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Desafios-na-organizacao-de-parcerias-publico-privadas-em-saude-no-Brasil.-Analise-de-projetos-estruturados-entre-janeiro-de-2010-e-marco-de-2014-2b401e62c9(1).pdf

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Desafios na organização de parcerias público-privadas em saúde no Brasil. Análise de projetos estruturados entre janeiro de 2010 e março de 2014 Antonio Pires Barbosa Universidade Nove de Julho / Programa de Pós-Graduação em Administração São Paulo / SP — Brasil Ana Maria Malik Fundação Getulio Vargas / Escola de Administração de Empresas de São Paulo, Departamento de Administração e Recursos Humanos São Paulo / SP — Brasil A saúde é um dos setores de serviços que sofrem intensa pressão de d
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  Rev. Adm. Pública — Rio de Janeiro 49(5):1143-1165, set./out. 2015 Desafios na organização de parcerias público-privadas em saúde no Brasil. Análise de projetos estruturados entre janeiro de 2010 e março de 2014 Antonio Pires Barbosa Universidade Nove de Julho / Programa de Pós-Graduação em Administração São Paulo / SP — Brasil  Ana Maria Malik  Fundação Getulio Vargas / Escola de Administração de Empresas de São Paulo, Departamento de Administração e Recursos Humanos São Paulo / SP — Brasil   A saúde é um dos setores de serviços que sofrem intensa pressão de demanda. As estruturas dispo-níveis no SUS e sua insuficiente capacidade de investimento têm comprometido a atenção prestada.  A estruturação de PPP apresenta-se como abordagem alternativa para reduzir déficit de serviços. O estudo, baseado em metodologia analítica com o uso da tríade tese-antítese-síntese, observou a im-plantação de 24 PPP no Brasil com a análise de seus perfis, fatores críticos, limitações e tendências, levando em consideração a observância dos critérios técnicos dos processos, a existência de estudos epidemiológicos que os justificassem, o cumprimento das etapas legais e a participação do setor saúde e instâncias jurídicas. Conclui-se que existem quatro grupos de projetos com diferentes características de implantação e sugerem-se medidas de solução das situações que garantam a isonomia contratual. P  ALAVRAS - CHAVE :  gestão em saúde; políticas de saúde; planejamento em saúde; administração finan-ceira de hospitais; PPP em hospitais. Desafíos en la organización de asociaciones público-privadas en materia de salud en Brasil.  Análisis de proyectos constituidos entre enero de 2010 y marzo de 2014 La salud es uno de los sectores de servicios que sufren una fuerte presión de la demanda. Las estructuras disponibles en el SNS y su insuficiente capacidad de inversión han comprometido la atención recibida. La estructuración de las APP se presenta como un enfoque alternativo para reducir el déficit em los servicios. El estudio, basado en la metodología analítica utilizando la tesis-antítesis-síntesis tríada, ob-servó la aplicación de 24 APP en Brasil con el análisis de sus perfiles, los factores críticos, limitaciones DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7612136177 Artigo recebido em 10 jun. 2014 e aceito em 5 mar. 2015.  Rev. Adm. Pública — Rio de Janeiro 49(5):1143-1165, set./out. 2015 1144 Antonio Pires Barbosa ã Ana Maria Malik  y tendencias. Se concluye que hay 4 grupos de proyectos con diferentes modelos de aplicación y las medidas que sugieren soluciones a las situaciones que aseguren la igualdad contractual. P  ALABRAS   CLAVE :  gestión de la salud; políticas de salud; planificación de la salud, administração financiera de hospitales; APP en organizaciones hospitalarias. Challenges in the organization of health public-private partnerships in Brazil. Analysis of projects designed between January 2010 and March 2014. Health Care is one of the service sectors that suffers intense demand pressure. The structures available in Brazilian Health Unified System (SUS) and its insufficient investment capacity have compromised the care provided. The structuring of PPP is presented as an alternative approach to reduce the service deficit. The study, based on analytical methodology using the triad thesis-antithesis-synthesis, observed the implementation of 24 PPP in Brazilian hospitals with analysis of their profiles, critical factors, limi-tations and trends. It was taken into consideration the observation of the processes’ technical criteria, the existence of epidemiological studies that justified them, the accomplishment of legal steps and the participation of the health sector and legal bodies. In conclusion, there are 4 groups of projects with different implementation characteristics and solution measures are suggested to the situations that ensure contractual equality. K  EYWORDS :  health management; health policies; health planning; hospital financial management; PPP in hospitals’ organizations. 1. Introdução  A evolução demográfica da população brasileira nos últimos 40 anos apresentou sensíveis alterações, expressas em perfis etários e indicadores básicos. A sociedade evoluiu de um con-tingente com predomínio de jovens para uma distribuição demográfica similar à de países de-senvolvidos. As taxas de fecundidade total reduziram-se de 5,76 na década de 1970 para 1,87 em 2010. As taxas de mortalidade infantil, por sua vez, decresceram de 30/1.000 nascidos  vivos nos anos 1990 para uma projeção de 15 em 2013 e de 7,1 em 2030 (IBGE, 2014). A ex-pectativa de vida ao nascer também passa por alterações decorrentes das mudanças econômi-cas e sociais que perpassam a sociedade, atingindo índices de 70 anos em 2000 e 74 anos em 2010. O Produto Interno Bruto (PIB) nominal do país, sem considerar a inflação acumulada do período, cresceu mais de 200% entre 2000 e 2010 (IBGE, 2014).Essas transformações estão na raiz da mudança de perfil epidemiológico por que passa a sociedade na atualidade. O envelhecimento populacional, a urbanização acelerada, a mu-dança dos padrões de consumo com a incorporação de um grande contingente aos mercados de bens, serviços e trabalho têm aumentado a frequência de doenças crônico-degenerativas e das condições de agravos agudos relacionados às causas externas (Medici, 2011). Contudo, o modelo assistencial disponível para conter essas demandas não tem acompanhado o movi-mento da sociedade em busca de ganhos de eficiência. Por exemplo, o Conselho Federal de Medicina (CFM) estima uma redução anual média de cerca de 4 mil leitos hospitalares no país na última década (Portal CFM, 2014).  1145 Desafios na organização de parcerias público-privadas em saúde no Brasil Rev. Adm. Pública — Rio de Janeiro 49(5):1143-1165, set./out. 2015  A relação de leitos/1.000 hab. decresceu de 2,47 para 2,35 no país entre 2007 e 2012, com uma redução maior sobre o componente destinado ao atendimento do SUS. Consideran-do-se o volume de leitos dedicados ao SUS sem os leitos complementares, o setor privado dis-ponibilizava cerca de 160 mil unidades, correspondentes a 50,1% do total. Os leitos públicos (pertencentes ao Estado) significaram 49,9%, dos quais 8,1% eram administrados pelo nível federal, 41,3% pelos estados e 50,6% pelos municípios (Brasil, 2012).Em paralelo assistiu-se, nas décadas de 1980 e 1990, à redução da capacidade de inves-timentos dos países da América Latina em função dos ajustes e crises econômicas que assola-ram a região. No Brasil, nesse período, ocorreu uma queda do investimento público de cerca de 3,1% do PIB para 0,8% nos anos 2000. A alternativa à redução do estoque de investimen-tos do Estado foi a busca de participação privada em projetos de infraestrutura (Grilo, 2008). A participação privada, numa primeira etapa, posterior à estabilização econômica, efe-tivou-se com a privatização nas áreas de energia, telefonia e transportes, com as justificativas da busca de eficiência e melhoria da competitividade, geração de receitas e melhoria da qua-lidade dos serviços. Esse ciclo se esgotou no início dos anos 2000 com a redução do número de empresas privatizáveis e com a queda no interesse privado no processo.Com a Lei n o  11.079 (Brasil, 2004), constituiu-se um novo regime de contratação de serviços por meio de parcerias do setor público com a iniciativa privada em setores de infraestrutura, iniciando-se um processo de rediscussão dos papéis do Estado, sociedade e iniciativa privada na provisão de serviços e investimentos. Diferentemente das concessões tradicionais, em que os parceiros privados auferem suas receitas por meio da cobrança por serviços e produtos, a legislação de 2004 define parceria público-privada (PPP) a partir de novos parâmetros de contratação, alocação de responsabilidades e compartilhamento de ris-cos, superando limitações regulatórias dos contratos entre governo e iniciativa privada. Entre as premissas importantes que a caracterizam estão a utilização de referenciais técnicos de mensuração de necessidades; a contratação por longos períodos e a instituição de mecanis-mos de garantia financeira que tragam estabilidade à relação contratual. Entre as diretrizes principais que regem o modelo, estabelecidas no art. 4 o  da lei, estão o compartilhamento de riscos e benefícios, o respeito aos interesses de usuários, a sustentabilidade fiscal, a indele-gabilidade das funções primárias de Estado e a transparência de procedimentos e decisões (Brasil, 2004; Carrera, 2014).Na prática, em virtude da insuficiente capacidade do Estado em investir em infraestru-tura, iniciou-se um ciclo de proposições de PPP envolvendo diversos setores econômicos. Por exemplo, entre 2005 e 2010 foram iniciados 36 procedimentos com vistas à implantação de PPP nos níveis federal e estaduais em áreas como estradas, irrigação, centrais de atendimento público, estádios esportivos, saneamento básico e centros logísticos. Durante esse período, a única experiência de implantação de PPP em saúde ocorreu em 2010, com a implantação do Hospital do Subúrbio em Salvador (Carrera, 2012). Na verdade, a despeito do manifesto in-teresse da iniciativa privada em investir no setor, até março de 2014 apenas tinham sido con-tratadas, além da implantação do Hospital do Subúrbio, a construção do Hospital do Barreiro (Belo Horizonte), a implantação das redes de atenção básica de Belo Horizonte e Manaus, e  Rev. Adm. Pública — Rio de Janeiro 49(5):1143-1165, set./out. 2015 1146 Antonio Pires Barbosa ã Ana Maria Malik  a instalação da fábrica de medicamentos da Fundação para o Remédio Popular (São Paulo) (PPPBrasil, 2014). Considerando a capacidade de investimentos e atualizações existente no setor público e as possibilidades inerentes ao novo modelo, causam estranheza as dificuldades com que os atores envolvidos se defrontam para a consecução de contratos efetivos. A pergunta que este artigo se propõe responder é: por quais razões o processo de con-tratação de PPP em saúde tem apresentado dificuldades em sua implantação e contratação? Subsidiariamente o estudo busca compreender os modelos de estruturação das PPPs em saú-de, quais os papéis e os interesses dos atores envolvidos, que oportunidades se apresentam e quais as possíveis soluções para os problemas detectados. 2. Referencial teórico O sistema de saúde no Brasil, a partir da Constituição Federal (CF) de 1988, estruturou-se sob os signos da busca da equidade, da universalização do atendimento, da descentralização política e operacional e do financiamento tripartite (Brasil, 1988). Além disso, a CF também estabeleceu que a saúde é campo de atuação econômica livre à iniciativa privada, cabendo a esta atuar de maneira complementar às estruturas públicas. Estas definições constitucionais foram regulamentadas no ano de 1990, por intermédio das Leis n o  8.080 (Brasil, 1990a), com as atribuições, competências e responsabilidades dos níveis componentes do SUS, e n o  8.142 (Brasil, 1990b), que dispõe sobre participação social e transferências de recursos intergover-namentais no sistema. No setor privado de assistência médico-hospitalar, a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) serviu para organizar e regular as relações contratuais com o setor privado.Desde suas srcens, o sistema passou por vários períodos de revisão operacional em consequência da insuficiência de recursos para custeio e investimentos. O gasto  per capita em saúde variou, entre 2000 e 2009, de R$ 558 a R$ 1.442, tendo as famílias se responsabilizado por 60% destes recursos (Barbosa, 2013). Levantamentos realizados pela Consultoria de Or-çamento e Fiscalização Financeira da Câmara dos Deputados (Brasil, 2011) sobre o período 2000-11 revelam que a participação dos entes da Federação tem apresentado sensíveis alte-rações no período, conforme demonstra o gráfico 1. Por exemplo, a participação da União no gasto em saúde caiu de 58,6% em 2000 para 43,4% em 2008, atingindo 45,4% em 2011, ao passo que a participação dos demais entes federados aumentou, sobretudo dos municípios, que se elevou de 21,2% para 28,8%. A partir de 2006, com o Pacto pela Saúde (Brasil, 2006), o SUS passa a privilegiar ações sobre a atenção básica, com concentração na estratégia de saúde da família, promovendo uma revisão dos mecanismos de repasses federais, implantando os blocos de atenção, os quais se constituíram nos mecanismos de financiamento da assistência com maior descentralização administrativa. Compõem os blocos as ações destinadas à atenção básica, à assistência de mé-dia e alta complexidade, à assistência farmacêutica, às vigilâncias sanitária e epidemiológica e ao apoio à gestão do SUS. A fase se caracterizou pela valorização de políticas públicas de
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