Documents

bolile venelor

Description
Curs UMFT - SCJUT
Categories
Published
of 12
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Related Documents
Share
Transcript
  Boala tromboembolic !  Tromboza venoas !  profund !  (TVP), embolia pulmonar  !  (EP) i sindromul  posttrombotic influen # eaz !  valorile morbidit !# ii i nu în ultimul rând mortalitatea intraspitaliceasc !  în special în rândul pacien # ilor chirurgicali. Cunoa terea epidemiologiei, fiziopatologiei i a elementelor clinice sunt esen # iale pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului i m ! surilor de  profilaxie. Semnele cardinale ale bolii au fost descrise de Virchow i sunt i ast ! zi valabile. Progresele care s-au înregistrat se datoreaz !  mai bunei în # elegeri a coagul ! rii, fibrinolizei, a rolului endoteliului i a hemostazei. Aceste  progrese au f  ! cut posibil !  identificarea condi # iilor pretrombotice ceea ce face posibil !  aplicarea m ! surilor de preven # ie. La ace ti factori gnosologici se adaug !  progresele în ceea ce prive te metodele de diagnostic. Epidemiologie O evaluare corect !  a inciden # ei TVP este foarte greu de realizat. Exist !  îns !  autori care pe studii necroptice au raportat o inciden #!  a bolii de 35-52%. Studii bazate pe evaluarea pacien # ilor arat !  o inciden #!  de 1,6 cazuri la 1000  pacien # i. Ea cre te la 10,7% la cei cu vârst !  de peste 80 ani. Etiologie Cei 3 factori etiopatogenici descri i de Virchow ( triada Virchow )   sunt 1.   Leziunea i reac # ia parietal !   2.   Staza venoas !   3.   Modific ! rile de compozi # ie a sângelui. Etiologia TVP este multi factorial ! , cele 3 elemente men # ionate având importan #!  variabil ! . În momentul de fa #!  se pare c !  perturb ! rile de curgere a sângelui în ven !  asociate cu tulbur  ! rile de coagulare i fibrinoliz !  determin !  un traumatism biologic asupra peretelui, traumatism mai important decât cel endotelial propriu-zis. Leziunea mecanic !  are un rol etiologic clar în situa # ia TVP (de exemplu traumatismul venos direct, cateterizarea unei vene central). Rolul leziunii biochimice a fost în # eles mai târziu. Normal endoteliul este antitrombotic el producând prostaglandine (PGI2), glicozaminoglicani, trombomodulin !   i activator al plasminogenului (t-PA). În momentul în care devine procoagulant endoteliul va produce factor tisular, factor von Willebrand i fibronectin ! . Postoperator au fost descrise modific ! ri microscopice endoteliale asociate cu cre terea permeabilit !# ii endoteliale i aderarea leucocitelor. În general la aceste leziuni se asociaz !  un r  ! spuns inflamator care prin intermediul  citokinelor i a factorului de necroz !  tisular  !  induce depunerea de fibrin !   i scade fibrinoliza. Toate aceste modific ! ri apar în special în segmentele venoase în care debitul este sc ! zut (vene gambiere si por  # iunile venoase perivalvulare). Un factor major de risc este staza venoas !  care apare cu prec ! dere în cazul pacien # ilor imobiliza # i. În afar  !  de staza venoas !  un rol primordial îl are declan area coagul ! rii care  poate fi decelat !  prin dozarea de markeri specifici activ ! rii trombinice (fibrinopeptida A, fragment de protrombin ! ). Ace ti marker pot fi doza # i la  pacien # ii chirurgicali, la neoplazici i la paciente care fac tratamente cu anticoncep # ionale. Toate studiile recente au demonstrat c !  toate aceste 3 elemente etiologice men # ionate ac # ioneaz !  în grup, tromboza fiind rezultatul unei ac # iuni  plurifactoriale. Inciden # a TVP produs !  de ace ti factori în condi # iile în care ac # ioneaz !  singuri este foarte mic ! . Anatomie patologic !   Sunt descrise 3 tipuri de trombi i anume alb, ro u i mixt. Procesul trombotic începe cu formare trombului alb care apare prin aglutinarea trombocitelor peste care se depune fibrin ! , leucocite i rare hematii. Ini # ial trombul este fixat de perete la nivelul capului în timp ce corpul i coada floteaz !  în torentul sanguin. Un alt element foarte important care va influen # a întreaga evolu # ie a bolii este afinitatea extraordinar  !  de localizare a trombilor la nivelul valvelor. În timp el cre te în dimensiune i va duce la obstruc # ia întregului lumen cu fixarea circumferen # ial !  de endoteliu, obstruc # ie care genereaz !  staz !  cu coagulare masiv !  deasupra i dedesubtul obstruc # iei. Trombul ro u este format dintr-o re # ea de fibrin în ochiurile c ! reia se gasesc leucocite i hematii. Trombul mixt reprezint !  o alternan #!  de trombi albi i ro ii. Evolu # ia trombilor este diferit ! . El poate s !  se extind !  în ambele sensuri ducând la tromboze extensive, se poate rupe moment în care un fragment de tromb intra în torentul circulator ascendant. El se va fixa în locul în care diametrul vasului este mai mic decât diametrul fragmentului. Fragmentarea apare în faza de flebotromboz ! , faza ini # ial !  în care trombul este fixat la endoteliu doar la nivelul capului. Aceasta este faza cea mai periculoas !  deoarece ea este paucisimptomatic !  ne fiind înso # it !  de fenomenele inflamatorii. În acest moment evolutiv apar cel mai frecvent emoliile  pulmonare. Urm ! toarea etap !  evolutiv !  este cea în care trombul este fixat în întregime de endoteliu faza de tromboflebit !  propriu-zis ! .  În timp îndelungat trombul sufer  !  un proces de recanalizare  uni, bi,  pluricanalar  !  proces care este rezultatul unei fibrinolize par  # iale. În jurul trombului apar canale venoase de neoforma # ie. Rezultatul acestor 2 situa # ii este de fapt repemeabilizarea venei, care îns !  este avalvular  ! , în condi # iile în care trombul este localizat la nivel valvular. În acest fel zona respectiv !  va fi una avalvular  !  rezultatul fiind refluxul retrograd al sângelui ceea ce determin !  apari # ia stazei în vena profund ! , urmat !  de cre terea presiunii din sistemul profund. Rezultatul cre terii presionale în timp va fi apari # ia varicelor secundare  din cadrul sindromului posttrombotic . Varicele secundare evolueaz !  similar cu cele primare spre faza final !  a bolii i anume ulcerul de gamb ! , dar în timp scurt. Cheia în # elegerii acestui process este presiunea crescut !  în condi # iile insuficien # ei valvulare. Aceast !  insuficien #!  face ca presiunea s !  r  ! mân !  crescut !  chiar i în condi # ii de efort. În plus condi # iile locale favorizeaz !  apari # ia leziunilor tegumentare (hiperpigmentarea, dermatita de staz ! ) i ulcera # ia. Prima este incompeten # a valvular  !  a comunicantelor care men # ine hiperpresiunea venoas !   i a doua cantitatea redus !  de # esut celular subcutanat. Presiunea crescut !  determin !  apari # ia unui edem dur datorat  proteinelor plasmatice i hematiilor. Consecutive edemului apare un # esut inflamator în care hematiile se distrug i se depune hemosiderina. În evolu # ie la acest nivel apaere un # esut fibros, perfuzia tegumentului scade ceea ce va duce la apari # ia unei zone ischemice care favorizeaz !  apari # ia ulcerului. La fenomenul ischemic particip !   i leucocitele care blocheaz !  teritoriul capilar. Leucocitele elibereaz !  radicali liberi i enzime proteolitice. Cele mai implicate enzime sunt macrofagele i limfocitele T. Ceea ce este îns !  foarte important de re # inut este c !  dilata # iile varicoase sunt de fapt încercarea organismului de a ocolii zona obstruat ! , zon !  cu circula # ie aberant ! . Semne clinice În evolu # ia semnelor clinice deosebim 2 perioade: -   Perioada de debut -   Perioada de stare Perioada de debut În aceast !  perioad !  semnele clinice sunt discrete i  pasagere ele sunt împ ! r  # ite în 4 categorii Semne generale  u oar  !  ascensionare a temperaturii (semnul lui Mikaelis), asociat cu o accelerare continu !  a pulsului (puls c !#! r  ! tor al lui Mahler). Semne func # ionale  durere spontan !  în molet uneori se poate manifesta ca o cramp ! . În situa # ia evolu # iilor silen # ioase prima localizare a durerii poate fi toracic !  înso # it !  de dispnee. Semne de laborator  fibrinogen marcat cu iod radioactiv  Semne locale La inspec # ia gambei se deceleaz !  tegumente lucitoare, hipercrome i diferen # a de diametru dintre cele 2 gambe. Evaluarea atent !  eviden # iaz !  vena pretibial !  dilatat !  ( semnul Pratt ). La palpare se eviden # iaz !  edemul gambei. Cu aceast !  ocazie se vor efectua 2 manevre i anume: Compresia gambei ( semnul Tschmarke ) este înso # it !  de durere. Dorsoflexia pasiv !  a piciorului ( semnul Homans ) eviden # iaz !  apari # ia durerii în molet. De asemnea se va constata o cre tere a temperaturii cutanate. Forme clinice. Dup !  localizare:   Gambier !  (manifestarea clasic ! ) Popliteo-femural !  mai este numit !   phlegmasia alba dolens   Ilio-femural !  reprezint !  o form !  foarte grav !  care se asociaz !  cu ischemie acut !  arterial prin blocarea întoarcerii venoase – phlegmasia coreulea dolens. Foarte rar tromboza se poate extinde pân !  la nivelul venelor hipogastrice sau vena cav ! . Dup !  topografie: De membru inferior De membru superior Migratorie Viscerale (portale, splenice,pelvine). Dup !  sistemul afectat: Superficial Profunde Dup !  existen # a sau absen # a factorilor de risc: Secundare în prezen # a factorilor de risc Primare (idiopatice) în absen # a factorilor de risc. Dup !  evolu # ie: Supraacute, acute, subacute, latente, recidivate. Factorii de risc  au fost lua # i în discu # ie datorit !  complica # iilor care sunt redutabile i sunt asociate cu mortalitate mare datorit !  emboliei  pulmonare. Sunt citate vârsta  existând o cre tere de 30 de ori a inciden # ei TVP între 30 i 80 de ani,vârst !  la care inciden # a poate ajunge la 3,8%. Imobilizarea prelungit !   cre te riscul de TVP. Acest risc cre te exponen # ial în condi # iile în care imobilizarea se prelunge te peste 2 s !  pt ! mâni. Studii necroptice au decelat o inciden #!  a TVP de 15% la cei imobiliza # i 7 zile,
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x