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Os fatores restritivos da prática com grupos terapêuticos: construindo hipóteses de soluções.

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Os fatores restritivos da prática com grupos terapêuticos: construindo hipóteses de soluções. Camila Cardoso Caixeta¹, Johnatan Martins Sousa¹, Maria Alves Barbosa¹, Eurides Santos Pires ¹, Adrielle Cristina
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Os fatores restritivos da prática com grupos terapêuticos: construindo hipóteses de soluções. Camila Cardoso Caixeta¹, Johnatan Martins Sousa¹, Maria Alves Barbosa¹, Eurides Santos Pires ¹, Adrielle Cristina Silva Souza ¹, Juliana de Sousa Pires², Fernanda Costa Nunes² ¹Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Goiás, Brasil. ²Gerência de Saúde Mental Secretaria de Saúde do Estado de Goiás, Brasil. Resumo. No campo da atenção psicossocial em saúde mental o trabalho com grupos é uma das principais ferramentas terapêuticas. Esta pesquisa objetivou identificar as possíveis soluções para trabalhar os fatores restritivos no uso dos grupos terapêuticos na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) em um Estado brasileiro. Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo pesquisa-ação utilizando a metodologia problematizadora do Arco de Maguerez. Foram incluídos no estudo 66 profissionais da Rede de Atenção Psicossocial de 23 municípios de um Estado brasileiro. Os dados foram coletados por meio de 11 encontros presenciais e analisados segundo o método de análise temática descrito por Bardin e Minayo. Esta metodologia problematizadora promoveu possibilidades de transformação com base na identificação dos fatores restritivos e na construção de possibilidades de soluções, favorecendo mudanças positivas no processo de cuidado em saúde mental. Palavras-chave: Arco de Maguerez; serviços de saúde mental; processos grupais. The restrictive factors of the practice with therapeutical groups: constructing solutions hypotheses. Abstract. In the mental health psychsocial care field, working with groups is one of the main therapeutical tools. This research aimed to identify solutions hypotheses to deal with the restrictive factors in the use of therapeutical groups in the Psychosocial Care Centers of the Pshychosocial Attention Network RAPS from the Brazilian state. It is a qualitative and action-research, using problem-solving methodology based on Maguerez Arch. Were included in the study, 66 health professional of the mental health services from 23 towns from the Brazilian state. The data were collected through 11 face-to-face meetings and analyzed according to the thematic analysis method described by Bardin and Minayo. This problematizing methodology promoted possibilities of transformation based on the identification of restrictive factors and the construction of possibilities of solutions, favoring positive changes in the process of mental health care. Key-words: Arch Maguerez; mental health services; group processes. 1 Introdução No Brasil, os grupos terapêuticos em suas distintas abordagens são utilizados por um elevado quantitativo de profissionais de inúmeras áreas da saúde. No campo da atenção psicossocial em saúde mental, o trabalho com grupos é uma das principais ferramentas terapêuticas. Esse incremento decorre, devido aos pressupostos advindos da Reforma Psiquiátrica, que tem como foco a ressocialização e a reinserção do sujeito em sofrimento psíquico nos espaços de vida e trabalho, a promoção da autonomia e qualidade de vida (Souza et al., 2004). Com a Reforma Psiquiátrica foram criados serviços de saúde mental ambulatoriais, abertos, comunitários, de base territorial, substitutivos aos Hospitais Psiquiátricos e Manicômios, chamados Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Nos CAPS os grupos assumem um papel de destaque nas ofertas terapêuticas e são coordenados por profissionais da equipe multiprofissional e interdisciplinar. Portanto, o grupo se caracteriza como um espaço terapêutico de convivência, de 325 produção de cuidado e aprendizado para os usuários e simultaneamente um campo de afirmação e construção de uma nova forma de atuação dos profissionais de saúde (Souza et al., 2004). Contudo, nem todos os profissionais da equipe multidisciplinar que atuam nos Centros de Atenção Psicossocial e que coordenam os grupos terapêuticos possuem qualificação prévia para executar esse tipo de oferta de cuidado de forma satisfatória. Assim, em consequência disso surgem dificuldades para a condução das grupoterapias que tornam-se fatores restritivos na construção de bons resultados. A necessidade da competência para o uso dos grupos terapêuticos é premente para os profissionais que atuam no CAPS, no entanto, poucos são os trabalhadores dos serviços de saúde mental do Sistema Único de Saúde (SUS) do Estado de Goiás que possuem formação e preparo para a coordenação e condução de grupos e equipes conforme demonstram estudos realizados (Silva, 2010; Silva, Souza, Moreira, Esperidião & Silva, 2015). Diante desse cenário, surge a necessidade de investir na formação dos profissionais de saúde mental do Estado de Goiás para a atuação com grupos terapêuticos na intencionalidade de melhorar a qualidade do cuidado nos CAPS e torná-lo mais efetivo. Segundo Lewin (1948), teórico responsável pela criação da Dinâmica de Grupo enquanto campo teórico e de pesquisa, só é possível apreender e compreender o funcionamento, aplicação e coordenação de grupos quando vivenciamos o próprio grupo, pois esses são fenômenos que não podem ser aprendidos do exterior do campo grupal apenas pela observação ou aquisição de conceitos teóricos. Desse modo, torna-se necessário abrir mão do modo tradicional de aprender e buscar formas vivenciais, ativas e problematizadoras de aprender a dinâmica de grupos no contexto do cuidado em saúde mental. Em todo grupo ou equipe de trabalho existem comportamentos que são direcionados para a execução das tarefas e outros orientados para a manutenção do próprio grupo. Todo o tempo e esforço que um grupo de pessoas investe em atividades de soluções de conflito, integração e convivência tende a melhorar o funcionamento grupal (Spector, 2004). Qualquer situação grupal, desde as mais simples às mais complexas pode ser concebida como um campo de forças que operam em direções diversas, em quantidades variáveis, em inter-relações em graus diferentes. São elas as forças impulsoras que estimulam a coesão e o bom funcionamento do grupo, e as forças restritivas que limitam e atravancam o processo grupal levando à desintegração. Considera-se que uma situação problema é sempre resultante da interação entre as forças que atuam no grupo (Lewin, 1948; Moscovici, 2005). Assim, esta pesquisa se justifica por entender que é fundamental promover espaços de reconhecimento e investigação dos problemas envolvidos no desenvolvimento dos grupos terapêuticos a partir da análise da realidade dos profissionais da RAPS. Bem como promover possibilidades de transformação desta realidade com base na identificação dos fatores restritivos e na construção de possilibidades de soluções, favorecendo a transformação no processo de cuidado em saúde mental. Frente ao exposto, o objetivo deste estudo é identificar as possíveis soluções para trabalhar os fatores restritivos no uso dos grupos terapêuticos na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) em um Estado brasileiro. 2 Metodologia Trata-se de uma pesquisa qualitativa descritiva e exploratória do tipo pesquisa-ação que é ao mesmo tempo uma metodologia de resolução de problemas psicossociais e uma investigação científica e teórica sobre o mesmo problema. A pesquisa-ação fundamenta-se no fato de que o pesquisador precisa conviver e mergulhar na realidade dos sujeitos envolvidos no problema para junto, pesquisador e grupo, num processo de aprender coletivo, construir soluções que possam mudar o contexto investigado. Segundo Lewin (1948), a pesquisa-ação é cíclica e segue quatro etapas 326 operacionais (Lewin, 1948; Mailhiot, 1977; Moscovici, 2005; Rocha, 2012; Melo, Maia Filho & Chaves, 2016): Coleta de dados momento em que se explora o campo para reconhecer a realidade onde se pretende intervir; Diagnóstico da realidade partindo da categorização e análise dos dados coletados para identificação coletiva dos problemas, busca-se responder qual a situação atual do grupo e o que se deseja alcançar com o grupo. Ação após definido o diagnóstico elabora-se um plano de ação com alternativas de solução que possam diminuir a distância entre a situação desejada e a situação-problema identificada. Avaliação após as ações realizadas e os resultados obtidos, fazse um (re)diagnóstico sobre as lacunas ainda existentes na realidade. Essa metodologia foi eleita para a execução dessa pesquisa em função da necessidade urgente de conhecer e analisar criticamente a utilização do grupo terapêutico enquanto estratégia de cuidado em saúde mental. Participaram dessa pesquisa 66 trabalhadores dos serviços de Saúde Mental da Rede de Atenção Psicossocial de 23 municípios de um Estado brasileiro. Os dados foram coletados no período de fevereiro a setembro de 2016, por meio de gravação em áudio e registros fotográficos dos produtos construídos ao longo do processo. Foram incluídos os profissionais de saúde de nível superior completo em exercício profissional na RAPS por ocasião da coleta de dados, excluindo consequentemente aqueles que estavam em afastamento oficial, como férias e licença. A coleta de dados aconteceu por meio de 11 encontros presenciais de 08 horas cada, respeitando a metodologia do Arco de Maguerez (Berbel, 2012) seguindo os momentos de: 1) observação da realidade 2) apresentação dos pontos chaves e nós críticos; 3) teorização sobre Tecnologia Grupal; 4) hipótese de solução; 5) aplicação da hipótese de solução na realidade; 6) reconhecimento dos produtos finais. O Arco de Maguerez foi escolhido como ferramenta de coleta de dados por ser compatível com a proposta da pesquisa-ação, proporcionando uma reflexão sobre a realidade vivenciada pelos participantes, identificando e priorizando os problemas encontrados a partir da análise crítica dos grupos terapêuticos desenvolvidos no processo de cuidado em saúde mental e, possibilitando por fim, a construção de novos caminhos para a condução de grupos terapêuticos e assim, transformar a realidade estudada. Os dados oriundos foram transcritos, organizados e trabalhados segundo o método da análise temática. Esse método consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma mensagem e que significam alguma coisa para o objetivo analítico visado. O processo de análise temática ocorre em três etapas básicas que são a pré-análise (momento em que se elege o material a ser analisado, a retomada dos objetivos iniciais da pesquisa e a elaboração de indicadores que possam orientar a interpretação final), exploração do material (onde se realiza a classificação e agregação dos dados, e a escolha das categorias teóricas ou empíricas) e por fim o tratamento e interpretação dos dados (Bardin, 2004; Minayo, 2006). Esta pesquisa possui aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás, protocolo nº disponível na Plataforma Brasil. Os sujeitos do estudo foram esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e sua autorização foi registrada através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), como preconiza a Resolução CNS 466/2012 do Ministério da Saúde (Brasil, 2012). 3 Resultados Os resultados serão apresentados em três categorias oriundas da análise dos dados coletados em todo o processo de vivência do Arco de Maguerez, são elas: fatores restritivos da prática com grupos terapêuticos: 1) fatores restritivos relacionados às competências dos profissionais; 2) fatores restritivos relacionados ao processo de trabalho dos serviços; 3) fatores restritivos relacionados às questões de estrutura física. 327 Como determina a pesquisa-ação, os dados serão apresentados de forma a evidenciar as falas ilustrativas que evidenciam o processo de descoberta dos fatores restritivos bem como a elaboração das possíveis soluções. Fatores restritivos relacionados às competências dos profissionais Nesta categoria foram encontrados aspectos que dizem respeito a falta de experiência e habilidade técnica do profissional para condução dos grupos terapêuticos; falta de conhecimento teórico sobre o que é a dinâmica de grupo. Também foram identificados os sentimentos de ansiedade e angústia devido a exposição social e receio de não atingirem as expectativas dos usuários. Quadro 1: Possíveis soluções para trabalhar os fatores restritivos da prática com grupos relacionados aos profissionais. Goiânia, GO, Brasil, Fatores restritivos relacionados às competências dos profissionais Desconhecimento do conceito e aplicabilidade da Dinâmica Grupal. Saber o que realmente é grupo terapêutico. Planejamento não articulado com as demandas dos usuários. Escolha de tema e técnica grupal descontextualizada da realidade do usuário. Falta de compreensão dos tipos de grupo e da estrutura necessária para o grupo terapêutico. Ansiedade, angústia e frustração dos profissionais em não atingir as expectativas dos usuários. Falas ilustrativas dos fatores restritivos A gente nunca parou para pensar o que é grupo, e o que não é grupo. A gente faz, mas nunca parou, nunca procurou saber realmente o que é. A gente sabe que a gente faz grupo mas não sabe o que é realmente (P2) [...] Essa questão éh:::::: meio que um pouco daquilo que eu perguntei uma vez da receitinha de bolo, não sei se você lembra. Até que eu falei assim: tem um planejamento, uma coisa assim no papel assim né?... (P1). Então, pra gente adotar medidas aqui porque eu acho que éh:::: obrigatoriamente nos obriga a fazer um plano de grupo. Pra que que é grupo? Pra que que serve o grupo? E não ter o objetivo do grupo e não ser só aquele encontro de pessoas sem ter algo definido. (P1). Eu tenho 10 anos de CAPS e eu vejo isso acontecer, eu sempre trabalhei com dependente químico, acho que seria legal a gente questionar as expectativas que nós profissionais propomos em relação ao resultado do grupo que foi feito. Porque eu tinha uma expectativa no início do trabalho lá, desde 2006, de que tudo ia dar certo, ia funcionar bonito de acordo com o livro né?! E não era. E eu ficava muito mal com isso [...] A gente tem que ter uma expectativa mais realista e às vezes a gente não tem. O psicólogo ele acha que é o super-homem, a supermulher. (P11) Hipóteses de Soluções Realizar grupos de estudos sobre grupo terapêutico por meio de rodas de conversa com toda a equipe do CAPS Planejamento das atividades grupais Realizar momento de cuidar da equipe profissional. Falas ilustrativas das hipóteses de soluções [...] tentar passar para a equipe o que a gente tem aprendido aqui né [...] será realizado no CAPS nas terças feiras roda de conversa com material adequado ao tema... (P1). a equipe acrescentou na discussão de casos as discussões dos grupos realizados durante a semana e a visão dos profissionais em relação a eles [...] e o tema que será abordado juntamente com a técnica utilizada. Cada grupo e oficina possui um caderno para diário de bordo (P3). [...] dentro da reunião de equipe cada semana um profissional fica responsável pra trabalhar uma técnica da forma que ele acha que vai contribuir para o fortalecimento do emocional da equipe. (P1). 328 Fatores restritivos relacionados ao processo de trabalho dos serviços Nesta categoria foram evidenciados os seguintes pontos: dificuldade de equilíbrio entre as demandas da gestão, do serviço, dos usuários e dos familiares; individualismo, falta de comunicação e desunião da equipe; alta demanda de usuários direcionada ao CAPS; equipes reduzidas, com número insuficiente de profissionais; excesso de pessoas dentro dos grupos; a figura do médico que em alguns serviços se abstém da realização dos grupos; funcionamento predominantemente ambulatorial, gerando uma cultura institucional que desfavorece a prática com grupos. Para trabalhar essa categoria de fatores restritivos os profissionais pensaram as hipóteses de soluções que seguem descritas no quadro 2. Quadro 2: Possíveis soluções para trabalhar os fatores restritivos da prática com grupos relacionados ao processo de trabalho dos serviços. Goiânia, GO, Brasil, Fatores restritivos relacionados ao processo de trabalho dos serviços Alta demanda de usuários direcionada ao CAPS; Equipes reduzidas, com número insuficiente de profissionais Individualismo, falta de comunicação e desunião da equipe Dificuldade de equilíbrio entre as demandas da gestão, do serviço, dos usuários e dos familiares. Falas ilustrativas dos fatores restritivos As técnicas de Sorocaba vieram lá no nosso município para ver como é o funcionamento do caps. E aí elas queriam participar de algum grupo que acontecia no caps. Só que nesse dia tinham muitas pessoas no grupo, uns 40 usuários. Então fomos criticados em relação a essa quantidade. Tava muito disperso. (P5) O médico muitas vezes não faz o grupo para saber muito a demanda. Eles tem aqueles 15 minutos da consulta para ficar verificando. Tem que ter uma união para chegar em um consenso. Porque o médico sozinho não tem conhecimento do usuário. (P24) O que acontece aqui no CAPS, a doutora atende e coloca grupo 3 vezes por semana ou então atendimentos individuais. Aí tem alguns profissionais que não aceitam, o usuário vai uma vez Hipóteses de Soluções Dividir grandes grupos em pequenos grupos. Trabalhar em dupla no esquema de terapêuta e cooterapêuta. Compartilhamento de informações através da discussão dos grupos com a equipe para que todos os profissionais tenham conhecimento das questões grupais. Planejar os grupos terapêuticos considerando as necessidades dos usuários. Falas ilustrativas das hipóteses de soluções Elas falaram que o grupo tinha que ser dividido para não ter dispersão. (P5) Na experiência de intervenção, no contexto da equipe, evidenciou que a equipe do CAPS II está se remodelando [...]. (P12) As duplas de coordenação e co-coordenação se reúnem para planejar o que será realizado, conduzem em conjunto as atividades projetadas e após o términos dos encontros dedicam de 15 a 30 minutos ao processamento e ao registro do que ocorreu ao longo do grupo. (P22) [...] eu achei que há a necessidade de fazer com uma ênfase maior assim que é aquela questão dos outros profissionais saberem o que acontece no meu grupo, no meu grupo eu digo o grupo que eu estou coordenando ou co-coordenando né, porque muitas coisas acontecem no grupo e a gente precisa de passar... (P1). Outras ações realizadas foi buscar conhecer e ter habilidades para usar técnicas grupais, neste sentido foi feito o curso de capacitação em 329 Funcionamento predominantemente ambulatorial. por semana. Os usuários adoram o CAPS, eles querem ir todo dia. Aí eles me falam que estão proibindo que eles vão. Alguns falam que não tem nada para fazer e eu indico outros locais que fazem outras atividades que eles podem procurar, mas eles querem ir para o CAPS. (P15) Planejar as atividades de grupo em reunião de equipe considerando a opinião de todos os profissionais do CAPS. tecnologia grupal, estudo individual e em grupo, planejamento em equipe e avaliação após os encontros. (P7) A gente teve uma dificuldade no nosso caps, porque a psicóloga só queria fazer atendimento individual. (P19) Fatores restritivos relacionados às questões de estrutura física Nesta categoria os participantes relataram: a utilização de salas inadequadas para a prática grupal; deficiência e desorganização de recursos materiais e tecnológicos para a coordenação dos grupos terapêuticos. Frente a esses aspectos emergiram do grupo as hipóteses de soluções descritas no quadro 3. Quadro 3: Possíveis soluções para trabalhar os fatores restritivos da prática com grupos relacionados à estrutura física do grupo. Goiânia, GO, Brasil, Fatores restritivos relacionados às questões de estrutura física Espaços inadequados para a prática com grupos terapêuticos. Deficiência e desorganização de recursos materiais e tecnológicos para a coordenação dos grupos terapêuticos. Falas ilustrativas dos fatores restritivos Não tem espaço, não tem técnicos, são usuários no caps. (P18). Quando chegamos para fazer o grupo nada está organizado, não tem cadeira, não tem profissional e isso chateia demais a gente e nos faz pensar em não fazer mais, então é assim, a gente cheg
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