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Boletim Carências Nutricionais DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A DVA

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Boletim Carências Nutricionais Boletim Carências Nutricionais DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A DVA 2ª Edição 2009 APRESENTAÇÃO BOLETIM CARÊNCIAS NUTRICIONAIS - DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A - DVA A vitamina A é um
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Boletim Carências Nutricionais Boletim Carências Nutricionais DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A DVA 2ª Edição 2009 APRESENTAÇÃO BOLETIM CARÊNCIAS NUTRICIONAIS - DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A - DVA A vitamina A é um micronutriente essencial à manutenção de muitas funções fisiológicas do organismo. A deficiência dessa vitamina é considerada como uma das mais importantes deficiências nutricionais nos países em desenvolvimento. No Brasil, nas úl mas décadas, a deficiência de vitamina A (DVA) tem sido documentada na região Nordeste e em alguns locais da região Sudeste. Essas áreas possuem por caracterís ca a seca e o alto índice de pobreza da população. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006) traçou o perfil da população feminina em idade fér l e das crianças menores de cinco anos no Brasil. Nesta pesquisa foi observado que 17,4% das crianças e 12,3% das mulheres apresentavam níveis inadequados de vitamina A. Em crianças, as maiores prevalências foram encontradas no Nordeste (19,0%) e Sudeste (21,6%) do país. A maior idade materna ( 35 anos) também foi associada à maior ocorrência de crianças com níveis deficientes de vitamina A. De acordo com estudo isolados, a prevalência de DVA em crianças menores de 5 anos na região Nordeste, varia de 16% a 32,1%; na região Norte a prevalência varia de 15,5% a 32,4%, em pré-escolares (3 a 7 anos); e na região Sudeste varia de 14,6% a 26,5% em recém-nascido. Estratégias para prevenir a DVA incluem o es mulo ao plan o e consumo de alimentos fonte e a suplementação com vitamina A. O Brasil, desde 1983, efetua a distribuição de cápsulas com megadoses de vitamina A com vistas à suplementação de crianças de 6 a 59 meses. Contudo, foi a par r 1994, com a ins tuição do Programa Nacional de Controle das Deficiências de Vitamina A, que a distribuição desse micronutriente foi intensificada. Somente em 2001, passou-se a distribuir cápsulas de vitamina A para as mulheres no pós-parto imediato (puérperas). O programa foi atualizado em 2005 e passou a se chamar Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, ins tuído pela Portaria nº 729, de 13 de maio de 2005. 2 Palavra de Especialista Cláudia Saunders A fome oculta, na qual se inclui a deficiência subclínica de vitamina A e as deficiências de ferro e iodo, a nge cerca de dois bilhões de pessoas no mundo, segundo es ma va mundial do grupo canadense The Micronutrient Inicia ve (Mason et al., 2001). Avaliando as es ma vas mundiais Nutricionista. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição e Dietética do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da UFRJ e Supervisora de Estagiários na Maternidade Escola da FRJ. Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil do Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes do INJC/UFRJ. da deficiência de vitamina A (DVA) em crianças, verifica-se ao longo dos anos, progresso dos programas de intervenção no combate à carência. Contudo, na inves gação do problema entre gestantes e nutrizes, nota-se que o problema merece atenção e requer o enfretamento imediato, tendo em vista a estreita correlação entre o estado nutricional de vitamina A materno e do concepto. A Organização Mundial da Saúde reconhece que a inadequação do estado nutricional de vitamina A é um dos fatores agravantes da mortalidade materna e a intervenção nutricional deve ser considerada como um dos pilares das estratégias de intervenção para a redução da mortalidade não somente materna, mas também infan l. O retrato da DVA mundial evidencia que as mais altas prevalências de DVA entre crianças e gestantes são registradas no Sul e Sudeste da Ásia e na África. Contudo, na região das Américas, temos 8,2 milhões de crianças carentes, merecendo destaque o Brasil, onde es ma cerca de 30% dos casos de xero almia desta região. Maiores prevalências de xero almia são descritas na região Nordeste do Brasil, contudo, estudos pontuais realizados em outras regiões do país, tais como região Sudeste e Norte, apontam que o problema também é preocupante nas áreas estudadas (Ramalho et al, 2002). A DVA é considerada um problema de saúde pública acometendo principalmente, crianças em idade préescolar, recém-nascidos, mulheres grávidas e nutrizes, considerados como o grupo clássico de risco. Contudo, estudos apontam outros possíveis grupos de risco para a carência, dentre esses, os escolares e adolescentes. Além de ser a causa mais importante de cegueira entre as crianças, também contribui significa vamente para o aumento das taxas de morbi-mortalidade associadas aos processos infecciosos comuns na infância e na gestação, ainda que como carência subclínica ou marginal (sem sinais clínicos da carência xero lamia). A deficiência de vitamina A (DVA), também denominada de hipovitaminose A ou carência de vitamina A, xero almia e desordens ou transtornos da deficiência de vitamina A (DVA), é caracterizada pela inadequação do estado nutricional desse micronutriente, quando as reservas hepá cas se encontram abaixo de 20g/g (0,07μmol/g). Níveis séricos de re nol 0,35μmol/l caracterizam a carência grave, fortemente associada a sinais de xero almia. Re nol sérico 0,70μmol/l caracteriza a DVA subclínica (McLaren & Frigg, 1999). Nível de re nol sérico 1,05μmol/l, também chamado de baixo a deficiente, é sugerido atualmente como o mais adequado para a iden ficação da DVA subclínica em pré-escolares, gestantes e puérperas (Biswas et al., 2000; Sommer & Davidson, 2002; West, 2002; Wondmikun, 2002). No entanto, segundo a OMS 1996, o nível de Re nol sérico 0,70μmol/l e 1,05μmol/l iden fica a possibilidade de risco de inadequação do status de vitamina A sérico. O termo xero almia é empregado para designar o espectro de sintomas e sinais oculares atribuídos à DVA, cujas manifestações são evolu vas e podem resultar em cegueira nutricional, muitas vezes irreversível. As alterações funcionais e clínicas incluem: SIGLA ALTERAÇÃO SIGLA ALTERAÇÃO XN cegueira noturna X3A e X3B Queratomalácia X1A xerose da conjun va XS cicatriz corneal X1B mancha de bitot XF fundus xero almicus X2 xerose corneal Fonte: (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; Sommer & Davidson, 2002) 3 E ologia O principal fator e ológico da DVA é a ingestão inadequada de fontes alimentares de vitamina A, para sa sfazer as necessidades fisiológicas do indivíduo (West, 2002, WHO, 1995). As crianças têm seu risco potencial aumentado para o desenvolvimento da DVA quando a tríade está presente: DVA materna resultando em baixas concentrações de vitamina A no leite materno; ingestão inadequada de vitamina A durante e após o desmame e a presença simultânea de doenças prevalentes na infância, principalmente as infecciosas, como a diarréia que é muito prevalente nas crianças de países em desenvolvimento (Ahmed et al., 2000; Benguigui, 2001; Miller et al, 2002; WHO, 1995). Entre os fatores contribuintes para o desenvolvimento da DVA, temos a baixa ingestão de proteínas, lipídeos e zinco na dieta, que podem interferir na absorção dos micronutrientes (Chris an et al., 2001; McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; WHO, 1995). Fatores socioeconômicos como a pobreza dos indivíduos, o saneamento ambiental inadequado, o abastecimento de água deficitário, tabus e maus hábitos alimentares, além da falta de informação sobre alimentação saudável e conhecimentos sobre nutrição, também podem agravar a DVA (Ramalho & Saunders, 2000; West, 2002). Diagnós co Para o diagnós co da DVA, os indicadores classicamente empregados para expressar a carência são os indicadores biológicos - funcional, bioquímico, histológico, clínico - e ecológicos (Mclaren & Frigg, 1999; WHO, 1996). Na avaliação funcional, inves ga-se a presença de XN, ou dificuldade de adaptação de visão no escuro, que é a primeira manifestação ocular de DVA (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; WHO, 1996). Para o diagnós co da XN, podem-se aplicar os métodos visão escotópica ou eletrorre nografia que requerem conhecimento o almológico e equipamentos caros, dificultando a aplicação em estudos epidemiológicos. Outra técnica é a entrevista padronizada que além de ser facilmente aplicada, não requerendo conhecimento o almológico especializado, permite a detecção do problema entre gestantes, nutrizes e pré-escolares (McLaren & Frigg, 1999; Saunders et al., 2005; Sommer, 1995; WHO, 1996; Chris an et al, 2008; Chris an, 2003; Radhika et al., 2002). Os indicadores bioquímicos são de grande importância e amplamente empregados em estudos epidemiológicos. O indicador re nol hepá co é considerado o mais preciso e precoce para a DVA, pois no gado é encontrada uma percentagem constante (aproximadamente 90%) da reserva corporal de vitamina A. A dosagem de re nol sérico é a mais empregada para avaliar o estado nutricional de vitamina A e iden ficar populações em risco de DVA (Mclaren & Frigg, 1999; Sommer & Davidson, 2002; West, 2002; WHO, 1995a). Outras medidas e métodos empregados para avaliação bioquímica são: a concentração de proteína ligadora de re nol - RBP no sangue (Pee & Dary, 2002; Underwood, 1990); a resposta rela va à dose RDR (rela ve dose response) que é aceita como padrão ouro para avaliar a reserva hepá ca de vitamina A (Flores et al., 1984; Loerch et al., 1979; Underwood, 1990); a RDR modificada MRDR (Underwood, 1990; Tanumihardjo et al., 1990); a resposta sérica de trinta dias a uma dose de vitamina A (Flores et al., 1984); a avaliação das reservas corporais por meio da diluição isotópica (Adams & Green, 1994; Furr et al., 1989) e; o indicador teor de vitamina A no leite humano, que é o único indicador capaz de avaliar o estado nutricional de vitamina A do binômio mãefilho, simultaneamente (Stoltzfus & Underwood, 1995). O indicador histológico é construído a par r da avaliação da ação da vitamina A na manutenção da integridade epitelial da conjun va ocular, por meio das técnicas Citologia de Impressão da Conjun va - CIC e Impressão Citológica com Transferência - ICT (Amedee-Manesme et al., 1987; Natadisastra et al., 1987). O indicador clínico da DVA, expresso em estágios da xero almia, detecta a deficiência na fase mais avançada, na qual estão presentes as alterações funcionais e morfológicas (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995). O indicador ecológico é adequado para indicar o risco de DVA e deve ser associado aos indicadores biológicos citados anteriormente. São exemplos de indicadores ecológicos: indicadores populacionais do estado 4 nutricional e dieté co ( po de aleitamento materno, estado nutricional de menores de cinco anos, baixo peso ao nascer, disponibilidade de alimentos, hábitos alimentares de grupos vulneráveis, freqüência de consumo de alimentos semi-quan ta va e qualita va); indicadores relacionados com enfermidades em pré-escolares (taxa de prevalência de enfermidades, taxa de cobertura de imunização, taxa de casos fatais de sarampo); indicadores socioeconômicos, como grau de escolaridade materna, renda, abastecimento de água, saneamento da moradia, entre outros (McLaren & Frigg, 1999; WHO, 1996). Os indicadores funcional, bioquímico e histológico podem ser considerados como precoces, pois permitem o diagnós co da deficiência subclínica. Enquanto o indicador clínico, apesar de apresentar maior fidedignidade no diagnós co da DVA, é considerado tardio, pois detecta as manifestações mais avançadas do estado carencial, associadas às alterações morfológicas e consequentemente, associado ao maior risco de mortalidade (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; WHO, 1996). Cada indicador apresenta vantagens e desvantagens inerentes a cada metodologia empregada. Contudo, na tenta va de minimizar as limitações de cada um, recomenda-se a aplicação combinada das provas diagnós cas, bem como a intervalidação entre essas. Estratégias de intervenção O Interna onal Vitamin A Consulta ve Group (IVACG) em 2002 (Sommer & Davidson, 2002) reafirmou a importância dos programas de intervenção pautados na suplementação com vitamina A, for ficação de alimentos, e diversificação alimentar para o combate à DVA. A suplementação periódica com vitamina A é a estratégia mais adotada na prevenção e controle da DVA nos países em desenvolvimento e atualmente recomendada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPS, 2001). Em decorrência da suplementação periódica de altas doses da vitamina A, tem sido observada a repercussão múl pla na saúde infan l, bem como: redução de 23% do risco de mortalidade infan l por todas as causas; de 50% do risco de morte por sarampo; e de 33% do risco de morte por enfermidades diarréicas. Com isso, em 1998, o Programa de Alimentação e Nutrição, juntamente com a Divisão de Vacinas e Imunização da OPS e o Programa Ampliado de Imunização, criaram um projeto conjunto que prevê a suplementação com vitamina A para lactentes, pré-escolares (seis meses a cinco anos) e mulheres até seis semanas pós-parto, para a região das Américas. Essa proposta de associação dos programas tem como obje vo o aumento da cobertura da suplementação (OPS, 2001). Na região das Américas, além do Brasil, os países que também par cipam do programa são: Bolívia, Equador, Nicarágua, Peru, e República Dominicana (OPS, 2001). No Brasil, a população alvo é cons tuída por crianças com idade entre seis e 59 meses, residentes na região Nordeste e no Vale do Jequi nhonha (Norte do estado de Minas Gerais). Para as mulheres, é prevista a suplementação com uma dose da vitamina A,no pós parto imediato ainda na maternidade ou clínica. A for ficação de alimentos consumidos, ro neiramente, pela população é uma estratégia eficaz e de baixo custo a médio e longo prazo. Contudo, é necessária uma polí ca regulatória própria para a sua implementação (Dary & Mora, 2002; Sommer & Davidson, 2002). No Brasil, o Ministério de Saúde (MS, 2000) endossa as estratégias de intervenção, suplementação e educação nutricional, para o combate à DVA nas áreas reconhecidas como de risco. É previsto o enriquecimento de alguns alimentos com ferro, ácido fólico e outros nutrientes. Além disso, recomenda a reavaliação das tabelas de composição química dos alimentos disponíveis no país, com inclusão dos alimentos habitualmente consumidos e a atualização das informações sobre biodisponibilidade das diferentes formas de vitamina A presentes nos alimentos. Reconhecendo que a maior vulnerabilidade para a DVA é observada em indivíduos de países em desenvolvimento (West, 2002), cujas condições socioeconômicas desfavoráveis maximizam o desenvolvimento da DVA e prolongam seu efeito, é recomendada a combinação das medidas intervencionais citadas com outras intersetoriais. Entre elas, polí cas econômicas e sociais, visando à melhoria das condições socioeconômicas dos indivíduos e comunidades, polí cas de saúde para a melhoria e garan a do acesso aos serviços de saúde de qualidade e maior cobertura da atenção básica, além da capacitação dos profissionais de saúde para a inves gação da DVA. 5 Face ao exposto, na prá ca clínica os profissionais de saúde devem reconhecer que a DVA deve ser inves gada. Na assistência às gestantes, por exemplo, os profissionais devem organizar suas ro nas, visando ao diagnós co e a prevenção precoce da DVA. Na avaliação nutricional pré-natal, a avaliação funcional pode ser incorporada, adotando-se a entrevista para detecção da XN gestacional, que quando associada com a avaliação dieté ca, pode-se detectar os casos de risco de DVA. Atenção também deve ser dada na avaliação obstétrica e da assistência pré-natal, pois, há evidências de maior risco de XN gestacional dentre as mulheres com história de aborto e menor número de consultas do pré-natal. Com isso, sugere-se a importância do acompanhamento nutricional de todas as gestantes pelo nutricionista ao longo da gestação, visando minimizar o risco de DVA e consequentemente, melhorando o resultado obstétrico. As medidas preven vas e intervencionistas para a DVA devem ser pautadas na promoção da alimentação saudável, com o incen vo para o consumo de alimentos ricos em vitamina A, para o atendimento das recomendações específicas para cada faixa etária, além do es mulo ao consumo de alimentos for ficados e o uso de suplemento com vitamina A de mulheres no pós-parto imediato e lactentes e pré-escolares de 6 a 59 meses de idade. É recomendada também para a prevenção da DVA infan l, a promoção do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês e complementar até 2 anos de idade, pelo menos. PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A A Polí ca Nacional de Alimentação e Nutrição - PNAN, que afirma o compromisso do Ministério da Saúde com a prevenção e combate aos males relacionados à escassez alimentar e à pobreza, sobretudo da desnutrição infan l e materna, cons tui-se de sete diretrizes programá cas que tem um fio condutor o Direito Humano à Alimentação e a Segurança Alimentar e Nutricional. Em especial a quinta diretriz, trata de Prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição. O Ministério da Saúde tem desenvolvido ações centradas na educação nutricional e na suplementação com megadoses de vitamina A. O trabalho de educação nutricional necessita de dedicação e sensibilização do gestor e dos profissionais de saúde, pois a população ainda sustenta mitos, tabus e supers ções relacionados à alimentação. Essa ação traz resultados a longo prazo. A suplementação com vitamina A, atualmente aplica-se somente em áreas consideradas endêmicas de DVA subclínica, que são consideradas de risco para a deficiência da vitamina na população, e trata-se de uma intervenção com resultados a curto prazo. A suplementação com megadoses de vitamina A é realizada há 25 anos no Brasil. Atualmente, abrange crianças de 6 a 59 meses de idade e puérperas no pós-parto imediato (antes da alta hospitalar) residentes na região Nordeste, o Estado de Minas Gerais (região norte, Vale do Jequi nhonha e Vale do Mucuri), Vale do Ribeira em São Paulo (apenas município de Nova Odessa) e aldeias indígenas da Região Nordeste e estados do Tocan ns, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Nas aldeias indígenas a distribuição de megadoses é realizada somente para as crianças de 6 a 59 meses. O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A consiste na administração de megadoses na concentração de UI (Unidades Internacionais) para crianças de 6 a 11 meses de idade e com megadoses na concentração de UI para crianças de 12 a 59 meses de idade e puérperas no pós-parto imediato. A distribuição das megadoses é realizada conforme descrição do quadro abaixo: Período Dose Freqüência Crianças: 6-11 meses UI Uma dose Crianças: meses UI Uma dose a cada 6 meses Puérperas (somente no pós - parto imediato antes da alta hospitalar) UI Uma dose Fonte: Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, disponível no site: 6 As cápsulas são gela nosas e apresentam cores diferentes para facilitar a dis nção da concentração. Segue uma demonstração do frasco que as cápsulas são envasadas e a coloração de cada concentração: Frasco de Vitamina A em cápsulas 50 unidades Cápsulas de Vitamina A com UI Cápsulas de Vitamina A com UI Fonte: site Ao verificar a cobertura do Programa nos úl mos três anos, verifica-se um aumento de cobertura de crianças de 6 a 11 meses, mas ainda sem a ngir a meta pactuada de 100%. Entretanto, as coberturas de crianças de 12 a 59 meses e de puérperas estão abaixo das metas acordadas de 100% das crianças de 12 a 59 meses na 1ª dose, 60% na 2ª dose e 75% das puérperas. A figura 1 representa os dados coletados no sistema de gerenciamento dos anos 2005, 2006, 2007 e Figura 1 Evolução da cobertura de suplementação dos anos 2005, 2006, 2007 e Fonte: site Diante desses resultados, a Coordenação Geral da Polí ca de Alimentação e Nutrição - CGPAN, com o obje vo de fomentar as ações de combate a DVA, tem buscado revisar toda a lógica operacional existente do Programa e propor alterações no sen do de sensibilizar os profissionais de saúde, diminuir perdas de vitamina A e melhorar a cobertura. As ações realizadas para intensificação são: - Apoio nas capa
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