantia de acesso das populações a me-dicamentos seguros, eficazes e custo-efetivos, voltadosao atendimento de suas doenças mais prevalentes eque estejam disponíveis em quantidades adequadas(13, 14). Atualmente, à medida que aumenta a de-manda pela qualidade do cuidado à saúde, devido aoenvelhecimento das populações, e também que se ele-vam os custos para garantir o acesso a medicamentos,a seleção de medicamentos essenciais tem sido apon-tada como relevante não só para os países em desen-volvimento, mas também para os desenvolvidos (15). 150 Rev Panam Salud Publica 27(2), 2010Temas de actualidadVieira ã Assistência farmacêutica no sistema público de saúde 2 Esses percentuais foram calculados com base em dados do CadastroNacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil. Quantidade SUSpor Esfera Administrativa segundo Tipo de Estabelecimento. Período:Set/2008. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?cnes/cnv/leiintbr.def. Selecionar no TabNet: Linha: Tipo de Esta- belecimento; Coluna: Esfera Administrativa; Conteúdo: Qtd SUS;Períodos Disponíveis: Set/2008. Acessado em 18 de agosto de 2009.  No caso do Brasil, mesmo antes da recomen-dação da OMS e da existência do SUS, o país já ado-tava listas de medicamentos que poderiam ser consi-derados essenciais. A partir de 1989, essa lista demedicamentos passou a ser denominada Rename (16)e atualizada bianualmente (17). A adoção de tal re-lação tornou-se prioridade na política farmacêutica dopaís, e o Ministério da Saúde tem feito esforços paramanter a comissão que seleciona os medicamentos epara atualizar as listas (4).Contudo, ao contrário do que recomenda a OMS,a Rename não é uma lista de oferta obrigatória nos ser-viços de saúde. Para o SUS, ela consiste em uma lista dereferência que deve nortear a oferta, a prescrição e a dis-pensação de medicamentos (18). Dessa forma, nemtodos os medicamentos da Rename têm financiamentodefinido no SUS. Os gestores utilizam a relação parapreparar as listas de medicamentos financiáveis quefazem parte dos programas de assistência farmacêutica.Além disso, estados e municípios, devido a sua autono-mia político-administrativa, também podem definir re-lações de medicamentos essenciais. Embora tal situaçãopossa se justificar pelos diferentes perfis de morbimor-talidade ao longo do território nacional, a variedade delistas acaba confundindo a sociedade sobre os medica-mentos que encontrará nos serviços. Em certa medida,há prejuízo à uniformidade da atenção à saúde em umsistema que deveria ser único, já que em algumas loca-lidades a oferta de medicamentos é ampliada mesmopara doenças já contempladas na relação nacional. En-tretanto, apesar dessas dificuldades, a adoção dessa po-lítica é extremamente relevante. Espera-se que, em certograu, a Rename tenha um efeito indutor sobre a indús-tria farmacêutica, já que o setor público no Brasil é umdos grandes compradores nesse mercado e, portanto, aRename serve para sinalizar ao setor produtivo qual de-manda deva ser suprida.Outro aspecto inquestionável favorecido pelaRename é o uso racional de medicamentos (19). Assim,o fato de os medicamentos da Rename serem selecio-nados com base em critérios de eficácia, segurança ecusto-efetividade faz com que algumas dimensões douso racional sejam alcançadas. Tal situação por si só justifica a existência da relação, mesmo que seu papelseja apenas norteador da oferta, prescrição e dispen-sação de medicamentos, e que ela não seja uma lista deoferta obrigatória. FINANCIAMENTO FEDERAL E PROGRAMASDE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Tradicionalmente, o financiamento federal daassistência farmacêutica se dava através de programasconstituídos com a finalidade de estabelecer um elencode medicamentos a ser ofertado à população em âm- bito ambulatorial. Ou seja: a lógica era garantir oacesso a medicamentos. Cada programa criado tinharegulamentação própria, com definição dos recursosde financiamento.A conformação dos programas variava; eramconstituídos para uma doença específica (como tuber-culose, hanseníase ou Aids), para determinado nívelde complexidade da atenção à saúde (atenção básicaou alta complexidade) ou para linhas de cuidado àsaúde (saúde da mulher, saúde mental). Em 2007, o fi-nanciamento federal da assistência farmacêutica (bemcomo das demais ações e serviços de saúde) foi reor-ganizado pelo Ministério da Saúde (20). Nessa novaregulamentação, ainda que os programas continuas-sem existindo, inclusive os de assistência farmacêu-tica, o órgão categorizou os recursos federais da saúdeem blocos de financiamento. Na prática, houve umagrupamento dos programas em componentes desses blocos de financiamento. Do ponto de vista da gestão,esse agrupamento facilitou a execução financeira porparte dos gestores do SUS.O Bloco de Financiamento da Assistência Far-macêutica, destinado à aquisição de medicamentospara oferta à população, especialmente em servi-ços ambulatoriais do SUS, foi dividido em trêscomponentes:1.Componente Básico, para aquisição de medicamen-tos e insumos da assistência farmacêutica no âmbitoda atenção básica em saúde e daqueles relacionadosa agravos e programas de saúde específicos, pormeio do repasse de recursos financeiros às secreta-rias municipais e/ou estaduais de saúde ou pelaaquisição centralizada de medicamentos pelo Mi-nistério da Saúde (esse componente foi regulamen-tado posteriormente) (21).2.Componente Estratégico, para financiamento deações de assistência farmacêutica dos seguintesprogramas de saúde estratégicos: a) controle de en-demias, tais como a tuberculose, a hanseníase, amalária, a leishmaniose, a doença de Chagas e ou-tras doenças endêmicas de abrangência nacional ouregional; b) antirretrovirais do programa DST/Aids; c) sangue e hemoderivados; e d) imunobioló-gicos, sendo os medicamentos adquiridos e distri- buídos pelo Ministério da Saúde.3.Componente Especializado da Assistência Far-macêutica, uma estratégia de acesso a medicamen-tos no âmbito do SUS; até novembro de 2009, estecomponente era denominado Componente de Me-dicamentos de Dispensação Excepcional. Com a pu- blicação da portaria GM/MS 2 981/2009 (22) quealtera a portaria GM/MS n°204/2007 (20), passou aser denominado Componente Especializado da As-sistência Farmacêutica. Este componente é caracte-rizado pela busca da garantia de integralidade dotratamento medicamentoso em nível ambulatorial,com linhas de cuidado definidas em Protocolos Clí-nicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Mi-nistério da Saúde. O acesso aos medicamentos paraas doenças contempladas é garantido mediante apactuação do financiamento entre a União, estados,Distrito Federal e municípios. Alguns medicamen-tos são adquiridos diretamente pelo Ministério daSaúde; para outros há repasse federal às secretariasestaduais de saúde para aquisição e dispensaçãodos medicamentos; e, por fim, há medicamentos Rev Panam Salud Publica 27(2), 2010 151 Vieira ã Assistência farmacêutica no sistema público de saúdeTemas de actualidad  sob a responsabilidade exclusiva dos estados, Dis-trito Federal e municípios.Além do financiamento federal, estados e muni-cípios devem alocar recursos próprios para a aquisiçãode medicamentos. Adicionalmente, no mesmo instru-mento normativo, o Ministério da Saúde também defi-niu a alocação de recursos no Bloco de Financiamentoda Gestão do SUS para a estruturação de serviços e aorganização de ações de assistência farmacêutica.O financiamento do acesso a medicamentos naatenção hospitalar ou a medicamentos utilizados paratratamento antineoplásico é feito segundo a lógica deprocedimentos, de forma que os repasses feitos peloMinistério da Saúde aos gestores do SUS, para paga-mento aos prestadores, está organizado na forma de“pacotes” que devem financiar uma série de serviços,conforme a Tabela de Procedimentos, Medicamentos,Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS (23).A tabela 1 apresenta os Componentes do Blocode Financiamento da Assistência Farmacêutica e osprincipais programas que fazem parte deles, esclare-cendo as responsabilidades de financiamento. Umadescrição mais detalhada dos programas de assistên-cia farmacêutica pode ser obtida em uma publicaçãocujo objetivo é informar gestores de saúde sobre a ope-ração da assistência farmacêutica no SUS (24). PROGRAMAS DO COMPONENTE BÁSICO Em relação ao financiamento do ComponenteBásico da Assistência Farmacêutica, na tabela 2 encon-tram-se discriminados os valores per capita que devemser alocados para aquisição dos medicamentos dosprogramas constituintes e o valor estimado para o SUSem 2008, ainda válidos em 2010. Os principais progra-mas são descritos a seguir. Assistência Farmacêutica na Atenção Básica De acordo com Cosendey (25), a versão prelimi-nar desse programa foi criada em 1997 visando, em 152 Rev Panam Salud Publica 27(2), 2010Temas de actualidadVieira ã Assistência farmacêutica no sistema público de saúde TABELA 1. Componentes do Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica do Sistema Únicode Saúde, programas e responsabilidades dos entes federados, Brasil a Componentes e programasde assistência farmacêuticaResponsabilidade do financiamentoBásicoAssistência Farmacêutica na Atenção Básica União, estados, Distrito Federal, municípios(elenco de referência)Diabetes (insulinas)UniãoSaúde da mulher (contraceptivos e insumos)UniãoDiabetes (insumos)Estados, Distrito Federal, municípiosEstratégicoTabagismoUniãoAlimentação e nutriçãoUniãoControle de endemiasUniãoTuberculoseUniãoHanseníaseUniãoMaláriaUniãoLeishmanioseUniãoDoença de ChagasUniãoOutrasUniãoAntirretrovirais (Programa DST/Aids)UniãoSangue e hemoderivadosUniãoImunobiológicosUniãoEspecializadoUnião, estados, Distrito Federal, municípios a Elaborada com base em portarias do Ministério da Saúde (20–22). TABELA 2. Valores definidos para o financiamento do Componente Básico da Assistência Farmacêu-tica no Sistema Único de Saúde, Brasil Valor totalReais (R$) habitante/ano a estimado SUS 2008Componente básicoUniãoEstadosMunicípiosTotal SUS(R$) b Elenco de referência4,101,501,507,101 305 610 771,10Insulinas0,68––0,68125 044 411,88Contraceptivos e insumos0,30––0,3055 166 652,30Insumos diabetes–0,300,300,60110 333 304,60Total5,081,801,808,681 596 155 139,88 a Valores previstos na portaria MS/GM no°3 237/2007 (21). b Com base na contagem e estimativa da população brasileira feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para2007 (183 888 841 habitantes).
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