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OS FATORES CURATIVOS NA PSICANÁLISE

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OS FATORES CURATIVOS NA PSICANÁLISE A técnica psicanalítica é um método tanto de pesquisa como de terapia. Aquele que exerce a psicanálise e toma a si a tarefa de tratar pacientes nunca deve perder de
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OS FATORES CURATIVOS NA PSICANÁLISE A técnica psicanalítica é um método tanto de pesquisa como de terapia. Aquele que exerce a psicanálise e toma a si a tarefa de tratar pacientes nunca deve perder de vista o fato de que sua relação contratual com seus pacientes é terapêutica. Não podemos e não prometemos melhora ou cura; mas a nossa aceitação do paciente e o seu pagamento implicam nossa opinião, derivada da reflexão, de que a psicanálise é o tratamento adequado para ele. Por outro lado, Freud afirmou repetidamente que nada interfere mais com a conduta apropriada da psicanálise do que o zelo terapêutico . Ele disse que o alvo primário do psicanalista é saber e que ele não se deveria preocupar com o objetivo terapêutico. Ele condenou, pelo menos teoricamente, todas as intervenções além da interpretação, toda participação ativa na relação com o paciente, já que tais intervenções tendem a ofuscar a transferência do paciente e portanto interferem com a clareza da visão e da compreensão do analista. Existe alguma contradição inerente nestas duas atitudes: (1) que nosso contrato com o paciente é terapêutico, e (2) de que o objetivo do psicanalista é apenas o de adquirir e transmitir conhecimento? No meu modo de pensar, não há contradição entre estas duas atitudes, se aceitarmos que a compreensão interna (insight) é o fator central no processo terapêutico. E com a descoberta da resistência por Freud, com sua técnica de levantar a repressão para tornar os conflitos inconscientes conscientes, que a técnica psicanalítica começou historicamente. Naturalmente, sempre foi uma premissa básica da teoria psicanalítica de que a compreensão interna (insight) é terapêutica. Nos últimos anos, contudo, tem-se dado muita ênfase a outros fatores terapêuticos, como a importância da recuperação de um bom objeto no analista e portanto a importância da personalidade real do analista, o papel desempenhado pelo cenário analítico, e muitos outros. A tese de meu artigo é que a compreensão interna (insight) é uma précondição de qualquer mudança duradoura de personalidade conseguida na análise e que todos os outros fatores estão relacionados com ele. Quero referirme aqui especificamente ao insight psicanalítico, ou seja: a aquisição de conhecimento sobre o inconsciente de uma pessoa vivenciando conscientemente e, na maioria dos casos, sendo capaz de reconhecer explícita e verbalmente, processos previamente inconscientes. Para ser de valor terapêutico, ele deve ser correto e suficientemente profundo. Precisa alcançar os níveis profundos do inconsciente e iluminar aqueles processos primitivos nos quais o padrão das relações internas e externas é estabelecido e em que o ego é estruturado. Quanto mais profundos os níveis do inconsciente alcançados, mais rico e mais estável será o resultado terapêutico. Tal compreensão interna (insight), como sabemos, só pode ser vivenciada na relação transferencial, na qual o paciente pode reviver suas experiências passadas e presentes, reais e fantasiadas. Melanie Klein enriqueceu e ampliou nosso conceito de transferência. Prestando uma atenção minuciosa aos processos de introjeção e projeção, ela mostrou como, na relação transferencial, as relações objetais internas são mobilizadas pela projeção no analista e modificadas mediante a interpretação e a experiência à medida que são reintrojetadas. Similarmente, partes do ego projetadas no analista sofrem modificação nesta nova relação. Desta forma, o que foi estruturado é novamente vivenciado como um processo dinâmico. O papel do analista é compreender este processo e interpretá-lo para o paciente. Uma interpretação transferencial completa e embora nem sempre possamos fazer uma interpretação completa, objetivamos completá-la no final uma interpretação completa irá envolver a interpretação dos sentimentos, ansiedades e defesas do paciente, levando em consideração o estímulo no presente e a revivescência do passado. Irá incluir o papel desempenhado pelos seus objetos internos e a interrelação entre fantasia e realidade. A relação transferencial só pode se desenvolver no cenário psicanalítico. Portanto, qualquer que seja o significado do cenário para o paciente, o qual temos que compreender e interpretar para ele, este cenário é parte da nossa relação contratual. Quando oferecemos análise a um paciente, propomo-nos fornecer as condições na qual ela pode ser realizada. O cenário analítico foi descrito muitas vezes. Não obstante, desejo mencionar aqui que a atitude do analista é parte essencial deste cenário. Se aceitamos que a compreensão interna (insight) é, em si mesma, o principal fator curativo, devemos estabelecer que o analista nada fará para ofuscar o desenvolvimento da transferência; ele deve estar aí como uma pessoa cuja única função é compreender com simpatia e comunicar ao paciente o conhecimento relevante que adquiriu, no momento em que o analisando está mais apto a compreendêlo. Isto faz parte do cenário. Naturalmente, a afirmação de que a compreensão interna (insight) está na raiz de todas as modificações terapêuticas duradouras não faz nada para responder à pergunta. Como é que as mudanças terapêuticas derivam da compreensão interna (insight)l Qual é a resposta para aqueles que dizem, Compreendo tudo isto, mas não ajuda nada ? Apresentarei para sua consideração dois pontos que espero substanciar mais tarde e que são interdependentes. Primeiro, a compreensão interna (insight) é terapêutica porque conduz à reconquista e reintegração de partes perdidas do ego, permitindo assim um crescimento normal da personalidade. A reintegração do ego é inevitavelmente acompanhada por uma percepção mais correta da realidade. Em segundo lugar, a compreensão interna (insight) é terapêutica porque o conhecimento substitui a onipotência e portanto capacita a pessoa a lidar com seus próprios sentimentos e com o mundo externo em termos mais realistas. Ter um melhor conhecimento de si mesmo e do mundo não é garantia de felicidade e êxito, mas leva a uma utilização mais completa das potencialidades externas e internas. Penso que o que eu disse implica uma definição do que eu entendo por cura. A cura não significa conformismo com qualquer padrão estereotipado de normalidade pré-julgado pelo analista. Significa restaurar para o paciente o acesso aos recursos de sua própria personalidade, incluindo a capacidade de avaliar a realidade interna e externa corretamente. Estas condições são necessárias, e, segundo penso, também suficientes para outro aspecto da cura, a saber, melhores relações objetais. Neste ponto gostaria de ilustrar com material clínico algumas das mudanças ocorridas na estrutura do ego e nas relações objetais após a experiência da compreensão interna (insight). O paciente, um jovem advogado, iniciou a sessão queixando-se de sua fraqueza em face das exigências; ele achava difícil ser pontual, mas quando se atrasava nunca era por culpa sua, era sempre porque outra pessoa fizera alguma exigência de última hora a que não conseguira resistir. Isto recordoulhe um sonho que tivera essa noite. Todo o seu apartamento fora invadido por uma multidão de fumantes. Fumaram e beberam quanto queriam. Sujaram e desarrumaram seu apartamento, queriam sua companhia e lhe faziam exigências constantes. De repente percebeu que na sua sala de espera havia um cliente para o qual marcara hora e que ele iria se atrasar. Começou a mandar os fumantes embora, tentando arrumar seu apartamento e ir ver seu cliente. Então apareceu sua esposa e lhe disse que fora à sua sessão de análise em seu lugar, já que estava claro que ele não conseguiria se livrar dos fumantes a tempo de tanto ver seu cliente como o analista. Sentiu-se então muito deprimido. O paciente teve associações ricas em relação ao sonho mas com uma omissão flagrante. Não fez referência ao fato de que seu analista é um fumante inveterado. No sonho o analista é dividido num objeto externo ideal fora de seu alcance e nos fumantes sujos, vorazes, que invadem e enfraquecem seu ego, representado por seu apartamento. A maioria de suas associações lidou com o seu sentimento de que os fumantes e bebedores representavam uma parte sua voraz, destrutiva e suja. Esta parte foi primeiro projetada no analista, que representava principalmente sua mãe, sempre sentida pelo paciente como suja, e então, já que a perseguição na transferência era sentida como intolerável, transferida ulteriormente e dispersa em muitos objetos do mundo externo. Como resultado, o paciente se sentia presa de perseguições menores constantes em seu ambiente. Não conseguia estabelecer uma relação frutífera com o analista, já que se via obrigado a expelir e negar a perseguição e seu ego ficava enfraquecido pela projeção e pela dispersão. A análise do sonho e de muitas situações similares capacitou o paciente a se apropriar cada vez mais da sua parte voraz e destrutiva. Isto levou ao estabelecimento de uma relação mais real com seu analista, uma diminuição da perseguição e um fortalecimento e desenvolvimento do seu ego. Ele reconheceu, por exemplo, quão importante era possuir novamente sua voracidade e agressão, já que no projetá-las ele também se privava de seu apetite pelas coisas boas e sua capacidade de lutar por elas. O mesmo paciente às vezes se sentia perplexo quanto ao fato de saber porque se sentia tanto melhor depois de períodos longos e dolorosos de sua análise, que mostrava tanto a si próprio como a seus pais como ruins e muitas vezes induzia um sentimento de total desamparo, quando ele sentia que tanto a sua constituição como o seu ambiente eram maus e inadequados. Chegou à conclusão que o alívio se devia a duas coisas: (1) Sentia-se mais inteiro. Descobriu que tinha uma continuidade do passado para o presente, ao invés de sentir que vivia de momento para momento, em suas próprias palavras, todo desconjuntado . (2) Sentia-se menos angustiado. Parecia haver menos perigo povoando seu passado e seu inconsciente, agora que sabia mais e sentia que podia tolerar mais. Percebeu que a integração das experiências perdidas, quaisquer que fossem, conduziam ao fortalecimento do seu ego. Neste ponto desejaria mencionar a importância de integrar a inveja primada expelida. Melanie Klein chamou a atenção para os efeitos especialmente destrutivos da inveja em relação ao objeto original. Como a inveja, mediante o ataque ao objeto bom, estraga a própria fonte de gratificação, ela interfere desde o início com a introjeção de um objeto gratificador. Este objeto, de outra forma, formaria parte do ego, e a parte benevolente e amistosa do superego. As defesas violentas contra a inveja são igualmente daninhas. Por exemplo, a desvalorização, que ao mesmo tempo defende contra a inveja e a expressa, estraga todas as boas experiências. Como a inveja se enraíza na admiração e na gratificação recebida, a análise destas defesas e a experiência consciente da inveja pode estabelecer o objeto como novamente invejável e, portanto, admirável, e novamente mobilizar sentimentos de gratificação que haviam sido negados. O conflito entre o amor e a gratidão e a inveja pode ser revivenciado em um contexto mais favorável. Outra defesa de grande importância é a idealização excessiva que conduz a um círculo vicioso. Para se defender contra a vivência da inveja, o paciente pode idealizar excessivamente seu objeto. Isto, contudo, conduz a um aumento da inveja inconsciente e portanto a uma necessidade crescente da idealização. O sentimento de inferioridade do paciente e sua inveja inconsciente se tornam mais intensos. A análise dessas defesas diminui a idealização e portanto a inveja, e quando o tremendo hiato entre o ego e o objeto é reduzido, a inveja se torna mais tolerável e pode dar origem a sentimentos mais normais de admiração, emulação e rivalidade. Além do mais, quando se diminui a inveja, um bom objeto pode ser introjetado, aumentando o sentimento de valor no ego e estabelecendo um círculo mais benevolente. Observamos muitas vezes, quando prestamos atenção cuidadosa às flutuações nas fantasias do paciente e à transferência, que o que é perdido no curso do desenvolvimento não são apenas más experiências mas também as boas. Os objetos bons podem ser negados e reprimidos como defesa contra sentimentos de culpa e perda. As partes boas do eu ( se lf ) podem ser projetadas por uma variedade de razões, como a necessidade de reparar o dano causado pela projeção, que tem que ser seguida por uma reparação igualmente projetiva e auto-destrutiva; ou as partes boas do eu ( se lf ) podem ser projetadas para salvaguardá-las contra o conflito com as partes más que são sentidas como mais fortes. A recuperação destas partes é, naturalmente, essencial para a restauração do ego danificado do paciente. Isto, penso eu, é especialmente importante no caso do psicótico fronteiriço e do psicopata. Gostaria de ilustrar este ponto. O paciente em questão sofria de sentimentos graves de inferioridade, fraqueza, e esvaziamento, alternando com onipotência mágica e autoagigantamento. Quase sempre era presa de suspeita, beirando o delírio; durante várias semanas estivera especialmente desconfiado de que sua esposa estava envenenando sua comida e causando dano ao seu filho, ainda bebê. As perseguições foram trazidas para a transferência. Com a análise, em uma sessão, o paciente sentiu claramente que era ele próprio que era perigoso e venenoso para sua esposa e filho e para a analista e seu alimento e bebê representados pela análise. Na sessão seguinte veio em um estado de ânimo muito diverso. Afirmou que o bebê não estava passando bem de noite e chorou mas ele não se levantou. Era sempre sua esposa que se levantava de noite e dava amor e cuidados à criança. Ele louvou as virtudes de sua esposa e da analista, que lhe dava tanto cuidado e paciência. Depois acrescentou em um tom de voz muito sarcástico, Sempre que eu digo coisas ruins a respeito da minha esposa ou de você, é interpretado que elas representam partes ruins minhas, de modo que eu suponho que as coisas boas que eu digo sobre você e ela são partes boas minhas, que eu só consigo ver nos outros . Estava extremamente resistente quando lhe foi mostrado que era isso que se passava na realidade. A razão para a projeção era que, tendo admitido seus próprios impulsos homicidas, ele então não podia aceitar suas partes boas, porque isto conduziria ao que estava especialmente evitando: conflito, culpa, e a necessidade de trabalho. Desta forma, geralmente ele deixava todo o trabalho para sua esposa e sua analista, estabelecendo-os como objetos ideais e deixando a si próprio completamente ruim e esvaziado. Isto, contudo, imediatamente conduziu a um círculo vicioso. Mais tarde na sessão, ele pensou com raiva que tinha dado de presente a sua esposa algumas de suas ações, que se revelaram ser as melhores do lote. Sentia-se roubado por ela. Também acusou a analista de roubar sua auto-confiança. A idealização excessiva levou a um sentimento de ser perseguido pelos seus objetos ideais. Conduziu a um aumento de ódio e raiva e novos ataques que transformaram seus objetos ideais novamente em perseguidores. Foi necessária uma análise muito prolongada para capacitar este paciente a recuperar e tolerar em si mesmo alguns de seus sentimentos e qualidades boas. Quando se conseguiu isto, pode-se formar um círculo mais benigno, no qual, sentindo-se menos desprovido de valor, ele também era menos invejoso e podia tolerar melhor as boas qualidades de seus objetos e introjetá-las. Com isto ganhou, cada vez mais, o sentimento de valor em si mesmo. Dei dois exemplos muito simples de perda mediante a projeção de partes do ego que são sentidas como boas ou más. Em um paciente mais psicótico, o dano é mais extenso. O paciente consegue desintegrar o seu ego, incluindo o seu aparelho perceptivo, da maneira descrita por Bion. Na medida em que a dissociação e as projeções do paciente podem ser analisadas e o paciente recupera partes perdidas de sua personalidade, vê-se crescentemente exposto a reviver na transferência seus conflitos originais. Ao aproximar-se da revivência da ansiedade depressiva real, toda sua onipotência será mobilizada para evitar esta experiência. Na medida em que é capaz, com a ajuda do analista, a viver esta experiência e permiti-la tornar-se consciente, mudanças de longo alcance ocorrerão na estrutura do seu ego e na sua orientação para com os objetos. Ilustrarei estas mudanças dando, com mais detalhes, algum material que foi crucial na análise de uma menina de quatro anos e meio, e que eu penso ilustra vividamente várias etapas no desenvolvimento que ocorrem interdependentemente e simultaneamente quando a compreensão interna (insight) pode ser adquirida e tolerada. As mudanças que eu irei ilustrar são: a substituição da negação pela aceitação da realidade psíquica; aceitação do conflito, ambivalência e culpa; a substituição da onipotência por uma atitude realista diante da tarefa a cumprir (especialmente ser capaz de usar a ajuda do analista realisticamente); a diminuição da ansiedade persecutória e da agressão, e o aumento do amor e confiança no eu ( se lf) e nos outros, a atuação cedendo lugar à simbolização) e o sintoma à sublimação; a aceitação e o uso do pensamento e da comunicação verbal. Antes das minhas férias que representavam para a criança o coito parental e a gravidez da mãe, Anne se tornou muito agressiva. Em seu brinquedo, a caixa de tintas veio a representar primariamente o seio da mãe, e a gaveta de brinquedos o corpo da mãe, cheio de bebês. Ela fazia uma mixórdia com as tintas e afogava todos os brinquedos na gaveta. O cerne da sua atividade representava uma destruição do seio da mãe, transformando o leite em urina venenosa, rasgando o seio e transformando-o em fezes más, que ela então usaria para atacar o interior do corpo da mãe. Isto não era um jogo mas uma atuação ( acting in ) furiosa incontrolável. Não havia prazer em sua atividade e os brinquedos eram lançados longe e destruídos. Isto era acompanhado por um ataque incessante a minhas palavras, que eram afogadas por berros ou rasgadas em pedaços pelo fato dela dividi-las em sílabas que ela passava a cantar e transformava em absurdo. Depois de cerca de uma semana desta atividade e a análise da mesma, ela se acalmou e fez um desenho que mostrava claramente que ela estava tratando as minhas palavras como alimento da mãe, mudando-as em fezes que eram então usadas como armas. Ela também confirmou-o verbalmente. Depois de sua aceitação desta interpretação e uma confirmação verbal ulterior feita por ela das interpretações relativas aos seus ataques ao corpo da mãe, seu estado de ânimo mudou, e a sessão seguinte foi dedicada a uma tentativa maníaca onipotente de reparar a caixa de tintas por mágica. Ela queria que fosse consertada muito rapidamente e que ficasse exatamente como era antes . Havia uma ausência completa de qualquer abordagem realista ou construtiva nesta tarefa. Ela estava cantando Olê, olá, vamos trabalhar , o que denominava sua mágica , e estava empurrando violentamente minhas mãos para que fizessem o conserto. Ela usou as minhas mãos como um objeto parcial (basicamente o pênis do pai), controlando-me e gritando comigo. Ocasionalmente fechava os olhos, pretendendo dormir, e os abria subitamente, esperando ver a caixa de tintas consertada. Sua excitação aumentava cada vez mais, e por de trás da excitação, uma ansiedade desesperada. Ela obviamente odiava e temia a caixa de tintas que permanecia estragada, e a mim, a quem ela não podia efetivamente controlar para consertá-la como queria que fosse consertada. Esta reparação tinha que ser mágica, onipotente e imediata porque era uma defesa contra a compreensão interna (insight.) A caixa teria imediatamente que voltar a ser exatamente o que era antes, para que não houvesse ocasião de vivenciar ansiedade, perda, e culpa a respeito do que fizera. Seus ataques a minhas interpretações se tornaram cada vez mais furiosos. As interpretações, já que traziam compreensão inte
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