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Foudroyante Meningokokkensepsis im Notarztdienst: Handlungsempfehlungen und Expositionsprophylaxe

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  Anaesthesist 2008 · 57:369–373DOI 10.1007/s00101-008-1339-5Online publiziert: 14. Februar 2008© Springer Medizin Verlag 2008 C.H.R. Wiese · M. Roessler · U. Bartels · M. Quintel · B.M. Graf  Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Georg-August-Universität Göttingen Foudroyante Meningokok-kensepsis im Notarztdienst Handlungsempfehlungen und Expositionsprophylaxe Notfallmedizin Meningitiden können sowohl viral als auch bakteriell hervorgerufen wer-den und von einer Entzündung der Meningen über eine fulminant ver-laufende septische Form bis zur Maxi-malvariante mit Beteiligung der Ne-bennieren, dem Waterhouse-Fride-richsen-Syndrom, reichen [1, 8]. Bak-terielle Auslöser dieser Krankheits-bilder können verschiedenen Erre-ger sein: z. B. Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listerien, Staphylokokken, gramnegative Ente-robakterien und Haemophilus influ-enzae. Der häufigste Erreger der bak-teriellen Meningitis im Kindesalter ist in ca. 40% der Fälle Neisseria menin-gitidis [15, 17, 20, 24, 2]. Das höchste Erkrankungsrisiko besteht bei Klein-kindern und bei splenektomierten Patienten [13, 20, 23, 29]. Es wird der Fall einer präklinischen Rea-nimation eines 󰀴-jährigen Mädchens mit dem foudroyanten Verlauf einer Menin-gokokkensepsis beschrieben. Aufgrund der hohen Letalität einer Meningokok-kensepsis sind das frühzeitige Erkennen, der Beginn einer Antibiotikatherapie und die Therapie des septischen Schocks un-bedingt notwendig, um die hohe Letalität zu senken [󰀱, 󰀱󰀵, 󰀲󰀷, 󰀲󰀸].Die besonderen Umstände im Not-arzteinsatz und die Notwendigkeit einer Postexpositionsprophylaxe für die Kon-taktpersonen und das behandelnde me-dizinische Personal werden dargestellt. Fallbeschreibung Ein Notarzt wurde mit der Meldung „nicht-ansprechbares Kind“ alarmiert. An der Ein-satzstelle wurde ein 󰀴 Jahre altes Mädchen ohne Lebenszeichen vorgefunden; es wur-den sofort Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt. Anamnestisch war lediglich ein seit 󰀲 Tagen bestehender fieberhafter Infekt bekannt. Wegen des langen Trans-portwegs zur nächsten Kinderklinik wur-de der Rettungshubschrauber nachgefor-dert. Bei Ankunft des Hubschrauberarztes war das Kind bewusstlos, die Pupillen wa-ren weit und nicht lichtreagibel, Korneal-reflexe waren nicht auslösbar. Die Lungen waren seitengleich ventiliert. Im abgeleite-ten Elektrokardiogramm (EKG) war eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie mit einer Frequenz um 󰀲󰀰󰀰/min sichtbar. Es konnten weder Blutdruck noch Sauer-stoffsättigung gemessen werden. Über ei-nen intraossären Zugang am rechten Un-terschenkel wurde eine Vollelektrolytlö-sung infundiert. Besonders auffällig wa-ren petechiale und flächenhafte Hautblu-tungen mit deutlich livider Verfärbung des Gesichts und des Thorax. Die Skleren wa-ren blutig unterlaufen. Das Kind war bis-her mit Maske beatmet worden. Nun er-folgte die Intubation. Hierbei musste oro-pharyngeal blutiges Sekret abgesaugt wer-den. Über eine Magensonde wurden eben-falls ca. 󰀲󰀵󰀰 ml blutig tingiertes Sekret ab-gesaugt. Klinisch bestand der Verdacht auf die Maximalvariante einer Meningo-kokkensepsis mit Gerinnungsstörungen, ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom. Die kleine Patientin wurde unter fortlau-fender Reanimation in die nächstgelegene Kinderklinik transportiert. Bei Aufnahme des Kindes auf der pädiatrischen Intensiv-station lag eine Asystolie vor. Es kam zu keinem Wiedereinsetzen eines Spontan-kreislaufs, sodass die Reanimationsmaß-nahmen nach insgesamt 󰀹󰀰 min beendet wurden ( . Abb. 1 ). Diskussion In dem hier dargestellten Fallbericht han-delte es sich um eine Infektion mit Menin-gokokken. Neisseriae meningitidis (Me-ningokokken) sind menschenpathogene Endotoxinbildner. Es handelt sich um kleine semmelförmige, gramnegative Di-plokokken, die im Liquorsediment meist intrazellulär liegen. Meningokokken sind kaum widerstandsfähig gegen Umwelt-einflüsse, sodass eine Übertragung in al-ler Regel nur durch direkten Kontakt mit einem Keimträger möglich ist [󰀱󰀹, 󰀲󰀰]. Es werden verschiedene serologische Typen beschrieben, von denen insbesondere die Untergruppen B und C in Deutschland nachweisbar sind [󰀱󰀹, 󰀲󰀰]. Bei einer Infek-tion mit Meningokokken gibt es im We-sentlichen zwei Verlaufsformen, die ein-zeln oder gemeinsam auftreten können: Zum einen handelt es sich hierbei um die Meningitis und zum anderen um die sys-temische Meningokokkeninfektion, die in ihren schweren Verlaufsformen als Me-ningokokkensepsis bzw. als Waterhouse- Redaktion K. Lindner, Innsbruck V. Wenzel, Innsbruck W. Wilhelm, Lünen 369 Der Anaesthesist 4 · 2008   |    Friderichsen-Syndrom definiert ist [󰀹, 󰀲󰀳, 󰀲󰀷, 󰀲󰀸]. Inzidenz Eine Besiedelung des Nasen-Rachen-Raums mit Meningokokken konnte bei Untersuchungen von Gesunden in bis zu 󰀳󰀰󰀥 der Personen gezeigt werden [󰀱󰀸, 󰀲󰀵]. Bei der überwiegenden Anzahl der Keimträger verläuft eine solche Besiede-lung apathogen. Eine Meningokokkenin-fektion kann in allen Lebensaltern auftre-ten. Die Gesamtinzidenz beträgt 󰀰,󰀸 Er-krankungen/󰀱󰀰󰀰.󰀰󰀰󰀰 Einwohner pro Jahr. Hierbei entwickeln 󰀱󰀰–󰀱󰀵󰀥 der Erkrank-ten die schwerste Verlaufsform der Infek-tion, das Waterhouse-Friderichsen-Syn-drom [󰀱󰀶]. Die höchste Inzidenz besteht bei Kleinkindern bis zu einem Jahr mit 󰀱󰀵 Erkrankungen/󰀱󰀰󰀰.󰀰󰀰󰀰 Einwohner und bei Kindern im Alter von 󰀳–󰀵 Jahren mit et-wa 󰀴󰀰󰀥 der Erkrankungen [󰀲󰀰, 󰀲󰀹], sodass zwei Morbiditätsgipfel beschrieben wer-den. Die Gesamtletalität der Meningokok-kensepsis wird mit 󰀸󰀥 angegeben. Kommt es allerdings zu einem Waterhouse-Fride-richsen-Syndrom, steigt die Letalität auf über 󰀳󰀰–󰀹󰀰󰀥 [󰀶, 󰀱󰀷, 󰀲󰀸]. Rechnerisch liegt somit die Inzidenz für ein tödlich verlau-fendes Waterhouse-Friderichsen-Syndrom bei einem Kind von 󰀴 Jahren, wie in dem beschriebenen Fall, bei 󰀰,󰀰󰀴Fällen/󰀱󰀰󰀰.󰀰󰀰󰀰 Einwohner pro Jahr. Meningitis Die Meningitis ist als eine Entzündung der Hirn- bzw. der Rückenmarkhäute de-finiert. Die bakterielle Meningitis ist eine subakut bis perakut verlaufende Infekti-on, die im Wesentlichen auf die Menin-gen begrenzt ist. Sie wird häufig durch Bakterien verursacht, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden können [󰀲󰀸]. Hier-bei scheint eine Störung der Blut-Hirn-Schranke durch eine Separation der in-terzellulären „tight junctions“ des Kapil-larendothels der Arachnoidea und der Pia mater ursächlich zu sein [󰀳󰀰]. Alter-nativ wird eine direkte Migration der Er-reger in den Subarachnoidalraum disku-tiert [󰀲󰀸]. Die häufigsten Erreger der bak-teriellen Meningitis sind hierbei in über 󰀴󰀰󰀥 der Fälle Meningokokken, gefolgt  von Pneumokokken (󰀳󰀰󰀥), Staphylokok-ken (󰀹󰀥), gramnegativen Enterobakterien (einschließlich Pseudomonas aeroginosa; 󰀹󰀥), Listerien (󰀵󰀥) und Haemophilus in-fluenzae (󰀳󰀥) sowie Streptococcus agalac-tiae (<󰀳󰀥; [󰀱󰀹]). Meningokokkensepsis Insgesamt 󰀱󰀰–󰀲󰀵󰀥 aller Meningokokken-infektionen münden im Verlauf der Er-krankung in ein septisches Geschehen [󰀱󰀰] mit einer für Deutschland beschrie-benen Gesamtletalität von ca. 󰀸󰀥 [󰀱󰀹]. Als Eintrittspforte werden Infektionen der Haut, der Weichteile, des Respirations-traktes sowie des Gastrointestinal- und auch des Urogenitaltraktes beschrieben [󰀱󰀵]. Allerdings sind in 󰀵󰀰󰀥 der Infekti-onen keine Sepsisherde bzw. Eintrittspfor-ten nachweisbar [󰀱󰀵]. Waterhouse-Friderichsen-Syndrom Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist die Maximalform einer fulminanten bakteriellen Sepsis und wurde erstmals  von Waterhouse [󰀳󰀱] und Friderichsen [󰀷] als Nebennierenapoplexie im Rahmen eines septischen Schocks beschrieben. Die Letalität wird in der Literatur mit 󰀳󰀰–󰀹󰀰󰀥 angegeben [󰀳, 󰀴, 󰀶, 󰀱󰀷, 󰀲󰀸].Das Waterhouse-Friderichsen-Syn-drom ist durch einen akuten Beginn, der häufig mit plötzlich auftretendem hohen Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Er-brechen, Verwirrtheitssyndrom, Petechi-enbildung, Purpura und Schockgesche-hen [󰀸] einhergeht, charakterisiert. Die meisten Patienten (󰀹󰀵󰀥) haben mindes-tens zwei der genannten Symptome [󰀲]. Kennzeichnend für den fulminanten Ver-lauf sind v. a. klinische Zeichen eines sep-tischen Schocks ( . Infobox 1 ). Damit geht eine disseminierte intravasale Ko-agulopathie („disseminated intravascular coagulation“, DIC) einher, die zu Fibrin-ablagerungen und thrombotischen Ge-fäßverschlüssen und als äußeres Erschei-nungsbild zu multiplen intra- und subku-tanen Hämorrhagien (Petechien) führen kann. Diese sind durch eine hämorrha-gische Diathese bei einer DIC begründet [󰀲󰀸]. Die ausgedehnte Purpura fulminans mit Hautnekrosen ist ebenfalls eine pa-thophysiologische Folge mikrovaskulärer Thrombosen als Komplikation der DIC. Weitere Komplikationen können Nekro-sen innerer Organe und gesamter Glied-maßen mit nachfolgender Organzerstö-rung sein [󰀱󰀲]. Typische, das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom von der Meningo-kokkensepsis unterscheidende Zeichen sind eine bilaterale Apoplexie der Neben-nieren sowie eine dadurch bedingte Ne-benniereninsuffizienz [󰀳, 󰀷, 󰀹, 󰀳󰀱].Die Meningitis ist für die Diagnose eines Waterhouse-Friderichsen-Syndroms kein obligater pathologischer Befund [󰀲󰀰, 󰀲󰀱]. In der Histopathologie ist postmor-tal häufig eine Myokarditis nachweisbar, die wohl als Mittodesursache von Bedeu-tung zu sein scheint [󰀱󰀵, 󰀲󰀴, 󰀲󰀸]. Letztlich kann es in der Folge unter Zeichen eines generellen septischen Schockgeschehens mit DIC, generalisierter Organschädi-gung und konfluierenden Petechien zum schnellen Todeseintritt kommen [󰀹, 󰀲󰀳]. Insgesamt ist die hohe Letalität des Water-house-Friderichsen-Syndroms durch die Abb. 1   9  Petechiale Haut-blutungen bei Meningo-kokkensepsis. (Aus Neu-mann et al. [14]) 370  |   Der Anaesthesist 4 · 2008 Notfallmedizin  genannten pathophysiologischen Vorgän-ge und den raschen Verlauf begründet.Das Waterhouse-Friderichsen-Syn-drom kann außer durch Meningokokken auch durch andere bakterielle Erreger hervorgerufen werden: z. B. durch Strep-tococcus pneumoniae, Listerien, Staphy-lokokken, gramnegative Enterobakterien und Haemophilus influenzae. Der primä-re klinische Verlauf ist, unabhängig von weiteren bakteriellen Erregern als Ursa-che, in allen Fällen identisch. Vorgehen im Notarztdienst Das Vollbild einer Meningokokkensep-sis kann innerhalb weniger Stunden töd-lich verlaufen; spezifische Symptome gibt es nicht [󰀱󰀵, 󰀲󰀳]. Die klinischen Berichte über foudroyante Verläufe einer Menin-gokokkensepsis und das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom haben eine kur-ze Krankheitssymptomatik mit unspezi-fischen Symptomen gemeinsam. Aus die-sem Grund sollten – insbesondere bei Kleinkindern – plötzlich auftretendes ho-hes Fieber, Erbrechen, Kreislaufstörungen und v. a. meningitische Zeichen (bei Kin-dern eher selten) sowie nichtwegdrückba-re Petechien immer an eine Meningokok-kensepsis denken lassen [󰀱󰀵].Bei kleinen Kindern können sich die Symptome auf Bauchschmerzen, Übel-keit, Erbrechen, Fieber und Teilnahmslo-sigkeit beschränken [󰀲󰀳]; auch ein Fieber-krampf ist möglich.In dem vorgestellten Fall hatte das Mädchen 󰀴󰀸 h lang lediglich unspezifische Symptome, bevor es zum fulminanten Ver-lauf kam. Dies deckt sich mit Berichten aus der Literatur, in denen ebenfalls über plötz-lich auftretendes hohes Fieber mit grippe-ähnlicher Symptomatik als Erstsymptom berichtet wurde [󰀱󰀰, 󰀲󰀳]. Die Schocksymp-tomatik und die für die Meningokokken-sepsis/das Waterhouse-Friderichsen-Syn-drom typischen konfluierenden Petechi-en entwickelten sich ebenfalls erst im wei-teren Verlauf der Erkrankung. Aus diesem Grund sollten die oben genannten unspe-zifischen Symptome eine Klinikeinweisung zur Folge haben.Beim Auftreten erster Schockzeichen im Kindesalter ( . Infobox 1 ) muss eine unverzügliche Einweisung auf eine pädia-trische Intensivstation erfolgen. Generell ist eine Klinikeinweisung bei dem Verdacht auf eine Meningokokkensepsis und ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom obli-gat [󰀵, 󰀲󰀰, 󰀲󰀱]. Der Transport in eine päd-iatrische Klinik muss bei der Verdachtsdia-gnose Meningokokkensepsis/Waterhouse-Friderichsen-Syndrom immer in Notarzt-begleitung erfolgen ( . Infobox 2 ).Innerklinisch müssen die Patienten bis zu 󰀲󰀴 h nach Beginn einer spezifischen Therapie isoliert werden. Während der Zeit der Isolation muss das den Patienten betreuende medizinische Personal spezi-elle Hygienemaßnahmen beachten (strik-te Händehygiene, Verwenden von Schutz-handschuhen, Tragen eines Schutzkittels, der im Patientenzimmer verbleibt, sowie geeigneter Atemschutz, der bei engen Pa-tientenkontakten zu tragen ist; [󰀲󰀰, 󰀲󰀱]). Die weitere therapeutische Vorgehenswei-se ist in . Infobox 3  dargestellt. Antibiotikatherapie Grundsätzlich kann bei einer Infektion mit Meningokokkennachweis Penicillin G als Antibiotikum verwendet werden [󰀱󰀰]. Zu beachten ist hierbei allerdings, dass es ei-ne zunehmende Anzahl an Meningokok-kenstämmen gibt, die eine geringe Emp-findlichkeit auf Penicillin G zeigen, sodass die Gabe eines Cephalosporins der dritten Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon) als gleichwertig empfohlen werden kann [󰀱󰀷]. Empfehlungen für eine antibiotische Therapie bei Meningokokkensepsis sind in . Tab. 1  dargestellt. Penicillin G führt nicht zu einer Eradizierung der Keime im Nasen-Rachen-Raum. Deshalb wird für Patienten, die mit alleiniger Penicillin-G-Gabe antibiotisch therapiert wurden, und  vor der Entlassung eine Chemoprophyla-xe entsprechend der für enge Kontaktper-sonen empfohlen [󰀲󰀰]. Zusammenfassung · Abstract Anaesthesist 2008 · 57:369–373DOI 10.1007/s00101-008-1339-5© Springer Medizin Verlag 2008 C.H.R. Wiese · M. Roessler · U. Bartels · M. Quintel · B.M. Graf  Foudroyante Meningokokken-sepsis im Notarztdienst. Handlungsempfehlungen und Expositionsprophylaxe Zusammenfassung Es wird über einen pädiatrischen Notarztein-satz des Rettungshubschraubers mit der Ein-satzmeldung „Kreislaufstillstand unklarer Ge-nese bei einem 4-jährigen Kind“ berichtet. Anhand dieses Einsatzes bei Meningokok-kensepsis mit dem Verdacht auf ein Water-house-Friderichsen-Syndrom werden Symp-tome und Therapie der Meningokokkensep-sis und des Waterhouse-Friderichsen-Syn-droms im Notarztdienst sowie die erforder-liche Postexpositionsprophylaxe diskutiert. Schlüsselwörter Meningokokkensepsis · Waterhouse- Friderichsen-Syndrom · Pädiatrischer Notfall · Expositionsprophylaxe · Septischer Schock  Foudroyant meningococcal sepsis in emergency medicine. Medical treatment and post-exposure prophylaxis Abstract A paediatric emergency case with a rescue helicopter, which was reported as unexpect-ed cardiac arrest of a 4-year-old child will be described. Based on this case, the symptoms and therapy of meningococcal sepsis and Waterhouse-Friderichsen-Syndrome under emergency conditions will be discussed as well as aspects of post-exposure prophylaxis. Keywords Meningococcal sepsis · Waterhouse-Friderich-sen syndrome · Paediatric emergency · Post-exposure prophylaxis · Septic shock  Infobox 1 Schockzeichen im Kindesalter F Kühle Peripherie F Marmorierte Haut F Verlängerung der kapillären Füllungszeit (>>4 s) F Tachykardie F Tachypnoe mit erschwerter Atmung F Bewusstseinstrübung bis Bewusstlosigkeit F Hypotension 371 Der Anaesthesist 4 · 2008   |    In einigen Studien konnte eine Reduk-tion der Endoxinämie durch einen präkli-nischen Beginn der Antibiotikatherapie er-reicht werden. Eine Überlegenheit bezüg-lich der Überlebensraten konnte jedoch im Vergleich zum verzögerten Beginn der An-tibiotikatherapie in der Klinik nicht bewie-sen werden, sodass eine generelle präkli-nische Antibiose und eine damit verbunde-ne Erweiterung der Medikamentenausstat-tung für notärztlich besetzte Rettungsmittel nicht empfohlen werden können [󰀲󰀶]. Meldepflicht Eine Erkrankung mit Meningokokken ist nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG; Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung  von Infektionskrankheiten beim Men-schen; [󰀱󰀱]) meldepflichtig. Dem zustän-digen Gesundheitsamt müssen gemäß § 󰀶 Abs. 󰀱 Nr. 󰀱i IfSG innerhalb von 󰀲󰀴 h Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Meningokokkenmeningitis oder Me-ningokokkensepsis durch die behandeln-den Ärzte gemeldet werden. Die erforder-lichen Angaben hierzu sind in § 󰀹 Abs. 󰀱 IfSG geregelt. Gemäß § 󰀷 Abs. 󰀱 IfSG muss der direkte Nachweis von Neisseria meningitidis aus Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten, anderen sterilen Substra-ten und Liquor angemeldet werden. Wei-terhin stellt das Gesundheitsamt entspre-chend § 󰀲󰀵 Abs. 󰀱 IfSG bei begründetem Verdacht auf eine Erkrankung eigene Er-mittlungen an [󰀱󰀸]. Kontaktpersonen, bei denen kein Hinweis auf eine Erkrankung besteht, müssen nicht gemeldet werden. Postexpositionsprophylaxe Der Mensch ist der einzige Wirt von Neis-seria meningitidis [󰀲󰀰]. Die Infektionsüber-tragung erfolgt sowohl durch direkten Kon-takt als auch durch Tröpfchenaerosole. Es ist jedoch ein sehr enger Kontakt mit einem Keimträger bzw. Erkrankten notwendig, da die Erreger außerhalb des Körpers sehr rasch absterben und dadurch eine Infekti-onsgefahr nicht mehr gegeben ist. Aus die-sem Grund führt ein Zusammentreffen oh-ne engen Kontakt in der Regel nicht zu ei-ner Ansteckung [󰀲󰀰]. Die ständige Impf-kommission am Robert-Koch-Institut be-zeichnet folgende Personen als Kontaktper-sonen, die somit per Definition zur Hoch-risikogruppe gehören und bei denen eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird: F Haushaltsmitglieder (Risiko einer Er-krankung mehr als 󰀱󰀰󰀰󰀰-fach erhöht); F Personen, die mit oropharyngealen Sekreten des Patienten in Kontakt ge-kommen sein könnten (u. a. medizi-nisches Personal, z. B. bei Beatmung, Intubation und Absaugen des Patien-ten ohne Mundschutz und ohne ge-schlossene Absaugsysteme); F Kontaktpersonen in Kindereinrich-tungen mit Kindern unter 󰀶 Jahren; F Personen, die bis zu maximal 󰀷 Ta-gen vor Ausbruch der Erkrankung ei-nen sehr engen Kontakt mit dem Er- Tab. 1  Empfehlungen zur erregerorientierten und empirischen antibiotischen Therapie bei gesicherter bzw. bei Verdacht auf Meningokokkensepsis bzw. bakterielle Sepsis. (Nach Robert-Koch-Institut [20]) Antibiotikum a DosisangabeErwachseneKinder Penicillin G20–40 Mio. E/Tag (verteilt auf 4–6 Einzelgaben)<1 Monat: 250.000 E/kgKG/Tag1–12 Jahre: 500.000 E/kgKG/Tag>12 Jahre: 20 Mio. E/Tag(Jeweils verteilt auf 4–6 Einzelgaben)Ampicillin12–15 g/Tag (verteilt auf 4–6 Einzelgaben)Kinder bis 6 Jahre: 100–400 mg/kgKG/Tag(Verteilt auf 4 Einzelgaben)Ceftriaxon2–4 g/Tag (einmalige Gabe innerhalb 24 h)>2 Wochen bis <12 Jahre: 20–80 mg/kgKG(Einmalige Gabe innerhalb 24 h)Cefotaxim2–4 g (alle 8 h)<4 Wochen: 50 mg/kgKG/Tag<12 Jahre: 200 mg/kgKG/Tag>12 Jahre: 6 g/Tag(Jeweils verteilt auf 3 Einzelgaben)Meropenem2 g (alle 8 h)3 Monate bis 12 Jahre: 40 mg/kgKG (alle 8 h) Die Wahl des Antibiotikums richtet sich bei Erregernachweis nach dem Ergebnis der Resistenzprüfung (Antibiogramm).Empirische Gabe bei Kindern: Neugeborene: Cefotaxim plus Ampicillin. Kleinkinder und Kinder: Cefotaxim oder Ceftriaxon. a  i.v.-Applikation über 10–14 Tage. Infobox 3 Klinisches Vorgehen bei bakterieller Sepsis/Waterhouse-Friderichsen-Syndrom. (Mod. nach [5, 22]) F Sepsis mit Meningitis und   Bewusstseins-störung 1 Stabilisierung des Patienten nach Surviving Sepsis Campaign 1 Abnahme von Blutkulturen 1 Danach sofortiger empirischer Beginn einer antibiotischen i.v.-Therapie (Infobox 2) sowie Gabe von 10 mg Dexamethason 1 Danach zerebrale Bildgebung (kraniale Magnetresonanztomographie bzw. kraniale Computertomographie) 1 Bei fehlenden Hirndruckzeichen: Lumbalpunktion F Sepsis mit Meningitis ohne  Bewusstseins-störung 1 Stabilisierung des Patienten 1 Abnahme von Blutkulturen 1 Lumbalpunktion 1 Danach sofortiger empirischer Beginn einer antibiotischen i.v.- Therapie (Infobox 2) sowie Gabe von 10 mg Dexamethason 1 Danach zerebrale Bildgebung (kraniale Magnetresonanztomographie bzw. kraniale Computertomographie) Infobox 2 Maßgaben für den Transport von Patienten bei Verdacht auf Waterhouse-Friderichsen-Syndrom F Arztbegleitung F Atemwegsicherung, Sauerstoffapplikati-on, ggf. Intubation und Beatmung F Ein großlumiger i.v.-Zugang (18–22 Ga-ge), ggf. intraossäre Punktion F Volumentherapie bis zur Reduzierung der Schockzeichen F Gegebenenfalls Katecholamintherapie zur Kreislaufstabilisierung F Voranmeldung auf der pädiatrischen Intensivstation mit Hinweis auf Meningo-kokkensepsis/Waterhouse-Friderichsen-Syndrom 372  |   Der Anaesthesist 4 · 2008 Notfallmedizin  krankten hatten, der einem Haus-haltskontakt gleicht [󰀱󰀸, 󰀲󰀵].Außerdem wird eine Niedrigrisikogrup-pe definiert, bei der keine Antibiotikapro-phylaxe empfohlen wird, es sei denn, dass ein direkter Schleimhautkontakt mit Se-kreten des Patienten bestanden hat: F medizinisches Personal, das keinen Kontakt mit den Sekreten des Patien-ten hatte; F Kontaktpersonen der Kontaktper-sonen (indirekter Kontakt über dritte Personen) und F gelegentlicher Kontakt mit dem Patienten (z. B. Arbeitskollegen, Mit-schüler).Die Chemoprophylaxe für Kontakt-personen der Hochrisikogruppe soll-te schnellstmöglich durchgeführt wer-den, da ein prophylaktischer Effekt nur bis maximal 󰀱󰀰 Tage nach der Expositi-on erreicht werden kann [󰀱󰀰, 󰀱󰀷, 󰀲󰀰]. Als Mittel der Wahl wird für 󰀲 Tage Rifam-picin gegeben. Neugeborene und Kinder bis 󰀳󰀰 kgKG erhalten 󰀱󰀰–󰀲󰀰 mg/kg KG/Tag p.o. in 󰀲 Einzeldosen; Jugendliche und Erwachsene über 󰀳󰀰 kgKG erhalten 󰀲-mal 󰀶󰀰󰀰 mg/Tag Rifampicin [󰀱󰀸, 󰀲󰀵, 󰀲󰀸]. Bei Personen über 󰀱󰀸 Jahren kann auch ein-malig 󰀵󰀰󰀰 mg Ciprofloxacin p.o. gegeben werden [󰀱󰀸, 󰀲󰀵, 󰀲󰀸].Im dargestellten Fall waren zumindest 󰀲 Personen in direkten Kontakt mit der Patientin gekommen. Sowohl der primär mit der Maske beatmende Rettungsassis-tent als auch der die Intubation durch-führende Notarzt hatten einen so engen Kontakt, dass eine Tröpfchenübertragung möglich gewesen sein konnte. Außerdem mussten aber alle Personen im Behand-lungsraum des Rettungswagens zu den Kontaktpersonen gezählt werden, da eine Infektion auf diesem engen Raum nicht ausgeschlossen werden kann.Entsprechend der Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts wurde nach Rück-sprache mit dem Direktor der Abteilung für Bakteriologie und Virologie, Univer-sitätsklinik Göttingen, eine Postexpositi-onsprophylaxe für die unmittelbaren Kon-taktpersonen im Rettungseinsatz mit 󰀱-mal 󰀵󰀰󰀰 mg Ciprofloxacin p.o. durchgeführt. Zum Zeitpunkt der Einnahme hatte noch kein Erregernachweis stattgefunden; die Prophylaxe erfolgte wegen des schweren Krankheitsverlaufs sicherheitshalber.Die Desinfektion des Rettungswagens erfolgte entsprechend den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts [󰀲󰀱] für Instru-mentendesinfektion mit (󰀲󰀥iges Asepti-sol®, Einwirkzeit 󰀴 h) und für Flächendes-infektion mit einer Scheuer-Wisch-Des-infektion (󰀴󰀥iges Melsept®, Einwirkzeit 󰀶 h). Der Rettungshubschrauber war so-fort wieder einsatzbereit, da es zu keinem Kontakt mit der erkrankten Patientin ge-kommen war. Fazit für die Praxis Aufgrund des fulminanten Verlaufs einer Meningokokkensepsis sollte plötzliches hohes Fieber bei Kleinkindern und Säug-lingen immer ärztlich abgeklärt werden. Insbesondere Petechien sind in Kombi-nation mit Fieber verdächtig für den Be-ginn einer schweren Sepsis und erfor-dern einen sofortigen Therapiebeginn.Wegen der hohen Infektiosität von Neis-seria meningitidis sollte für die Postex-positionsprophylaxe die Beratung durch ein Hygiene-Institut oder das Gesund-heitsamt erfolgen. Eine individuelle Pro-phylaxe entsprechend der aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts muss ebenfalls für die weiteren Kontakt-personen gewährleistet sein. Korrespondenzadresse Dr. C.H.R. Wiese Zentrum Anaesthesiologie Rettungs- und Intensivmedizin Georg-August-Universität GöttingenRobert-Koch-Straße 40, 37099 Göttingencwiese@zari.de Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur  1. Becker S (2007) Meningokokkensepsis – eine lebens-bedrohliche Notfallsituation. Z Geburtshilfe Neonatol DOI: 10.1055/s-2007-983173 2. Beek D van de, Gans J de, Spanjaard L et al. (2004) Cli-nical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 351: 1849–1859 3. Böhm N (1982) Adrenal, cutaneous and myocardial le-sions in fulminating endotoxinemia. Pathol Res Pract 174: 92–105 4. Carcillo JA (2003) Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 19: 413–440 5. Diener HC (2005) Leitlinien für Diagnostik und Thera-pie in der Neurologie. Thieme, Stuttgart, ISBN 3–13–132413–9 6. Doherty S (2001) Fatal pneumococcal Waterhouse-Fri-derichsen syndrome. Emerg Med 13(2): 237–239 7. 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