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DOSIMETRIA PROPOSTA PARA O TRATAMENTO POR ULTRA-SOM – UMA REVISÃO DE LITERATURA.

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Os efeitos do US dependem de muitos fatores físicos e biológicos, tais como a intensidade, o tempo de exposição, a estrutura espacial e temporal do campo ultra-sônico e o estado fisiológico do local a ser tratado.
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  55  Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.3, p. 55-64, jul./set., 2005 Dosimetria proposta para o tratamento por ultra-som – uma revisão de literatura  DOSIMETRIA PROPOSTA PARA O TRATAMENTO POR ULTRA-SOM – UMA REVISÃO DE LITERATURA. Dosimetry propost for the treated for ultrasound – A literature of the review. BLUME; K. 1  MATSUO; E.  2   LOPES, M. S; LOPES, L. G. 3  Resumo  Um dos equipamentos termoterapêuticos utilizados para a produção do calor é o que utiliza princípios deultra-som (US) produzindo calor profundo pela propagação das suas ondas mecânicas, que são essencial-mente as mesmas das ondas sonoras, mas com uma freqüência mais alta. O US é produzido por uma correntealternada que flui por um cristal piezoelétrico, alojado em um transdutor. Os efeitos do US dependem demuitos fatores físicos e biológicos, tais como a intensidade, o tempo de exposição, a estrutura espacial etemporal do campo ultra-sônico e o estado fisiológico do local a ser tratado. Este grande número de variáveiscomplica a compreensão exata do seu mecanismo de ação na interação com os tecidos biológicos. Os efeitosdo US vem sendo investigados e descritos de maneira empírica através dos tempos e as opiniões sobre asdosagens utilizadas para o tratamento diferem significativamente, existindo poucas evidências dos seusefeitos clínicos. Sendo assim,   este trabalho tem como objetivo apontar, mediante uma revisão bibliográfica,se existem parâmetros físicos e biológicos para determinação das doses de US, quando utilizado para finsterapêuticos. Palavras-chave:  Ultra-som; Dosimetria; Efeito piezoelétrico; Termoterapia. Abtract  One of the therma-therapeutic equipaments used for heat production it‘s the one that uses the ultrasoundprinciples, producing a great heat trough the spreading of it‘s mechanic waves which are essentially the samewaves as the soundy ones, but with a higher frequency. The ultrasound is produced by an alternated currentwhich flows trough a piezoeletric cristal kept in a transductor. The effects of the ultrasound depend on manyphysical and biologic, factors, such as intensity, period expored, time and spacial structure of the ultrasoundarea, and the physiologic being of the local to be treated number of varieties complicates the comprehensionof it‘s action mechanism in the wholeness with the biological tissues. The ultrasound effects are beinginvestigated and described in an empiric way thoroughout time and the opinions about the dosages used forthe treatment differ meaningfully, and that there are little evidences of it‘s clinical effects. Keywords : Ultrasound; Dosimetry; Piezoeletric effect; Thermoteray. 1 Fisioterapeuta. 2 Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense – Fisioterapeuta –UNIPAR 3 Mestre, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense –UNIPAR  56  Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.3, p. 55-64, jul./set., 2005 BLUME; K.; MATSUO; E.; LOPES, M. S; LOPES, L. G. Introdução  Na prática clínica, em Fisioterapia, váriossão os recursos eletroterapêuticos e termotera-pêuticos utilizados na reabilitação das diversasdesordens do sistema musculoesquelético, porémfaltam estudos dos reais efeitos biológicos que es-tes recursos podem causar no organismo tratado.Um dos equipamentos termoterapêuticosutilizados para a produção do calor é o que utilizaprincípios de ultra-som (US) produzindo calor pro-fundo pela propagação das suas ondas mecânicas.Foi no final da década de 40 e início dadécada de 50 que se conseguiu com sucesso aprimeira aplicação do ultra-som em medicina, sen-do que a partir daí sua evolução ocorreu rapida-mente. Desde então, seus efeitos vêm sendo in-vestigados e descritos de maneira empírica atravésdos tempos e da prática clínica de cada terapeuta(1, 2, 3).O US terapêutico tem várias indicações,tanto nos processos agudos como nos crônicos,para diminuir os sintomas e as manifestações in-flamatórias de diversas patologias ortopédicas ereumatológicas, porém sua eficácia é ainda muitoestudada (4). Existem poucos trabalhos científicosque suportam ou demonstram a eficácia do USutilizado em baixas intensidades e a sua atuaçãonas manifestações inflamatórias (5).Segundo Pereira et al., (6) o US é muitoutilizado na prática clínica com resultados positi-vos, desta forma, é de grande importância um nú-mero maior de pesquisas, para que se estabele-çam parâmetros físicos e dosimetrias adequadaspara a utilização do US nas diversas patologias.Este trabalho tem como objetivo apontar,mediante uma revisão bibliográfica, as dosimetriaspara utilização do US, propostas por diversos au-tores nas últimas duas décadas, a fim de verificar aexistência de parâmetros físicos e biológicos paraa determinação delas. Método  Para isso realizou-se um amplo levanta-mento de dados, tanto na língua portuguesa comoinglesa, de artigos de periódicos indexados, quedescrevessem tratamentos com utilização do US eas respectivas dosagens utilizadas, informações con-tidas em bases de dados on-line utilizando-se comopalavras-chave ultra-som, dosimetria, efeitopiezoelétrico, termoterapia, eletroterapia, bem comolivros didáticos que revelassem sobre o assunto. Resultados  O Ultra-Som  Ultra-som refere-se às vibrações mecâni-cas que são essencialmente as mesmas das ondassonoras, mas com uma freqüência mais alta, forado alcance da audição humana (4).Os efeitos do US dependem de muitosfatores físicos e biológicos, tais como a intensida-de, o tempo de exposição, a estrutura espacial etemporal do campo ultra-sônico e o estado fisioló-gico do local a ser tratado. Este grande número devariáveis complica a compreensão exata do meca-nismo de ação do US na interação com os tecidosbiológicos (7).Segundo Kitchen e Bazin (8), Myers (9),Behrens e Michlovitz (10), Low e Reed (4), Starkey(11) e Agne e outros (12) os efeitos do US sãodivididos em térmicos e não térmicos. Os Efeitostérmicos são produzidos por ondas de US contí-nuas, ou pulsadas com alta intensidade, e levam auma alteração térmica dentro dos tecidos, comoum resultado direto da elevação da temperaturatecidual. Os efeitos não térmicos causam altera-ções dentro dos tecidos, resultantes do efeito me-cânico da energia de US.O US pode elevar a temperatura teciduala 5 cm ou mais de profundidade. A resposta fisio-lógica atribuída a este efeito inclui o aumento daextensibilidade do colágeno, alterações no fluxosangüíneo, mudanças na velocidade de conduçãonervosa, aumento da atividade enzimática e mu-danças na atividade contrátil dos músculosesqueléticos   (2).A vasodilatação, em resposta ao aumentodo fluxo sanguíneo causado pelo uso do US, podeser considerada, em parte, como um fenômeno pro-tetor, destinado a manter a temperatura corporaldentro dos limites da normalidade, 36 a 37ºC (2). Dosimetrias para utilização do US  Para Longo e Fuirini Jr. (2); Guirro e Guirro(13) define-se dose do US como o produto da in-  57  tensidade do estímulo (expressa em W/cm 2 ) peladuração do tratamento.O aumento da temperatura causado nostecidos depende da intensidade de saída do US eda duração do tratamento (11), sendo que o tem-po de aplicação pode ser calculado dividindo-se aárea a ser tratada pela Área de Radiação Efetiva(ERA) do cabeçote transdutor do US (14).As opiniões expostas na literatura sobrea duração do tratamento também são variáveis. Aduração do tratamento depende da dimensão daárea a ser tratada. De acordo com Lehmann, fixa-se uma duração máxima de 15 minutos. Isto serefere a uma área tratada de 75 a 100cm 2 , que éconsiderada a superfície máxima que se pode tra-tar razoavelmente. Naturalmente, a ERA docabeçote tem muita importância neste aspecto. Asáreas não superiores às do tamanho do cabeçotedevem ser tratadas por poucos minutos (3 a 5 mi-nutos). Áreas maiores requerem uma duração maisprolongada do tratamento (2).Para Chantraine et al., (15) as aplicaçõesde US duram de 4 a 10 minutos de acordo com afase da patologia. Já para Webster (16) a duraçãodo tratamento usualmente é de 5 a 10 minutospara US contínuo e até 15 minutos para o modopulsado.Segundo Kahn (17), a duração de trata-mento nas dosagens recomendadas varia de 1 a 8minutos, dependendo da condição a ser tratada, dolocal anatômico e se a técnica a ser usada é super-ficial ou subaquática. Acredita-se que 2 a 3 minutosde tratamento de US é um tempo adequado para amaioria dos casos, quando o US é ministrado dire-tamente na superfície, e que 5 a 8 minutos é ade-quado quando no modo indireto, subaquático.A intensidade de US pode variar entre 0,1e 3,0W/cm 2 mais recentemente, alguns equipamen-tos foram reprojetados para apresentar limites deintensidades mais compatíveis com a prática clíni-ca, as quais variam de 0,01 a 2,0W/cm 2 . Estes equi-pamentos estão mais próximos da prática terapêu-tica, uma vez que, raramente, utilizam-se dosessuperiores a 2W/cm 2 (13).As opiniões sobre as intensidades a se-rem aplicadas diferem muito. Lehmann defende autilização de uma potência alta, entretanto Edel eLange afirmam que uma baixa potência proporci-ona melhores resultados. Conradi considera queuma intensidade de 0,6W/cm 2 é alta para o US emmodo contínuo sob certas circunstâncias (2).A quantidade consecutiva de sessões detratamento não é um fato a ser ignorado. O inícioda terapia de US para traumatismo agudo deveocorrer somente após 24 a 36 horas. O caráter agu-do da condição determina a dosagem e esta deter-mina a freqüência do tratamento. Casos mais agu-dos deverão ser tratados diariamente. Os proces-sos mais crônicos, em geral menos severos, deve-rão ser tratados 2 ou 3 vezes por semana (2).Andrews et al .,  (18) relataram que, comuma intensidade de 1,5W/cm 2 , são necessários 3 a4 minutos para alcançar um nível terapêutico deaquecimento com o US de 3MHz, e 10 minutospara aquecer o tecido com o US de 1MHz.Para Kahn (17) a dosagem recomendadapara a maioria dos procedimentos clínicos é de0,5 a 1,0W/cm 2 . Altas dosagens, 1,5 a 2W/cm 2 , nãotêm se mostrado eficiente; inclusive podem sermenos efetivas do que as baixas dosagens.De acordo com Chantraine et al . , (15) aintensidade adequada é de 0,5 a 3W/cm 2 . Qual-quer que seja a patologia e/ou tratamento, o modocontínuo requer inicialmente intensidades maisbaixas variando de 0,5 a 1W/cm 2 , sendo que oaumento será progressivo conforme a tolerânciado paciente. As intensidades muito altas, em modocontínuo, poderiam causar dor devido ao aumen-to muito intenso da temperatura local. Já no modopulsado, pode-se trabalhar com intensidades vari-ando de 2 a 3W/cm 2  porque o efeito térmico équase nulo.A intensidade tolerada com o transdutorem movimento é no máximo de 0,5 a 4,0W/cm 2 ,enquanto que com o transdutor parado, intensida-des menores que 1W/cm 2  são toleradas. Para altastemperaturas em grandes profundidades, deve-seutilizar intensidade de até 4W/cm 2  e para médiastemperaturas em tecidos mais superficiais pode-sevariar a intensidade entre 0,1 a 1,0W/cm 2  (16).Para Greve e Amatuzzi (19) a intensidadedeve estar compreendida entre 0,5 e 4,0W/cm˝,sendo mais utilizada a faixa de 1,0 a 2,0W/cm˝para a técnica de movimentação constante e infe-rior a 1,0 W/cm˝ na técnica estacionária. A dura-ção da aplicação é geralmente de 5 a 10 minutospor campo tratado, podendo ser realizadas de 3vezes ao dia até 2 vezes por semana.Para Starkey (11), os valores até hojemencionados na literatura foram encontradosempiricamente através dos anos e em todas asexperiências foram utilizadas freqüências de US Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.3, p. 55-64, jul./set., 2005 Dosimetria proposta para o tratamento por ultra-som – uma revisão de literatura   58  entre 800kHz e 1MHz. A evidência clínica empíricasugere que a subdose é melhor que a superdose eas intensidades mais baixas são mais efetivas. Le-vando-se em consideração os índices de absorçãopara 1MHz e 3MHz pode-se concluir que as inten-sidades terapêuticas devem ser menores para 3MHzque atinge tecidos mais superficiais, do que para1MHz que atinge tecidos mais profundos.Para lesões agudas, a intensidade de iní-cio deve ser 0,25W/cm 2 , durante 5 minutos diaria-mente. A progressão é feita aumentando-se o tem-po e reduzindo a freqüência de tratamento. Paracondições crônicas, a intensidade deve ser aumen-tada para 1W/cm 2  (1). Em qualquer caso, o paci-ente não poderá ter sensações desagradáveis oudolorosas durante o tratamento. Se, após o trata-mento, o paciente relatar sintomas tais como:cefaléias, vertigem, fadiga ou outras sensações (dosistema nervoso autônomo), a próxima aplicaçãodeve ser feita com intensidade mais baixa.Para Bruno et al., (20) e Lianza (21) aintensidade terapêutica do US pode variar da or-dem de 0,5 a 4,0W/cm 2 , não estabelecendo ne-nhum protocolo de tempo e intensidade para tra-tamento.Alguns autores vêm estudando os efeitosproduzidos pela terapia por US, como Hogan etal. , (22) e Draper et al ., (23) em estudos experi-mentais em coelhos, compararam a taxa de au-mento da temperatura tecidual na região tratadacom US, seguindo os protocolos descritos na qua-dro 1. Hogan et al.,   (21) obtiveram melhora dofluxo sanguíneo, ao contrário de Draper et al. , (23)os quais não encontraram diferenças significativasna temperatura tecidual. Quadro 1 – Protocolos de Dosimetrias de US utilizados para tratamento no aumento da temperatura tecidual  A Quadro 2 descreve alguns protocolospara utilização de US no tratamento de reparo delesões cutâneas e úlceras de pressão. Mesmo se-guindo dosimetrias diferentes, todos os autorescitados obtiveram resultados positivos quanto aouso de US na regeneração tecidual.Em relação aos estudos do efeito do USna cicatrização de tendões (Quadro 3), Gam eJohannsen (24); Barros Jr. (25); Enwemeka (26) eJackson et al., (27) utilizando intensidades quevariaram de 0,8 a 1,5W/cm˝ entre 3 a 6 minutos,alcançaram resultados positivos em seus experi-mentos. Porém Roberts et al., (28); Stevenson etal., (29); Romano (30) e Tuner et al., (31) com asmesmas variações de doses não descrevem resul-tados positivos da influência do US na cicatrizaçãode tendões.No estudo da regeneração das fibras mus-culares e aumento da vascularização pós-lesãomuscular (Quadro 4), Gouvea et al., (32) e Menezeset al., (33) obtiveram uma melhora na capacidadede reparação da lesão. Porém Dionísio (34) nãoalcançou resultados positivos na vascularizaçãopós-lesão muscular.  AutoresFreqüênciaPulsado/ContínuoIntensidadeTempoPatologiaResultados (MHz)(W/cm_)(min.) Hogan et al.,12,55Temperatura+(22)tecidualDraper et al.,1 e 3Contínuo0,5; 1,0;10Temperatura_(23)1,5; 2,0tecidual Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.3, p. 55-64, jul./set., 2005 BLUME; K.; MATSUO; E.; LOPES, M. S; LOPES, L. G.
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