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[Biosafety in STD/AIDS: conditioning factors of nursing workers' adherence to precaution measures]

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Aiming to identify the conditioning factors of nursing workers' adherence to precaution/isolation in caregiving, this descriptive study was conducted with the target population consisted of nurses representing medium-sized and large hospitals in
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  Rev Esc Enferm USP2004; 38(3):245-53 .Biossegurança emDST/AIDS:condicionantes daadesão do trabalhador de enfermagemàs precauções 245 BIOSAFETY IN STD/AIDS: CONDITIONERS OF NURSING WORKERS’ ADHERENCE TO PRECAUTION MEASURESBIOSEGURIDAD EN ETS/SIDA: CONDICIONANTES DE LA ADHESIÓN DEL TRABAJADOR DEENFERMERÍA A LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN Elucir Gir  1 , Renata Ferreira Takahashi 2 , Maria Amélia Campos de Oliveira 3 ,Lucia Yasuko Izumi Nichiata 4 , Sueli Itsuko Ciosak 5 RESUMO Visando identificar oscondicionantes da adesão dotrabalhador de enfermagemàs precauções/isolamento naassistência, realizou-se esteestudo do tipo descritivotendo como população alvoenfermeiros representantes dehospitais de médio e grande portes da cidade de São Paulo. Das 79 instituições que se enquadravam nos critériosdeter-minados, 15 (18,98%)constituíram a amostra. Emreunião coletiva, utilizou-se atécnica de grupo focal para acoleta dos dados sendo asdiscussões gravadas em fitacassete, mediante consenti-mento dos participantes e, posteriormente, transcritas.Organizaram-se os dados segundo Bardin (1977),extraíram-se os núcleostemáticos e definiram-seduas categorias de análiseempíricas, denominadascondicionantes institucionaise individuais. PALAVRAS-CHAVE : Segurança. Síndrome deimunodeficiência adquirida. Hepatite. Precauçõesuniversais. Enfermagem. ABSTRACT  Aiming to identify theconditioning factors of nursing workers’ adherence to precaution/isolation incaregiving, this descriptive study was conducted with thetarget population consisted of nurses representing medium-sized and largehospitals in the city of Sao Paulo. Of the 79institutions that met theestablished criteria, 15(18.98%) comprised the sample of the study. In a collective meeting, the focal group technique wasused for data collection. After obtaining t he participants’ consent, discussions wererecorded on cassette tapesand then transcribed. Datawas organized as proposed by Bardin (1977), thematic unitswere extracted and twoempirical analysis categorieswere defined, which weretermed institutional and individual conditioners. KEYWORDS : Safety. Acquired  Immunodeficiency Sindromes. Hepatitis. Universal  Precautions. Nursing. RESUMEN Teniendo como objetivoidentificar los factores quecondicionan la adhesión del trabajador de enfermería alas medidas de precaución/ aislamiento en la atención deenfermería, se realizó esteestudio descriptivo que tuvocomo blanco a enfermerosrepresentantes de hospitalesde mediano y gran tamaño dela ciudad de São Paulo. Delas 79 instituciones que seencuadraban en los criteriosdeterminados, 15 de ellas (el 18,98%) constituyeron lamuestra. En una reunióncolectiva, se recopilaronlos datos utilizándose latécnica del grupo focal, lasdiscusiones fueron grabadasen una cinta casset, con el consentimento de los participantes y, posteriormente fueron transcriptas. Los datos se organizaron según Bardin(1977) y se extrajeron losnúcleos temáticos definiéndosedos categorías de análisisempíricos, denominadascondicionantes institucionalese individuales. PALABRAS CLAVE : Seguridad. Síndrome deimmunodeficiencia adquirida. Hepatitis. Precaucionesuniversales. Enfermería. * Este artigo é parte deum Projeto subsidiadopela FAPESP –Processo 97/3514-01 Livre Docente,Professor Associado junto a Escola deEnfermagem deRibeirão Preto –Universidade de SãoPaulo.Departamento deEnfermagem Geral eespecializada:egir@eerp.usp.br 2 Professor Doutor, juntoa Escola de Enferma-gem da Universidade deSão Paulo (EEUSP).Departamento deEnfermagem em SaúdeColetiva.rftakaha@usp.br 3   Professor Doutor, juntoa EEUSP. Departa-mento de Enfermagemem Saúde Coletiva.macampos@usp.br 4 Professor Doutor, juntoa EEUSP. Departa-mento de Enfermagemem Saúde Coletiva.izumi@usp.br 5 Professor Doutor, juntoa EEUSP. Departa-mento de Enfermagemem Saúde Coletiva.siciosak@usp.br    Biossegurança em DST/AIDS:condicionantes da adesão dotrabalhador de enfermagem às precauções * Recebido: 01/07/2003Aprovado: 16/12/2003  Rev Esc Enferm USP2004; 38(3): 245-53 . 246 Elucir Gir Renata Ferreira Takahashi Maria Amélia C. de OliveiraLucia Iasuko Izumi NichiataSueli Itsuko Ciosak  INTRODUÇÃO O recrudescimento de enfermidades quese encontravam sob controle, a identificaçãode novos microrganismos e a sua dissemina-ção em áreas antes geograficamente circuns-critas fazem com que as doenças infecciosasalcancem lugar de destaque entre os proces-sos mórbidos que atingem o ser humano, atémesmo nos países desenvolvidos (1) .Inúmeros esforços têm sido despendidosna busca de meios para diminuir os riscos detransmissão de doenças não passíveis de pre-venção por meio de imunológicos, como ahepatite C e a aids, assim como para a prote-ção dos profissionais e usuários dos servi-ços de saúde, através de alterações da práti-ca profissional visando minimizar os riscoscontínuos de contaminação a que estes es-tão expostos e evitar a disseminação demicroorganismos pelos diferentes modos detransmissão (1-4) . No atendimento ao paciente, muitas ve-zes é impossível identificar com segurança erapidez o seu estado de portador e as proba- bilidades de transmissão, fato que eviden-cia. que no momento da assistência, qual-quer pessoa deve ser vista como potencial-mente infectada, o que demanda adoção demedidas especiais para a proteção dos tra- balhadores da saúde. Assim, a adoção denormas de biossegurança no trabalho emsaúde é condição fundamental para a segu-rança dos trabalhadores, qualquer que sejaa área de atuação, pois o risco de contami-nação está sempre presente, ao redor de 0,3% para infecção pelo vírus da imunodeficiênciahumana (HIV), após exposição percutâneaao sangue contaminado, podendo chegar a1 ou 2% no caso dos cirurgiões e trabalha-dores de serviços de emergência (5) . A situa-ção é ainda mais alarmante no caso da hepa-tite B, pois o risco da aquisição do vírus éestimado em até 30%, quando nenhuma me-dida profilática é adotada (6) . Estudos têmdemonstrado que a contaminação de profis-sionais pelo HIV em acidentes pode ser evitada se forem adotadas medidas de biossegurança (7) . Nos Estados Unidos, a infecção pelo HIVficou caracterizada como ocupacionalmenteadquirida por 57 trabalhadores da Saúde (8) . OBrasil já tem confirmado o primeiro caso deaids conseqüente à exposição ocupacional (9) .Para a enfermagem, esse risco é muitomais preocupante, pois o contingente da for-ça de trabalho em saúde é bastante numero-so, prestando, na maioria da vezes, cuida-dos que envolvem o contato direto com odoente (10-12) .Ao longo do tempo, a adoção das medi-das de biossegurança nas atividades pro-fissionais tem sido um desafio para a enfer-magem. Todos aceitam teoricamente as nor-mas de biossegurança, no entanto, elas ain-da não permeiam a prática diária com a mes-ma intensidade. Valores diferenciados sãoatribuídos ao risco de infecção conforme acategoria profissional, a atividade executa-da e o tempo de experiência na assistência a pacientes considerados “de risco”, de modoque, mesmo havendo consenso quanto àexistência do risco, ele não se aplica ao “tipo”de risco (4) .Apesar da potencialização do risco de ex- posição dos trabalhadores de enfermagem,temos observado que a adesão às medidasde proteção recomendadas é, por vezes,descontínua e até contraditória.Sendo assim, realizamos este estudo como objetivo de identificar os condicionantesda adesão do trabalhador de enfermagem às precauções/isolamento na assistência. Éindiscutível a necessidade desta investiga-ção, considerando-se o risco a que o profis-sional de saúde se expõe em termos da con-taminação pelos vírus causadores das hepa-tites B, C e aids. METODOLOGIA Constituiu-se população alvo deste es-tudo enfermeiros, chefes de unidades oumembros da Comissão de Controle de Infec-ção Hospitalar (CCIH), representando um to-tal de 79 instituições hospitalares pertinen-tes ao município de São Paulo – Divisão Re-gional de Saúde I (DIR-I). A escolha das ins-tituições obedeceu aos seguintes critérios:o hospital deveria estar listado no Relatóriode Leitos Hospitalares da Secretaria de Es-tado da Saúde, do ano de 1999, pertencer aomunicípio de São Paulo (DIR-1), estar em ati-vidade e ser de médio (51 a 150 leitos) ougrande (151 a 500) porte. Quanto aos profis-sionais de saúde, estes deveriam participar efetivamente de uma reunião agendada paraa coleta de dados.  Rev Esc Enferm USP2004; 38(3):245-53 .Biossegurança emDST/AIDS:condicionantes daadesão do trabalhador de enfermagemàs precauções 247 Por meio de contato telefônico e solicita-ção por ofício, obtivemos a aquiescência ini-cial de 35 instituições, das quais dez se fize-ram representar, indicando enfermeiras como participantes da investigação.Para a coleta de dados realizamos umareunião com essas enfermeiras, utilizando atécnica do grupo focal e tendo como cerneda discussão os tipos de isolamento/precau-ções e os determinantes dessa prática. Em- pregamos essa técnica por ela possibilitar areflexão crítica do tema abordado e por mos-trar-se eficaz e pertinente, visto que propor-cionou o enriquecimento da discussão e aemergência de aspectos concretos sobre a problemática em questão. Gravamos as en-trevistas em fitas cassetes, mediante con-sentimento dos participantes, as quais fo-ram posteriormente transcritas pelo pesqui-sador, que também organizou os dados (13) .Após a leitura exaustiva das falas, extraí-mos os núcleos temáticos, definindo duascategorias de análise, denominadasde “condicionantes institucionais” e“condicionantes individuais”. RESULTADOS E DISCUSSÃO Através do grupo focal, a reflexão sobre a prática do isolamento/precauções possibili-tou não apenas elencar os dados quantitati-vos, mas também conferir-lhes qualidade, oque poderá ser evidenciado nas transcri-ções a seguir, representativas das falas dos participantes.Evidenciamos que a análise da prática doisolamento/precauções, nas instituições es-tudadas, permitiu identificar diferentes práti-cas, muitas vezes, distintas das recomenda-ções emitidas pelas instituições governamen-tais responsáveis pela normatização do con-trole da infecção hospitalar.Tal diversidade é, de certa maneira, espe-rada face à existência de poucos estudos so- bre a eficácia das recomendações oficiais, noque diz respeito à prevenção da dissemina-ção dos agentes etiológicos entre os pacien-tes, destes para os trabalhadores da área desaúde e vice-versa (14) .Um aspecto interessante foi a constataçãode que a prática do isolamento/precauçõesem instituições públicas é diferente da reali-zada em algumas instituições privadas. Amaior disponibilidade de recursos materiais ea possibilidade de punição do funcionário quenão cumprir as normas estabelecidas, na ins-tituição privada foram referidas como causasde tal diferença, conforme a fala de umaenfermeira: No hospital privado a quantidade de mate-riais existente é diferente e o funcionáriosegue as orientações do isolamento,senão a chefia o dispensa, não porqueestá visando o seu bem-estar, mas por-que não quer problemas com o paciente enem com o convênio de saúde... Além de ser diversa, essa prática caracte-riza-se como inadequada  face às mudançasdo cenário epidemiológico das doençastransmissíveis, pelo aparecimento de novasdoenças e o recrudescimento de outras, alémda evolução do conhecimento científico eda disponibilidade de novos recursostecnológicos capazes de conferir uma melhor  proteção ao trabalhador da área de saúde. Assim, a despeito da evolução das reco-mendações oficiais e apesar das práticas men-cionadas terem sido reformuladas pelos ór-gãos, algumas participantes do grupo focalmencionaram que as instituições a que estãovinculadas ainda adotam alguns procedimen-tos ultrapassados. Para ilustrar, citamos ocaso das  precauções universais , cuja reco-mendação foi revista, sendo o seu espectrode ação ampliado e a sua denominação modi-ficada para  precauções -padrão.  Pudemosconstatar a interpretação equivocada  do seuconceito, na seguinte fala: ... as precauções universais são: o usode luvas, o uso de materiais exclusivosna manipulação de dejetos e eventualmen-te de roupas de clientes HIV+. A proposta de formulação de uma políti-ca sobre as precauções/isolamento para asdoenças transmissíveis tem como um de seusobjetivos a elaboração de uma nova termino-logia a fim de evitar interpretações errôneas.Atualmente, utilizam-se expressões como  pre-cauções -    padrão,  que podem levar a equívo-cos de interpretação dada a recomendaçãodas precauções universais .  Na parte inicial da reunião, emergiram al-gumas características da prática de precau-ções/isolamento, que subsidiaram a compre-ensão dos condicionantes da adesão às pre-cauções. A análise posterior permitiu reco-nhecer condicionantes que foram agrupadosem duas categorias, reunindo uma delas os  Rev Esc Enferm USP2004; 38(3): 245-53 . 248 Elucir Gir Renata Ferreira Takahashi Maria Amélia C. de OliveiraLucia Iasuko Izumi NichiataSueli Itsuko Ciosak  elementos relacionados à instituição e a ou-tra, aqueles que mantinham uma aproximaçãomaior com o profissional.A categoria denominada condicionantesinstitucionais incluiu temáticas referentes àexistência de supervisão, a rotinas sobre ouso de precauções/isolamento, a programasde educação continuada, a condições e dis- ponibilidade de recursos materiais, além defatores estruturais. Dentre estes fatores des-tacam-se a fonte de informação, a dificuldadede acesso e a falta de revisão/desatualizaçãode normas/recomendações sobre a práticadas precauções.Em relação à fonte de informação que ori-enta a prática de isolamento/precauções emhospitais, o grupo considerou de competên-cia dos representantes do Ministério da Saú-de, e de fundamental importância, a elabora-ção e a divulgação de um manual quenormatize as ações dessa prática, destacan-do a necessidade de um rápido e efetivo aces-so ao mesmo. ...devem existir normas oficiais que esta-beleçam as medidas básicas para orien-tar a prática....é uma dificuldade grande para obter in-formação; ela só chega nos grandes cen-tros; há lugares que ninguém nem ouviufalar do CDC, a divulgação é falha. A dificuldade de acesso foi mencionadacomo entrave à prática diversificada, confor-me podemos constatar na fala a seguir: a periferia de São Paulo, o interior dosEstados, trabalham diferentemente dosgrandes centros; as instituições mais cen-trais, que estão próximas às Universida-des, têm acesso à informação atualizada. Em relação à normatização, os partici- pantes reconhecem que a orientação ofi-cial disponível sobre a prática em questãoestá desatualizada, como mostra estedepoimento: ... a última orientação sobre o isolamentoem doenças contagiosas é muito antiga,é de 1984, não se tem nada recente, estácompletamente desatualizada. A falta de atualização das normas regidas por portarias de órgãos governamentais com- petentes dificulta o acompanhamento doavanço científico e a atualização das práti-cas, contribuindo para a sua diversidade: ... tem que se embasar em alguma norma;só que hoje cada um faz ao seu modo,pois não há uma norma geral, é neces-sário uma referência. A diversidade de nomenclatura encontra-da pode também justificar o descompasso deconhecimento entre algumas participantes doestudo.A co-existência de categorias de isola-mento definidas em épocas diferentes, cujaaplicação destinava-se às mesmas doenças,resulta provavelmente da falta de clareza nadefinição e indicação dos tipos de isolamen-to, pois não se sabia corretamente quais flui-dos e substâncias corpóreas exigiam uma ououtra categoria. Exemplificando, em 1985foram introduzidas as “precauções univer-sais” e em 1987 o “isolamento por substânci-as corpóreas” (ISC) que excluía as categori-as anteriores; ambos faziam recomendaçõessemelhantes para prevenir a transmissão demicroorganismos através do sangue, mas di-feriam sobre a lavagem de mãos após a retira-da das luvas (14) .Foram referidas como integrantes da pro- blemática em foco, a inexistência de normase rotinas intra-institucionais, a inexistênciaou a má qualidade tanto da supervisão dostrabalhadores da área de enfermagem comode programas de educação continuada,dificultando ou inviabilizando uma práticaadequada.É fundamental desenvolver um sistemaorganizacional visando assegurar o ensinodas precauções aos profissionais, aos paci-entes e aos visitantes, assim como o compro-metimento da adesão às mesmas (14) . É igual-mente importante a avaliação constante daadesão, o seu aperfeiçoamento e adaptações para atender às necessidades circunstanci-ais. Assim, torna-se essencial a reformulaçãodas medidas expressas nas recomendações,em função das necessidades e das circuns-tâncias locais, considerando-se sobretudo asituação epidemiológica atual. No grupo, foiconsenso a necessidade de adaptar as reco-mendações dos CDCs, considerando-se asrealidades locais, pois nem todas as ações preconizadas são viáveis, dadas as diferen-tes características das instituições de saúde,especialmente em função da situaçãoepidemiológica vigente e dos recursostecnológicos disponíveis, tal como é indica-do neste discurso:  Rev Esc Enferm USP2004; 38(3):245-53 .Biossegurança emDST/AIDS:condicionantes daadesão do trabalhador de enfermagemàs precauções 249 o que o CDC recomenda não é o que ve-mos na prática, elas são adaptadas(...);por exemplo, no caso de uma tuberculo-se, o máximo que conseguimos foi a colo-cação de molas mecânicas nas portas,para mantê-las fechadas; fluxo laminar,nem pensar? Além disso, ocorrem adaptações tão am- plas que, embora sejam fundamentadas nosmesmos princípios, configuram-se como mo-dalidades distintas das recomendadas, comoé o caso de um hospital que criou quatro ti- pos de isolamento identificados por núme-ros. Cada número designava situações refe-rentes aos aspectos clínicos do agravo à saú-de e à paramentação necessária. Verificamos,em tais casos, que o uso de EPI é definido pela fase clínica da infecção e não somente pela forma de transmissão.As depoentes reconhecem, portanto, quea heterogeneidade das práticas pode ser minimizada se as diretrizes governamentaissobre as precauções/isolamento forem revi-sadas periodicamente e divulgadas para asinstituições de saúde. Reconhecem ainda, queessas diretrizes devem nortear a elaboraçãode rotinas sobre tais práticas, levando emconta as adaptações necessárias para a reali-dade local.Por outro lado, o relato de situações en-volvendo recursos materiais permitiu que iden-tificássemos que sua interferência na práticade precauções/isolamento não se restringe àinsuficiência de materiais, mas também à suaqualidade, localização e disponibilidade, o que pode ser constatado nas seguintes falas: Eles dizem, olha, já que ontem a gentepassou sem luva e sem máscara e tiveque tirar sangue, cuidar do doente, já tivecontato(...)então hoje que tem, eu não vouusar! (...)se eu não peguei nada antes,não vou pegar hoje também. Tem exce-ção, mas a maioria é assim! A qualidade do material também influencia(...)só depois de duas ou três tentativasque você consegue colocar as luvas, por-que elas rasgam, aí a pessoa perde oestímulo.... o pessoal recebe treinamento mas,quando chega na hora da prática, não hárecursos materiais suficientes e adequa-dos para aplicar o que aprendeu. A gentenão tem nem como “cobrar” do funcioná-rio, nem nós conseguimos aplicar o quefoi ensinado. As depoentes culpam, em parte, a insti-tuição pela prática inadequada das precau-ções/isolamento devido a falta de condiçõesmínimas para uma prática efetiva. A arquite-tura hospitalar também foi citada como umfator que dificulta essa prática.A categoria condicionantes individuaisenvolveu temáticas que dizem respeito ao re-conhecimento ou não da vulnerabilidade dainstituição à infecção, a formação do profis-sional e ao significado atribuído às precau-ções/isolamento.Os comentários das integrantes do gru- po confirmam a ausência da percepção devulnerabilidade à infecção entre os mem- bros da equipe de enfermagem, em especialentre aqueles com longa experiência profis-sional, nos quais a resistência a mudançasexpressa-se de maneira marcante, constitu-indo uma significativa barreira à adesão atais práticas. ... é complicado a adoção das precauçõespelos funcionários com mais de 20 anosde trabalho na instituição, querem continu-ar fazendo o mesmo de quando foram ad-mitidos, acham que não precisam mudar,eles não aceitam e dizem: eu faço assimhá 20 anos e vou continuar fazendo por-que para mim continua sendo bom! A fala de uma das enfermeiras explicitaque o trabalhador de enfermagem  subestima seu potencial de vulnerabilidade   à infec-ção , que está continuamente presente na prestação da assistência. O tempo de exercí-cio profissional, ou seja, a experiência pro-fissional parece ser um dos seus deter-minantes a indicar a credibilidade dos pro-fissionais quanto ao sentimento de imuni-dade ou vulnerabilidade, como demonstrouestudo (15) , onde os autores verificaram mai-or ocorrência de acidentes com materiais perfurocortantes nos profissionais que exer-cem suas funções há mais de dez anos. Na primeira etapa da análise desse estudo, osautores consideraram como um doscondicionantes da não-adesão às precau-ções/isolamento. Você pergunta ao funcionário: há quantotempo você trabalha aqui? Ele responde: Ah, estou aqui há uns dez anos! Vocêpergunta: e você não usa luvas? Ele res-ponde: não, nunca tem luvas e nem preci-sa, eu sempre fiz assim e nunca pegueinada. Agora é que a senhora está que-rendo que a gente use!
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