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Evolución de las imágenes ecográficas en la apendicitis pediátrica

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E u ro E c o Revista digital de Ecografía Clínica XII Congreso Internacional de Ecografía Clínica Caso clínico Evolución de las imágenes ecográficas en la apendicitis pediátrica Emilio Pérez Bonilla, María José Luque Hernández, Saad Bencheikh, Concepción Medina García, Isabel Leiva Aranda, Olivia Moreno Ferrer Hospital Quirón. Málaga Presentamos una serie de cuatro casos clínicos que muestran las imágenes ecográficas de la apendicitis pediátrica en diferentes estadios evolutivos. En todos ellos
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Evolución de las imágenes ecográficasen la apendicitis pediátrica. EuroEco 2011;2(1):58-61.   58   Presentamos una serie de cuatro casos clínicos quemuestran las imágenes ecográficas de la apendicitis pe-diátrica en diferentes estadios evolutivos.En todos ellos se realiza ecografía abdominal en Ur-gencias con sonda lineal de alta frecuencia. Se presentanlos casos de forma progresiva, según su evolución y lasimágenes ecográficas de cada estadio, con diagnósticoecográfico compatible y diagnóstico quirúrgico final. CASO 1 Niña de 11 años de edad, con dolor infraumbilical de18 horas de evolución. No fiebre.En la exploración física hallamos dolor a la palpaciónprofunda suprapúbica, menos intenso en ambas fosasiliacas. No hay signos apendiculares ni de irritación peri-toneal.En la analítica aparecen 11.800 leucocitos con 71%neutrófilos y PCR 40.El diagnóstico clínico es de dolor abdominal.La exploración ecográfica muestra el apéndice de 6,2mm, con aumento de la ecogenicidad del meso adyacentey mínima cantidad de líquido libre en el saco de Douglas(figuras 1, 2 y 3).El diagnóstico ecográfico es de apendicitis incipiente;el quirúrgico de apendicitis con peritonitis generalizada. Figura 1.Figura 2.Figura 3. CASO 2 Niña de 13 años de edad, con dolor abdominal de 4días de evolución que se focaliza hacia el lado derecho.Fiebre desde hace 24 horas. Vómitos aislados y diarrea.En la exploración física hay dolor espontáneo en laingle derecha y en la fosa iliaca derecha a la palpación,con empastamiento leve. Defensa moderada. Blumbergdudoso con Rovsing y signo del obturador positivo.En la analítica aparecen 5.970 leucocitos con 42%   EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo  Pérez Bonilla E, Luque Hernández MJ, Bencheikh S, Medina García C, Leiva Aranda I, Moreno Ferrer O. Evolución de las imágenes ecográficasen la apendicitis pediátrica. EuroEco 2011;2(1):58-61.   59   neutrófilos y PCR 5.El diagnóstico clínico es de abdomen agudo.La exploración ecográfica muestra el apéndice de 6,5mm con pequeñas adenopatías de tamaño próximo a 1cm (figuras 4 y 5). Figura 4.Figura 5. El diagnóstico ecográfico es de apendicitis incipiente;el quirúrgico de apendicitis aguda. CASO 3 Niño de 6 años de edad, con dolor abdominal genera-lizado de aproximadamente 20 horas de evolución yacompañado de un episodio de vómito. Además hay fe-brícula.En la exploración física hallamos dolor en la fosa ilia-ca derecha, con Blumberg dudoso y defensa a la palpa-ción en flanco derecho.En la analítica aparecen 10.650 leucocitos con 73%neutrófilos y PCR 17.El diagnóstico clínico es de apendicitis aguda.La exploración ecográfica muestra el apéndice muyengrosado, de hasta 11 mm, con dilatación de la pared eimportante aumento de la ecogenicidad de la grasa adya-cente. Mínima cantidad de líquido periapendicular (figu-ras 6, 7 y 8).El diagnóstico ecográfico es de apendicitis aguda nocomplicada con irritación peritoneal; el quirúrgico deapendicitis aguda con absceso en el saco de Douglas. Figura 6.Figura 7.Figura 8. CASO 4 Niño de 8 años de edad, que presenta vómitos repeti-tivos desde hace 15 horas con intolerancia alimentaria ydolor abdominal. Afebril.En la exploración física encontramos abdomen blan-do y depresible, con dolor selectivo en la fosa iliaca dere-cha y Blumberg positivo.En la analítica aparecen 19.700 leucocitos con 88%neutrófilos y PCR 9.El diagnóstico clínico es de apendicitis aguda.La exploración ecográfica muestra el apéndice de 6,6mm, imágenes hiperecogénicas con sombra acústica pos-   EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo  Pérez Bonilla E, Luque Hernández MJ, Bencheikh S, Medina García C, Leiva Aranda I, Moreno Ferrer O. Evolución de las imágenes ecográficasen la apendicitis pediátrica. EuroEco 2011;2(1):58-61.   60   terior sugestivas de apendicolitos, colección líquida pe-riapendicular (flemón) de 2,5 cm, con grasa de ecogeni-cidad aumentada (figuras 9 y 10).El diagnóstico ecográfico es de apendicitis aguda per-forada, que coincide con el quirúrgico. Figura 9.Figura 10. COMENTARIO El abdomen agudo en la infancia es difícil de definir alser un cuadro sindrómico de srcen múltiple y de clínicamuy variada. El síntoma principal es el dolor abdominalagudo, uno de los motivos que con más frecuencia srci-nan consultas en los Servicios de Urgencias Pediátricas.La importancia del diagnóstico urgente preciso radica enla necesidad de tratamiento quirúrgico de la apendicitisaguda.En pediatría la edad es un factor determinante paradiferenciar las diversas patologías que srcinan la apen-dicitis aguda. En menores de 2 años es infrecuente y dedifícil diagnóstico, por lo que requiere de un alto gradode sospecha; sin embargo, en preescolares y escolares esuna de las causas más frecuentes de dolor abdominal.Para su diagnóstico son necesarias una anamnesis yexploración física detallada que intenta por palpaciónabdominal determinar la existencia de signos apendicu-lares como Blumberg (rebote positivo en la fosa iliacaderecha), Rovsing (rebote positivo en la fosa iliaca iz-quierda), empastamiento en la fosa iliaca derecha. Lasospecha se realiza tras el análisis de los datos clínicos yanalíticos (leucocitosis, neutrofilia y PCR elevada) a losque posteriormente se añade el diagnóstico por imagen.En Pediatría, la ecografía abdominal es la prueba deimagen de elección, por su escasa agresividad, accesibili-dad y ausencia de radiación frente a la radiología simplede abdomen. La TAC abdominal se utiliza en la prácticaen situaciones excepcionales en las que, tras el estudioinicial, persiste duda diagnóstica de apendicitis aguda.Los casos ecográficamente dudosos pueden manejarsemediante la observación de la evolución clínica y la repe-tición de la ecografía abdominal al cabo de 12-24 horas.En nuestra experiencia, se ha utilizado únicamente laecografía en todos los casos asistidos en la Urgencia du-rante el último año. Además, el diagnóstico ultrasonográ-fico ha sido posible desde el inicio en todas las apendi-cectomías.   Los criterios diagnósticos ecográficos de apendicitisaguda incluyen: ã   Imagen en dedo de guante con doble pared no com-presible y diámetro transverso mayor de 6 mm. ã   Corte transversal con imagen tubular con halo hipoe-cogénico periférico (llamada en diana o en ojo debuey) mayor de 6 mm y/o la presencia de apendicoli-to (imagen hiperecogénica central con sombra poste-rior). ã   Signos indirectos de patología inflamatoria, como lapresencia de líquido libre y los cambios inflamatoriosde la grasa pericecal (hiperecogenicidad en torno alapéndice). ã   Presencia de adenopatías (imágenes hipoecogénicasredondeadas y bien delimitadas. ã   Imagen de absceso (imagen redondeada en estadiosavanzados con perforación del apéndice).Para el manejo terapéutico del dolor abdominal agu-do en Pediatría la recomendación actual es proporcionaranalgesia desde el inicio del proceso diagnóstico y en es-pera de cirugía, puesto que la exploración de la irritaciónperitoneal no se modifica aunque se alivie el dolor. BIBLIOGRAFÍA ã   Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics 1996;98:680-5. ã   Siegel MJ, Carel C, Surratt S. Ultrasonography pain of acuteabdominal pain in children. JAMA 1991;266:1987-9. ã   Del Cura JL, Oleaga L, Grande D, Vela AC, Ibáñez AM. Indica-ciones de las técnicas de diagnóstico por la imagen en la sos- pecha de apendicitis aguda: propuesta de protocolo diagnós-tico. Radiología 2001;43:478-89. ã   Del Cura JL, Oleaga L, Grande D, Vela AC, Fariña MA, Isusi M.Comparación de la ecografía y la tomografía computarizadaen el diagnóstico de la apendicitis aguda. Radiología 2001;43:175-86. ã   Del Arco Galán C, Parra Gordo ML, García-Casasola Sánchez G. Pruebas de imagen en el dolor abdominal agudo. Rev ClinEsp 2008;208:520-4. ã    Jones PF. Ultrasonography in diagnosis of acute apendicitis. Active observation is often sufficient to make diagnosis. BMJ  2001;332:615-6. ã   Vázquez Ronco MA, Monteruel Arizkuren E, García Ojeda E,Mintegui Raso S, Capapé Zache S, Benito Fernández J. Rendi-   EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo  Pérez Bonilla E, Luque Hernández MJ, Bencheikh S, Medina García C, Leiva Aranda I, Moreno Ferrer O. Evolución de las imágenes ecográficasen la apendicitis pediátrica. EuroEco 2011;2(1):58-61.   61   miento de la ecografía abdominal en el diagnóstico de apen-dicitis aguda. An Pediatr (Barc) 2003;58:556-61. ã   García Aparicio J. Abdomen agudo en el niño. Protocolos dia- gnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas. 2ª ed. Cap1:1-4. SEUP-AEP 2010.
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