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ESTUDO DO DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA ASMA EM CRIANÇAS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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123 ESTUDO DO DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA ASMA EM CRIANÇAS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA COSTA, Valquíria Nunes do Vale 1 XAVIER, Millena Pereira 2 VALE, Bruno Nunes do 3 RESUMO A asma brônquica
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123 ESTUDO DO DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA ASMA EM CRIANÇAS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA COSTA, Valquíria Nunes do Vale 1 XAVIER, Millena Pereira 2 VALE, Bruno Nunes do 3 RESUMO A asma brônquica é uma doença que afeta milhões de pessoas no mundo, incluindo indivíduos de países em desenvolvimento e desenvolvidos. Trata-se de uma doença com alto impacto econômico e de saúde pública. Este estudo tem como objetivo abordar o estudo do diagnóstico, classificação e tratamento da asma em crianças, por meio de uma pesquisa qualitativa e descritiva de caráter exploratório, em artigos, revistas e jornais especializados, livros de farmacologia, patologia e bases de dados internacionais. Por ser uma doença caracterizada pela inflamação das vias aéreas e a limitação variável ao fluxo aéreo, este estudo dá ênfase à asma em crianças, e pode-se concluir que é fundamental o controle da asma, para que haja uma melhor qualidade de vida para seus portadores. Palavras-chave: Asma brônquica. Criança. Tratamento. Controle. 1 INTRODUÇÃO A asma é caracterizada por inflamação crônica e alterações estruturais das vias aéreas que constituem a base para a presença dos sintomas de caráter episódico, obstrução reversível e hiperresponsividade. A inflamação crônica da asma está associada à produção de anticorpos IgE, citocinas de padrão Th2 e eosinófilos, resultando na ativação e recrutamento de diversos elementos celulares para os pulmões e na produção de um complexo conjunto de mediadores pró-inflamatórios (MAUAD et al., 2008). A terapêutica tem objetivos bem definidos, até mesmo ambiciosos, e poderia ser resumido em apenas uma frase: vida normal, com função pulmonar normal. Visa 1 Graduada em Farmácia Generalista pelo Centro Universitário UnirG- UnirG-Gurupi/TO. 2 Mestranda em Gestão de Políticas Públicas pela Universidade Federal do Tocantins-UFT- Gurupi/TO; Especialista em Gestão em Saúde pela Universidade Federal do Tocantins-UFT- Gurupi/TO; graduada em Farmácia Generalista pelo Centro Universitário UnirG- UnirG-Gurupi/TO. Assessora da Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação do Centro Universitário UnirG. 3 Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto- Universidade de São Paulo FCFRP-USP- Ribeirão Preto/SP; graduado em Farmácia - Análises Clínicas pela Universidade Estadual de Goiás-UEG-Goiânia/GO. Docente Faculdade de Farmácia do Centro Universitário UnirG UnirG- Gurupi/TO; docente da Faculdade do Norte Goiano-FNG-Porangatu-GO. 124 a reduzir ao máximo a freqüência das exacerbações, a sintomatologia do período intercrítico, o uso de broncodilatadores de alívio, além de permitir à criança a participação normal nas atividades sociais, esportivas e escolares. Espera-se a normalização da função pulmonar e variações circadianas normais do pico do fluxo expiratório. Para tanto, é fundamental controlar os fenômenos inflamatórios e, por conseguinte, a hiperresponsividade brônquica, reduzindo a gravidade da doença. As indicações dos antiinflamatórios profiláticos são, assim, muito amplas, e a importância do contexto ambiental na fisiopatologia da doença exige que a abordagem medicamentosa seja complementada por medidas objetivas e racionais de higiene ambiental. (BORGES et al., 2009, p. 12) Nas últimas décadas, tem aumentado consideravelmente a prevalência e a gravidade da asma, uma das doenças crônicas mais comuns na infância. O subdiagnóstico e a falta de tratamento adequado contribuem, de forma importante, para as altas taxas de morbidade a ela relacionadas (WANNMACHER, 2006). Segundo Campanha et al., (2008), dados do International Study of Asthma and Allergies in Childhood revelam valores sobre a prevalência da asma que oscilou, na faixa etária de seis a sete anos. Segundo estudos realizados 237 pacientes (128 Masculino, 109 Feminino) foram incluídos, e a média de idade foi de 86 meses. O primeiro episódio de sibilância (chiado) ocorreu, em 56% dos casos, durante o primeiro ano de vida. Antecedentes familiares de atopia foram relatados em 61,6% dos pacientes. Ocorreu mudança na classificação da gravidade da asma, com redução de 53% para 35% dos casos considerados graves entre sua admissão e o preenchimento do protocolo de avaliação. Os fatores desencadeantes mais relatados foram: alterações climáticas (78,3%) e poeira (64,7%). Os diagnósticos associados foram: refluxo gastresofágico (n=57), toxocaríase (n=17), tuberculose (n=7) e imunodeficiências (n=16). Outras doenças atópicas estavam associadas em 90,2% dos casos (PASTORINO et al., 1998). As patologias respiratórias caracterizadas por espirros, coriza, prurido, obstrução nasal, tosse, dispnéia e hipersecreção brônquica, freqüentes na infância, têm aumentado sua prevalência nas últimas duas décadas, provavelmente é por irritação brônquica de causas infecciosas e não infecciosas, como a fumaça de cigarro e poluentes atmosféricos, tão comuns em nossos dias no ambiente urbano (RIZZO, 2008). No que se refere à hospitalização dos pacientes asmáticos, em 1996, foi considerada a quarta causa de internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo, portanto, um problema de saúde pública. Estudos realizados no Rio Grande do Sul entre os escolares revelaram que a prevalência da asma dobrou no período de 12 anos (CAMPANHA et al., 2008). 125 O objetivo deste artigo é abordar o diagnóstico, classificação e tratamento da asma em crianças, devido a grande importância requerida no tratamento e prevenção dessa patologia que é prevalente de lugares de clima seco e úmido. Pesquisa qualitativa e descritiva de caráter exploratório, onde foram realizadas pesquisas de artigos científicos em sites específicos ( etc.), artigos de revistas e jornais especializados (Jornal Brasileiro de Pneumologia, Jornal de Pediatria etc.); e em livros de farmacologia, patologia e bases de dados internacionais. Fontes de pesquisa que abordam a asma em crianças, suas manifestações, diagnóstico, tratamento e epidemiologia da mesma no mundo e enfoque no Brasil. Foram incluídos no estudo apenas aqueles que dão ênfase em crianças portadores da asma, sendo excluídos do estudo jovens e adultos que possuem a doença e qualquer tipo de doenças associadas, baseada na revisão e discussão de todas as fontes. Este estudo traz benefícios através dos resultados e considerações, no intuito de conscientizar os pais e responsáveis, pois estes têm um papel fundamental no acompanhamento e cuidado para um melhor tratamento e controle da patologia. 2 DESENVOLVIMENTO A asma é uma inflamação brônquica, tendo como resultado as interações complexas entre células inflamatórias, mediadoras das células estruturais das vias aéreas, que pode ser percebida na criança quando a inflamação da via aérea acarreta a limitação ao fluxo aéreo. 2.1 Fisiopatologia A patogênese da asma é variada e há inúmeras vias biológicas, células inflamatórias e mediadores, com participação diferenciada, dependendo do fenótipo do paciente (RIZZO, 2008; BORGES et al., 2011). Teorias sugerem que a asma é causada por um desequilíbrio celular, que favorece os linfócitos T H 2 em relação dos linfócitos T H 1, que só produz um baixo nível de resposta fisiológica com predomínio da IgG, na qual não provoca inflamação nem broncoconstrição das vias respiratórias (GALANTER, JOSHUA; LAZARUS, 2009). De acordo com Rizzo (2008), as células apresentadoras de antígeno fagocitam e processam alérgenos, apresentando os antígenos a células T CD4 +. Essas células diferenciamse em linfócitos T H 2 produtores de citocinas. As células T H 2 liberam IL-4 e IL-5, que 126 recrutam células B e eosinófilos, respectivamente. As células B diferenciam-se em plasmócitos produtores de IgE, e a IgE liga-se aos receptores FcεRI presentes nos mastócitos e em células apresentadoras de antígeno. Após reexposição ao alérgeno, ocorre ligação cruzada da IgE ligada ao FcεRI, induzindo a desgranulação do mastócito e a liberação de mediadores inflamatórios pré-formados e recém-produzidos incluindo histamina, cisteinil leucotrienos e outros citocinas, provocando a reação asmática aguda (BORGES et al., 2011). Cronicamente, as células T H 2 e os mastócitos produzem IL5 circulante, que recrutam os eosinófilos liberam uma grande gama de mediadores pró-inflamátórios, incluindo os cisteinil-leucotrienos e proteínas básicas as células T H 2 também liberam produtos que estimulam os mastócitos, os mediadores inflamatórios e as enzimas catabólicas produzidos pelos eosinófilos e os mastócitos provocam uma reação asmática crônica, caracterizada por: broncoconstrição, edema das vias respiratórias, hipersecreção de muco, inflamação crônica e remodelagem das vias respiratórias (HOLGATE & POLOSA, 2008). O epitélio das vias aéreas, além de ocupar um papel fundamental na barreira física, é importante na patogênese da asma. Observa-se através de biópsias brônquicas, em asmas de diversas gravidades, a ocorrência de áreas de metaplasia epitelial, espessamento da lâmina basal sub-epitelial, um aumento no número de miofibroblastos e outras evidências de remodelamento: hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa, hiperplasia de glândulas mucosas, angiogênese e alteração na composição de proteínas da matriz extracelular (PASCUAL & PETERS, 2005). 2.2 Diagnóstico Para Fontes et al., (2005); Rizzo (2008); Galanter, Joshua; Lazarus (2009), o diagnóstico de asma lactente e pré-escolar é complexo por ter sintomas diferentes da asma: disfunções de cordas vocais, insuficiência cardíaca, refluxo gastroesofágico entre outros fatores comuns no lactente tendo que constituir uma demanda constante. Documenta a literatura, crianças que sibilam antes dos dois anos de vida não desenvolverão asma e que cerca de 40% das crianças sibilam pelo menos uma vez nos três primeiros anos de vida. Portanto, o clínico freqüentemente se depara com duas condições que não são facilmente distinguíveis nos primeiros anos de vida, sibilância recorrente e persistente. A dificuldade aumenta quando se considera a diversificação do espectro clinico da asma, conseqüência também dos múltiplos genes envolvidos na patogênese dessa doença. 127 Os sintomas persistentes além dos três anos de idade, a chance de a criança ter o diagnóstico de asma, concluindo que sibilância que começa ou persiste durante o segundo ano de vida, é associado à anormalidade das vias aéreas, impondo como investigação a possibilidade forte de asma (FONTES et al. 2005; GALANTER, JOSHUA; LAZARUS, 2009). Os antecedentes familiares que são positivos para doença ou associados a outras manifestações atópicas estabelecem preciosos dados para o diagnóstico clínico de asma, principalmente quando se trata de crianças com sibilância nos primeiros dois anos de vida. Nesta idade, o diagnóstico de asma por meio de medidas objetivas (prova de função pulmonar e broncoprovocação) é limitado e existe pouca positividade dos testes alérgicos (IgE específica) aos alérgenos (PASTORINO et al.,1998). 2.3 Etiopatologia Asma é uma doença diferenciada por obstrução variável ao fluxo aéreo e hiperreatividade ou hiperresponsividade brônquica. Tem como característica principal a inflamação da mucosa brônquica. Na criança, a patologia é desencadeada por diversos estímulos, alergênica e não alergênicos, e se manifesta por tosse, sibilância (chiado nos pulmões) e dispnéia (falta de ar) ocorrendo uma sensação de aperto ou dor no peito e cansaço físico. Tais sintomas se manifestam de forma intermitente ou persistente, e esta última apresentação requer o tratamento profilático (MOURA et al., 2002). A asma atópica é considerada a principal mais estudada e o tipo mais comum de asma, que começa geralmente na infância. A patologia é induzida por antígenos do próprio ambiente domiciliar: poeira, polens, pêlos de animais e alimentos, apesar de que qualquer antígeno possa estar potencialmente implicado. História familiar de atopia é comum, e as crises asmáticas são freqüentemente percebidas de rinite alérgica, urticária ou enfisema (COTRAN et al., 2000). De acordo com os mesmos autores, o segundo grande grupo é a asma não atópica desenvolvida por infecção das vias respiratórias. Os vírus, as bactérias e os poluentes aéreos inalados, sendo os vírus agentes causadores mais comuns do que as bactérias (COTRAN et al., 2000). Katzung (2010) ressalta que existem dois outros tipos de asma: a induzida por drogas, em que vários fármacos provocam asma, por exemplo, a aspirina. E a asma ocupacional, a qual e estimulada por vapores, poeiras orgânicas e químicas, gazes e outras substâncias. Classificação Asma intermitente De acordo com Galanter, Joshua; Lazarus (2009), os pacientes portadores de asma intermitente leve, não manifestam comprometimento da função pulmonar, os sintomas apresentam-se até duas vezes por semana, logo após, duas vezes por mês, sendo incomodados a noite devido os sintomas da asma. As crises são de curta duração e podem ser controladas com agonistas β inalados, quando necessário utilizar antes da exposição aos fatores estimulantes da asma, bem como para alívio ou após o seu aparecimento Asma persistente leve De acordo com Solé et al, (1998), os portadores de asma leve são os que apresentam sintomas (chiado, aperto no peito, falta de ar, tosse) no máximo duas vezes por semana ou apenas aos exercícios, normalmente de curta permanência, atividades habituais praticamente normais faltas á escola não mais do que um dia. As crises são facilmente controladas com broncodilatadores, não sendo necessárias idas ao pronto socorro ou unidades de emergência (RIZZO, 2008) Asma persistente moderada Para Solé et al, (1998), portadores de asma moderada apresentam sintomas mais do que duas vezes por semana, mas não são contínuos. As crises têm duração superior a um dia ao mês e não requerem cursos repetidos de corticosteróides sistêmicos para controle ou internações. Os sintomas noturnos são comuns, e o sono é interrompido por crise mais do que duas vezes por mês, mas não mais do que duas vezes por semana. As atividades físicas são prejudicadas com algumas faltas à escola Asma grave Os portadores de asma grave são aqueles que apresentam sintomas contínuos, com crises com risco de vida ou necessitando internações ou cursos freqüentes de corticosteróides sistêmicos. Os sintomas noturnos são freqüentes, e o sono é interrompido por asma duas ou mais vezes por semana. As atividades usuais estão prejudicadas, com faltas freqüentes escola. 129 Quadro 1 Classificação da gravidade da asma Fonte: adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines: 15 years of application, Principais alterações e consequências na asma grave Pacientes asmáticos deparam com a perda parcial ou irreversível da função respiratória ao longo do tempo. Devido ao processo inflamatório crônico em vias aéreas, típico da doença, que através da liberação de diversos mediadores inflamatórios, ocasionam alterações estruturais irreversíveis nas vias aéreas e conseqüente piora da broncoconstrição, favorecendo assim para o fenômeno de perda de função pulmonar. Para este processo deu-se o nome de remodelamento brônquico, ou seja, moldar novamente de forma distinta do original, quanto reconstruir. Pode ser encontrada em tecidos inflamados na mucosa brônquica de pacientes com asma alérgica (CAMPANHA et al., 2008; MAUAD et al., 2000; RIZZO, 2008). As principais alterações das vias aéreas da asma são: alterações do epitélio brônquico na forma de descamação e metaplasia mucosa, espessamento da camada sub epitelial brônquica (camada reticular), aumento do número de pequenos vasos na mucosa, aumento da massa do músculo liso brônquico (MLB) e das glândulas submucosas. Ao conjunto destas alterações dá-se o nome de remodelamento brônquico, referindo-se às mudanças na composição, quantidade e organização dos componentes celulares e moleculares da parede das vias aéreas na asma, estudos identificaram relação entre gravidade da asma e alterações estruturais específicas nas vias aéreas (IBIAPINA et al., 2006; MAUAD et al., 2000; MAUAD, 2008; NORONHA et al., 1996). 2.6 Tratamentos farmacológicos: drogas, mecanismo de ação, indicação e efeitos adversos. 130 Segundo Galanter, Joshua; Lazarus (2009), os medicamentos podem ser divididos em duas categorias conforme o objetivo da sua utilização, agentes farmacológicos de alivio e controle utilizados no tratamento. Essa distinção enfatiza os usos clínicos desses fármacos e ajuda os pacientes a compreender e aderir ao esquema de classificação, também se relaciona com os mecanismos de ação dos fármacos antiasmáticos. A asma por ser uma doença crônica, o seu adequado controle pressupõe uma boa compreensão da patologia e de seu manejo pelo paciente e/ou familiares, pois muitos dos desfechos trágicos têm ocorrido devido à falta de informação (RIZZO, 2008). Em geral os broncodilatadores é que aliviam a broncoconstrição dos músculos lisos, são utilizados como agentes de alivio, enquanto os medicamentos anti-inflamatórios, que diminuem a inflamação das vias respiratória, são utilizados como agentes de controle (GALANTER, JOSHUA M; LAZARUS, 2009) Broncodilatadores Os broncodilatadores provocam relaxamento do músculo liso das vias respiratórias, através de sua ação sobre receptores do sistema nervoso autônomo, mostram-se particularmente efetivos nos tratamentos das exacerbações da asma aguda, tornando bons agentes de alivio (GALANTER, JOSHUA M; LAZARUS, 2009) Beta-adrenérgicos Os beta 2- agonistas podem ser de ação curta ou longa, o mecanismo que permite esse tempo de ação, e varia de acordo com a droga (SILVA, 2010). Santos (2008) afirma que, os Broncodilatadores β2-agonistas de curta ação (salbutamol, terbutalina, fenoterol) tem seu efeito aproximadamente de quatro a seis horas, e rápido início de ação em torno de um minuto. São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas. Os β2-agonistas são seletivos para os receptores β2, concentrando seu efeito sobre a musculatura brônquica e poupando o sistema cardiovascular de efeitos indesejáveis. São drogas de primeira escolha no tratamento de alívio da asma aguda e na prevenção da asma induzida por exercício (BORGES et al., 2011). Broncodilatadores β2-agonistas de longa ação (Formoterol, Salmeterol). São 131 fármacos que, associados à terapia de manutenção com corticosteróides inalatórios, agem para o melhor controle dos sintomas. Os β 2-agonistas de longa ação estimulam lateralmente o receptor, daí seu início retardado de ação. O formoterol exibe os dois mecanismos de ação, sendo de longa duração e de início rápido de ação. Não possuem ação antiinflamatória e não devem ser utilizados isoladamente para tratamento. (BARNES et al., 1995). Os agonistas dos receptores β 2 -adrenérgicos ao se ligarem a esses receptores provocam broncodilatação (GALANTER, JOSHUA M; LAZARUS, 2009). Esses fármacos estimulam os receptores situados no músculo liso brônquico e causam aumento do monofosfato de adenosina intracelular (camp). Nos pulmões, o camp causa redução na concentração intracelular de cálcio, através da ativação da proteína-cinase A (PKA), que inativa a cinase da cadeia leve. Além disso, os agonistas dos receptores β 2 abrem os canais de K + e isto resulta em hiperpolarização dos bronquíolos, o que vai resultar em uma menor condutância aos íons Ca ++. Essa ação combinada entre redução do cálcio intracelular e aumento da condutância ao potássio da membrana e redução da atividade da cinase de cadeia leve de miosina causa o relaxamento da musculatura lisa brônquica (GALANTER, JOSHUA M; LAZARUS, 2009). Agonistas adrenérgicos beta-2 administrados por inalação, estabelecem a primeira opção para alívio de sintomas de asma, em todos os estágios, por terem rápido início de ação (até 30 minutos). É o único tratamento recomendado para os casos de asma leve intermitente (WANNMACHER, 2006). Os agentes ß2 agonistas de longa duração são indicados no tratamento de manutenção para pacientes com formas moderada/grave de asma e que necessitam de tratamento diário com corticosteróides inalados (BORGES et al., 2011;
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