Documents

Cancerul de Sann

Description
cancer de sann
Categories
Published
of 9
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Related Documents
Share
Transcript
  CANCERUL DE SAN I) Epidemiologie - incidenta si mortalitate in crestere (mai ales in Bucuresti): 43,3 0000⁄   (2/3 din pac se prez in stad tardive III, IV) II) Etiologie 1) Fact de mediu: iradiere reg toracica (<30 ani); dieta (protein, grasimi, dulciuri fine); expunere sani la UV; traumatisme mamare (mici si repetate); alcool, stres; fact virali (ARN tip B si C); comportament familial; unde electromagnetice; contraceptive orale (adm inainte de prima sarcina dusa la termen sau pt >10 ani) 2) Fact endogeni: varsta (45-49 / 60-65); menarha precoce (<12 ani); menopauza tardiva (>55 ani); lipsa alaptarii nuliparitate/ prima sarcina la > 30 ani; obezitate (postmenopauza); stari precanceroase; t. benigne gl mamara; cicatrice radiala; deficite immune; tulb endocrine (hipo/hiper  –   tiroidie; exces estrogenic)  N.B.: factor protector: alaptat la san; NM23; RB; p53 3) Fact genetici: fact mamar de crestere derivat (MDGF 1 ); protooncogene (c- sys / her / myc) ereditar BRA1  –   mostenire directa(rar); BRCA2  –   cancer mamar si ovarian; sdr agregare familial: Li-Fraumeni; Lynch(c. colonic + gastric + mamar) antecendente fam. (mama  –   risc * 2): sdr Li-Fraumeni, Cowden, Muir; ataxie-teleangiectazie; cancer ovarian III) Istoria naturala a cancerului - dependente de fact hormonali  ESTROGENI ( ovar, suprarenala, tes adipos) - evo lenta: pot trece multi ani pana la descoperirea clinica(1-2cm) sau imagistica (cativa mm) este considerat curabil cand dg este pus in fazele preclinice 1) Evo locala prin - extensie directa (din aproape in aproape de-a lungul traveelor conjunctive si a canalelor galactofore - permeatia si invazia limfaticelor si capilarelor sanguine catre - fascia mm pectoral si perete toracic   la care se poate fixa - tegument ( “coaja de portocala”, edem, ulceratie, infectie, hemoragie)    N.B.: “noduli de permeatie” –   patrunderea cel. sub forma de coloana in vasele limfatice dermice ( in reg mamara  –   categoria T; la distanta  –   M1, SKY) diseminarea se poate produce discontinuu in memelon (treb. analizat histologic separate) 2) Evo regionala  –   adenopatie axilara (cand ajunge la ggl subclaviculari   blocaj limfatic   edem san, brat gros de parte bolnava) 3) Evo la distanta  –    pulmon ( );   os, ficat, suprarenale, ovare, tegumente, SNC (forma particulara grava: pleurezie + ascita + limfangioza pulmonara) IV) Biologia cancerului mamar 1) genetic: PKC (protein-kinaza-C); PTP (protein-tyrozin-fosfataza); alterarea matricei nucleare; cicline 2) hormonodependente  –   dezv lor necesita prez estrogeni/progesteron + receptori pt estrogeni/progesteron - mec: interrelatie hormoni- fact crestere (epidermal transformat; fibroblastic; angiogenici, insulin-like) - rec pot fi determinati cantitativ (cu exceptia femeilor tinere la care sunt blocati de h. naturali)  –   incidenta: 66%  N.B.: exista posibilitatea ca in tumora sa existe si cel. nehormonodependente   esecul terapiei hormonale V) Anatomie oncologica si cai de diseminare gl mamara (srcine ectodermica) - continuta de o capsula fibroasa(din sist clavi-coraco-pectoroaxilar) - inconjurata de un tes. celulo-adipos - acoperita la ext de tegument - 4 prelungiri: axilara (constanta si bine dezv) +/- subclaviculara, submamara, parasternala - 5 cadrane: sup (int/ext); inf (int/ext); central (la 1 cm in jurul areolei) - leg: in sant submamar teg este partial aderent la fascia mm pectoral prin fibre conjunctiv laxe in port. central gl. are leg mai stranse cu areola si mamelonul in mamelon se concentreaza 15-20 de canale galactofore ce se deschid spre extrem libera 1) Tes celulo  –   adipos (inconjura gl mamara in totalitate cu exceptia zonei areolo-mamelonare) a) strat premamar: lobuli adiposi sit. in mici fosete delim de lig Cooper (pleaca de pe crestele Duret - ajung pe fata profunda derm) (lig Cooper  –   det retractia pielii cand t. a deposit fascia perimamara  –   urmarirea lor permite o excizie corecta a tes mamar)  b) strat celulo-grasos retromamar: slab dezv, nedivizat in lobuli, solidarizat de fascia mamara prin trame fibroase   2) Sistem fascial  –   asig struct. de invelis; creeaza lig sustinatoare (suspensor al mamelei / axilei); numeroase vase limfatice  –   cale importanta de diseminare (trebuie indepartat chirurgical cu grija) 3) Struct gl mamara - tes glandular: LOB ( 15-25; unitate morfologica si fct)   LOBULI   ACINI fiecare lob are un canal galactofor ce prez la baza mamelonului o dil. fusiforma (sinus galactofor) - stroma: tes conjunctiv avascular care compartimenteaza parenchimul epitelial al gl. in acini, lobuli si lobi alc: intralobular  –   bogat in vase si elem. celulare   rol important in modif det. de tumora  perilobular  –   tes conj dens, bogat in fibre colagene si elastice 4) Vascularizatia arteriala: mamara int (toracica int  –   ram de subclaviculara) mamara ext (toracica lat  –   ram din aa axilara) ram intercostale aortice (pt fata profunda a org) ram cutanate (din aa axilara  –   pt teg. mamar in afara de areola) venoasa: CALEA PRINCIPALA DE DISEMINARE la distant - retea s uperficiala: sit. subcutanat; form in jurul areolei “cerc   anastomotic Haller” ; se varsa in vv jugulare - retea profunda: colecteaza sg din glanda si perete toracic; se varsa medial in vv mamara int  N.B.: elem neoplazice ajung in vv cava sup prin: - vv. perforate; vv. axilare; vv intercostale filtrul pulmonar (primul filtru) poate fi scurtcircuitat pe calea vv vertebrale si a plexului venos Bastos 5) Sist limfatic (cale importanta de diseminare) a) Vase limfatice (au numeroase anastomoze cu limfaticele dermului si chiar a abd. isi au srcinea intr-o retea sit. in jurul lobilor glandular) i) calea principala axilara: dreneaza intreg sanul (trunchi lat pt ½ sup si trunchi medial pt ½ inf) se indreapta catre ggl axilari mamara interna: dreneaza partial limfa din cadranele interne si central ale sanului traverseaza dinainte - inapoi mm. mare pectoral si se varsa in lantul ggl mamar intern care se varsa pe stg: in ggl supraclaviculari sau canal toracic dr: marea vena limfatica sau confluent jugulosubclavicular ii) calea accesorie: transpectorala / retropectorala  presternala (limfa comunica ocazional cu sanul si axila opusa   2 din 10 cazuri) retrosternala (uneste lantul mamar int dr cu cel stg) descrisa de Gerota (ajunge in ggl cardiei si lig falciform)   insamantari ggl intra-abd.  b) Ggl i) axilari: cls : mamari ext; scapulari; centrali; ai vv. axilare; subclaviculari (in vf axilei) statii(“Berg”) : I  –   ggl in afara marginii ext a micului pectoral ) II  –   in spatele micului pectoral )   importanta prognostica III  –   inauntrul marg int a micului pectoral ) +/- IV  –   ggl interpectorali Rotter ) ii) mamari int  –   cate unul in fiecare din primele 3 statii intercostale  –   al 4-lea in sp V sau VI c) Supraclaviculari - spatiul triunghiular dintre: vv. jugulara int vv subclaviculara mm trapez - ggl santinela : - in cadrul mm scalen ant (planseul triunghiului) la confluenta dintre - vv jugulara int - vv subclaviculara VI) Investigatii 1) Clinic a) inspectia: i) reguli: lumina buna, pac in ortostatism/sezut, bratele initial pe solduri si ulterior deasupra capului/ceafa ii) comparativ: vol, proeminente, teg, mamelon si areola, fose supraclaviculare, reg axilare  b) palpare: procedeu: cel mai imp mijloc clinic ; pac in ortostatism sau in clinostatism dorsal cu bratele deasupra capului delicat, cu palma intinsa si degete unite, de la stern - marg mare dorsal si calvicula - sant submamar ex sanului contralat si a ggl axilari si supraclaviculari de partea bolnava si contralat se precizeaza: sediu; nr; forma; consistenta, limite; rap. cu teg si planuri profunde; mulgerere mamelon t. maligna: dura cu limite difuze aderenta la teg: incompleta: spontana  provocata: disparitia paralelism pliuri cutanate - manevra plicaturari teg completa spontana   infiltrare directa a teg (“coaja de portocala” , ulceratii, roseata) mm pectoral - relaxat si in contractie (apasarea de catre pac sau manevra Tillaux) - cls: incompleta completa (imobila pe torace cu un pectoral relaxat  –    “ fixare la perete ”)  concluzii: asimptomatice: 0,3  –   0,5% din cazuri simpt: tumora, durere, scurgeri mamalon, eczematizari si eroziuni mamelon si areola, retractie teg sau memelon, adenopatia axilara, roseata teg (poate fi sg semn de debut)   2) Paraclinic a) mamografia: examen indispensabil pt descoperirea unui cancer asimpt   primul loc ca importanta  procedeu: bilateral in 2 incidente (lat + cranio  –   caudal) elemente: opacitate cu contur difuz sau forma de plaja noroasa cu contur sters spiculi sau microcalcificari edem peritumoral (ce apare ca un halou transparent) ingrosarea lizereului cutanat limitat la tumora sau areola ex: digitala; stereotaxica (permite extirparea sau punctia cu ac fin)  b) ecografia ultrasonica + Doppler: diferentiere mase lichide/solide; dimensiuni; alte caractere c) alte tehnici in curs de evaluare: CT; RMN; PET 3) Lab: a) niv antigenelor: CA-15.3; TAG 72; MCA  b) niv catepsinelor D   mult ÎÎ in cancerele mamare agresive VII) Dg 1) de certitudine: a) excizie sectorala mamara cu ex histopatologic (HP) la gheata - pt cazurile cu indicatie initial chirurgicala  b) ex citologic din aspiratul obt. prin punctie cu ac fin - pt caz. in care chir nu este prima secventa terapeutica - arata doar prez. malignitatii, nu si tipul histopatologic c) amprenta cu ex. citologic  –   in caz de suspiciune de boala Paget d) ex citologic din scurgeri mamelonare  –   val dg mai mica  N.B. in caz de suspiciune ridicata dar citologie negativa: - axilotomie cu biopsie ggl - ablatia tumorii cu ex. HP la gheata mastita carcinomatoasa: punctie aspirativa   axilotomie cu biopsie ggl   biopsie cutanata 2) diferential a) afectiuni inflam acute: ex: abces mamar si mastita acuta clinic: durere locala; febra; leucocitoza   elem. ce nu apar in mastita carcinomatoasa abordare: este mai buna o punctie cu ex citologic inainte de excizie fiindca exista t. mamare dezvoltate intr-un chist infectat c) afect. inflam cronice: TBC mamar; sifilis mamar;  rare dar in Î mastita cu plasmocite: induratie fara febra sau rareori cu subfebrilitate (dg histo) d) t. benigne: fibroadenom (ferm elastic, bine delimitat, mobil) granulom lipofagic (foarte asemanator clinic si mamografic)  –   dg prin ex histo e) t. Phyllodes  –   fibroadenom cu Î rapida, bine delim, comprima teg., subtiindu-l, nu adera (in caz de sarcomatizare  poate apare o aderenta dar adenopatia axilara lipseste) f) Mastopatii benigne, chisturi mamare simple   apar brusc, dureroase, mobile, bine delimit., renitente mastopatia nodulara - nu este aderenta la teg - histo: hiperplazie epiteliala + microdil. chistice + procese de metaplazie apocrina - poate evolua catre cancer  boala fibrochistica: placarde de consistenta neomogena afect genetica tradusa printr-o distrofie mamara   se poate maligniza intr-un procent Î dg histo (de certitudine) chist hidatic mamar  –   etrem de rar; dg mamografic g) Scurgeri mamelonare fara tumora - reprezinta cancer doar in 7% din cazuri - cauze: ectazia canaliculara; papilom intraductal; cauze extramamare(hipofizare) h) Dermatita eroziva  –   se confunda cu b. Paget (dg prin ex. citologic din amprenta) i) b. Mondor (tromboflebita vv epigastrice sup)  –   det retractia cutanata a sanului  j) procese inflam ale canalelor galactofore  –   ombilizarea mamemolonului (poate avea si o cauza congenitala) VIII) Forme clinice - cea mai   este aparitia unei tumori la niv sanului care netratata evolueaza la distanta 1) Cancer mamar nepalpabil (infraclinic  –   minimal) - dg se face mamografic in cadrul screening-ului sau intamplator - tratament conservator si procent Î de vindecare 2) cancerul mamar ocult cu debut axilar (rar)  –   absenta tumorii mamare si   adenoptii axilare 3) cancer medular si cancer colloid  –   au caracteristicile unor tumori benigne 4) cancer multicentric (multiple localizari disseminate la niv sanului)  –   dimensiuni variabile si evo grava 5) cancer evolutiv  –   cancer agresiv (Î rapida)   nu are indicatie initiala chirurgicala  –   dg: anamneza 6) schir mamar  –   apare la varsta ÎÎ   evo lent progresiva ce det retractia teg perilezionale, ulterior retractia globala a sanului   7) Boala Paget  –   forma rara cu incidenta Î la fem > 40 ani si evolutie lenta - tumsrceneza: cel. epitel. canalelor galactofore de calibru Î + cel Paget Î cu citoplasma palida si cromatina dispusa in grunji grosi  boala se extinde prin invazia la tegumente - clinic: prurit   eritem   ulceratie mamara (periodic ulceratia se acopera de scoame dand senzatia de vindecare) scurgere mamara sanguinolenta (uneori) invazia ggl axilari este ralativ   - cls: a) lez limitata la mamelon si areola fara tumora la san ( Tis  –   in situ )  b) tumora a sanului fara lez mamelonara c) lez areola si mamelon + tumora mamara - dg dif: dermatatita 8) mastita acuta carcinomatoasa (cancer mamar inflamator)  –    cea mai grava forma - clinic: Î consistentei sanului prin fenomene inflamatorii ( nu  exista tumora palpabila) - evo: metastaze ggl si sistemice precoce - dg: punctie aspirativa   axilotomie cu biopsie ggl   biopsie cutanata 9) Cancer asociat cu sarcina  –   femei tinere (23-25 de ani) dg: in general usor de pus evo: supravietuire la 10 ani de 33% (recidivele si bilateralizarea sunt  ) 10) cancer mamar bilateral  –   concomitent: cand bilateralitatea se constanta la < 1 an  –   succesiv  prognostic: nu se agraveaza datorita bilateralitatii daca  ambele cancere sunt in stad I stadializarea: se face separate pentru fiecare san in parte 11) cancer in cuirasa  –    ingrosarea si indurarea teg sanului ce dau aspectul de “platosa” cu puncte rosii violacee disseminate    –   prin extensie prinde axila, reg contralat si supraclaviculara 12) carcinom teleangiectatic  –   confluarea unor noduli vasculari (vase sanguine si limfatice) sit superficial in epiderm  –   zona indurate de culoare rosie  –   purpurie ce poate sa cuprinda intregul san 13) cancer la barbat  –   incidenta: rar (< 1%) dar in crestere  –   prognosticul: nu este mai grav ca la femeie cu conditia sa fie tratat corect  –   fact de risc: tulb hormonale, sdr de instabilitate cromozom., Klinefelter, traumatisme, radiatii ionizante, UV IX) Stadializare 1) TNM: T - is: intraductal; lobular (   bilat); b. Paget limitata a mamelonului fara tumora - 1: ( ∅  max <2 cm) - mic: ≤ 0,1 cm a: 0,1 - 0,5  b: 0,5 - 1 c: 1 - 2 - 2: 2 - 5 - 3: > 5cm - 4 (orice dim cu extensie la teg sau torace) a: extensie la perete toracic fara mm pectoral  b: edem/ulceratia teg sanului sau nodule de permeate la un sg san c: T4a + T4b d: mastita carcinomatoasa  N - 1: meta in ggl axilari ipsilaterali  –   isi pastreaza mobilitatea - 2: meta in ggl axilari ipsilat  –   fixati intre ei sau la struct adiacente - 3: meta in ggl mamari interni ipsilat  N.B.: ggl regionali: axilari (homolaterali) si interpectorali (ggl Rotter) - niv 1 (axilari inf): ggl sit lat si inf de marg lat a mm pectoral mic - niv 2 (axilar mijl): ggl sit intre marg med si lat a mm pectoral mic + ggl interpectorali Rotter - niv 3 (axilar apical): ggl sit sup de marg med a mm pectoral mic (include sub / infra - claviculari, apicali) ggl limfatici mamari interni homolaterali 2) pTNM 3) G (grad de dif): 1(bine dif)  –   4 (nediferentiat) 4) grupare pe stadii (meta ggl apar din stad II; stadiul IIB poate fi T3N0M0  –   t. f.f. mare dar fara meta) X) Anatomie patologica - epiteliale (majoritatea): se dezv din epiteliul canalelor galactofore sau a lobulilor gladulari - nonepiteliale: t. Phyllodes maligna, liposarcoame, rabdomiosarcoame, hemangiosarcoame, hematosarcoame - metastaze (exceptionale): dupa osteosarcoame sau melanoame
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x