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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP. Fernando Sfair Kinker

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Fernando Sfair Kinker Fragmentos de uma sociabilidade emergente: a trajetória do Núcleo do Trabalho do Programa de Saúde Mental de Santos ( )
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Fernando Sfair Kinker Fragmentos de uma sociabilidade emergente: a trajetória do Núcleo do Trabalho do Programa de Saúde Mental de Santos ( ) DOUTORADO EM CIÊNCIAS SOCIAIS SÃO PAULO 2011 Fernando Sfair Kinker Fragmentos de uma sociabilidade emergente: a trajetória do Núcleo do Trabalho do Programa de Saúde Mental de Santos ( ) DOUTORADO EM CIÊNCIAS SOCIAIS Tese de Doutorado apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de Doutor em Ciências Sociais, sob orientação da Prof. Dr. Edgard de Assis Carvalho. SÃO PAULO 2011 BANCA EXAMINADORA À minha mãe Elza, meu pai Nelson (in memoriam), meus irmãos e irmãs, meus amigos e meus queridos Lígia, Gabriel e Fernanda. Aos profissionais e usuários do Núcleo do Trabalho. AGRADECIMENTOS Agradeço especialmente a meu orientador Edgard de Assis Carvalho, e à equipe e aos usuários do Núcleo do Trabalho. Agradeço também às pessoas que muito ajudaram durante a elaboração desta pesquisa: Silvana, Gabi, Zuca, Carla, Fernanda, Caty, e o pessoal lá de casa. Agradeço à CAPES por me proporcionar a possibilidade de estudar na PUC-SP. RESUMO O objeto deste trabalho é a experiência do Núcleo do Trabalho do Programa de Saúde Mental de Santos, em sua trajetória de 1989 a Seu objetivo é tecer uma reflexão sobre a emergência de novas formas de sociabilidade, a partir da crítica e da desconstrução de elementos da sociabilidade moderna centrada no trabalho e na mercadoria, e da crítica ao paradigma psiquiátrico. O estudo é composto por fragmentos de textos, interpostos, que tratam dos seguintes temas: descrição das características dos projetos de trabalho e superação das tradicionais práticas laborterápicas; elementos da gênese da forma moderna do trabalho; descrição de experiências vividas com os usuários-trabalhadores dos projetos de trabalho; reflexões sobre a moderna forma de sociabilidade centrada no trabalho e na mercadoria; descrição de cenas do trabalho da equipe do Núcleo do Trabalho; reflexões sobre a emergência de novas formas de sociabilidade. Através de referenciais teóricos que abordam a perspectiva da desinstitucionalização e da complexidade, valorizando a importância dos conceitos de experiência e de cotidiano, o estudo defende a tese de que a desconstrução do paradigma psiquiátrico convencional remete à desconstrução do tipo de sociabilidade centrada no trabalho e na mercadoria, exigindo a construção de novas formas emergentes de sociabilidade que produzam vida e que sejam focadas na comunicação direta entre as pessoas, bem como em novas formas de relação com os objetos e com a natureza. Palavras-chave: saúde mental; desinstitucionalização; complexidade; projetos de trabalho; sociabilidade do trabalho. ABSTRACT The object of this paper is to present the experience developed on Nucleus of Work of the Mental Health Program of Santos from 1989 to The goal is to make a reflection on the emergence of new forms of sociability, starting from the criticism and deconstruction of the modern sociability, centered on labor and goods, beside the criticism of the psychiatric paradigm. This study is composed by interposed fragments of text, that comprehend the following topics: description of the labor project s characteristics and the overcome of the traditional labor-therapeutic practices; elements of the moderns work geneses; description of the experiences lived with the users-workers of the labor project; reflection on the modern forms of sociability, focused on labor and goods; description of scenes from the work of Nucleus of Work team. Through references that approach the theoretical perspective of deinstitutionalization and complexity, valorizing the significance of experience and daily life concepts, this study defends the thesis that the deconstruction of the conventional psychiatric paradigm leads to the deconstruction of the kind of sociability centered on labor and commodity, requiring the construction of new emerging forms of sociability that produce life and are focused on the direct communication between people, besides new ways of interaction with objects and nature. Key words: mental health; deinstitutionalization; complexity; labor project; sociability of labor. RÉSUMÉ L objet de ce travail est l expérience du Centre du Travail du Programme de Santé Mentale de Santos, au long de sa trajectoire de 1989 à Son objectif est de tisser une réflexion sur l émergence de nouvelles formes de sociabilité, à partir de la critique et de la déconstruction d éléments de la sociabilité moderne centrée sur le travail et la marchandise et de la critique du paradigme psychiatrique. L étude est composée de fragments de textes qui abordent les sujets suivants: description des caractéristiques des projets de travail et surpassement des pratiques ergothérapeutiques traditionnelles; éléments de la génèse de la forme moderne du travail; description d expériences vécues avec les utilisateurs-employés des projets de travail; réflexions sur la forme moderne de sociabilité centrée sur le travail et la marchandise; description de scènes du travail de l équipe du Centre du Travail; réflexions sur l émergence de nouvelles formes de sociabilité. Par l intermédiaire de références théoriques qui abordent la perspective de la désinstitutionnalisation et de la complexité, valorisant l importance des concepts d expérience et de quotidien, l étude défend la thèse que la déconstruction du paradigme psychiatrique conventionnel renvoie à la déconstruction du type de sociabilité centrée sur le travail et la marchandise, exigeant la construction de nouvelles formes émergentes de sociabilité qui produisent de la vie et qui soient focalisées sur la communication directe entre les personnes, aussi bien que sur de nouvelles formes de relation avec les objets et avec la nature. Mots-clés: santé mentale, désinstitutionnalisation, complexité, projets de travail, sociabilité du travail. SUMÁRIO Apresentação... 1 Método Aurora: Características dos projetos de trabalho Meio-dia: Experiências com os usuários dos projetos de trabalho Crepúsculo: Imagens do trabalho em equipe Conclusão Referências bibliográficas Lista de abreviaturas e siglas Afrent CAPS Ceasa Cohab-ST CSTC CVC ECT MTSM NAPS NAT OMS Prodesan PVC Seac Sehig Sesc SRT URP Associação de Apoio às Frentes de Trabalho Alternativas Centro de Atenção Psicossocial Centro Estadual de Abastecimento Companhia de Habitação de Santos Companhia Santista de Transportes Coletivos Centro de Valorização da Criança Eletroconvulsoterapia Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental Núcleo de Apoio Psicossocial Núcleo de Apoio ao Toxicodependente Organização Mundial da Saúde Progresso e Desenvolvimento de Santos Programa de Volta Para Casa Secretaria de Ação Comunitária Secretaria de Higiene e Saúde Serviço Social do Comércio Serviço Residencial Terapêutico Unidade de Reabilitação Psicossocial APRESENTAÇÃO Não sou daqui nem sou de lá Eu sou de qualquer lugar Meu passaporte é espacial Sou cidadão da terra E a minha vida é toda verdade Eu não tenho mais idade O meu passado é o meu futuro E o meu tempo é o infinito A minha língua é o pensamento, Só falo com o olhar Minha fronteira é o coração... OS MUTANTES.Tudo foi feito pelo sol. Álbum de APRESENTAÇÃO Uma introdução serve para informar o leitor sobre o trajeto que seguirá, caso se disponha a ler as páginas subsequentes. Por isso, ela deve ser clara e transparente, sucinta e precisa, e ainda despertar o interesse do leitor, sem o que qualquer texto pode perder-se no mar dos esquecidos. Pode-se aproveitar a introdução para nela expor os motivos que levaram à pesquisa, aquela lista de elementos que a tornam legítima e necessária. Por fim, cabe à introdução traduzir cada passo que o pesquisador deu no decorrer de seu processo, para tornar mais inteligíveis as interpretações da realidade. É isso que farei nas linhas que se seguem, sem deixar de dar as boas-vindas ao leitor e de convidá-lo para um diálogo franco. O OBJETO Este trabalho tem por objeto a experiência do Núcleo do Trabalho do Programa de Saúde Mental de Santos, em sua trajetória de 1989 a Seu objetivo é tecer uma reflexão sobre a emergência de novas formas de sociabilidade, a partir da crítica e da desconstrução de elementos da sociabilidade moderna centrada no trabalho e na mercadoria, e da crítica ao paradigma psiquiátrico. O Núcleo do Trabalho era uma equipe composta por profissionais da área de saúde mental que desenvolveram projetos de trabalho junto aos usuários do Programa de Saúde Mental, todos com longa trajetória de institucionalização em hospitais psiquiátricos, sobretudo na Casa de Saúde Anchieta da cidade de Santos, estado de São Paulo. Como uma das principais e pioneiras experiências de reforma psiquiátrica do Brasil (Capistrano, Kinoshita, 1992; Nicácio, 1994; Nicácio, Kinker, 1996; Kinoshita, 2 1996; Reis, 1998; Robortella, 2000; Oliva, 2000; Nogueira, 1997; Kinker, 1997; Ogawa, 1997; Nascimento, 1997; Capistrano, 1995), a experiência iniciada com a intervenção municipal na Casa de Saúde Anchieta produziu um profundo desvio no processo de vida de usuários e profissionais da área de saúde mental. O processo de transformação institucional do Anchieta inaugurou uma nova dinâmica de relações entre os diversos atores, alicerçada em novas formas de reciprocidade e de exercício de poder. A desconstrução de valores, saberes e olhares acerca da experiência do sofrimento gerou novas práticas e formas de estar no mundo. A produção de novas formas de sociabilidade e de novas subjetividades se deu no exercício concreto de transformação das práticas cotidianas, tendo como principal lugar o território de existência dos usuários e as contradições sociais implicadas na relação da sociedade com o sofrimento psíquico. Isso, certamente, implicou a produção de novos conhecimentos alicerçados na prática. A estratégia de tomar o território de existência dos usuários, seus valores e relações como a cena do processo de cuidar exigiu a produção de dispositivos e mecanismos de mediação das relações daqueles com as demais pessoas. O profissional de saúde mental, dessa forma, teria de interagir com essa nova realidade e criar formas inéditas e criativas de exercício profissional. Foi nesse universo de desconstrução e produção de novas práticas que se desenvolveram os projetos do Núcleo do Trabalho. A REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA 1 E A EXPERIÊNCIA DE SANTOS A reforma psiquiátrica brasileira inspirou-se em movimentos de transformação da assistência psiquiátrica nos países europeus e nos EUA, posteriores à Segunda 1 O termo reforma psiquiátrica designa o processo de transformação prática e teórica no campo da assistência psiquiátrica, a partir da crítica ao modelo clássico do paradigma psiquiátrico focado no asilamento hospitalar (Amarante, 1994, 1995; Birman, 1992; Brasil, 2004b; MTSM, 1987; Delgado, 2001). 3 Guerra Mundial (Amarante, 1994, 1995). O mundo considerado desenvolvido tentou responder à destruição da guerra com processos de modificação das duras e opressoras estruturas hospitalares, produzindo críticas sobre a ciência e sobre as formas de a sociedade viabilizar os cuidados das pessoas que sofrem. A reforma brasileira deu-se a partir do processo de redemocratização do país, na década de Iniciou-se com um movimento de denúncia da situação dos hospitais psiquiátricos, protagonizado por profissionais de saúde mental e, aos poucos, foi assumindo em sincronia três dimensões diferentes: a política, a prática, a jurídica. A dimensão política diz respeito à militância política envolvendo profissionais, usuários, familiares e simpatizantes. Ao longo do caminho, essa militância produziu organizações populares de defesa de direitos e de apoio às transformações das práticas. O lema Por uma sociedade sem manicômios (Amarante, 1995; MTSM, 1987), criado no Encontro de Trabalhadores de Saúde Mental, em 1987, na cidade de Bauru, tornouse a mensagem levada aos quatro cantos do país, influenciando a criação de novas práticas em municípios e estados, bem como a produção de leis de reforma psiquiátrica. Além de impulsionar novas práticas, o movimento antimanicomial trouxe à cena os próprios usuários, que puderam denunciar as formas opressoras de tratamento e assumir a posição de protagonistas das transformações necessárias. A dimensão prática engloba as múltiplas experiências de transformação da assistência psiquiátrica pública que se deram no final dos anos 1980 e durante as décadas subsequentes. Aqui se insere a experiência santista. As primeiras experiências transformadoras, que propuseram a superação dos hospitais psiquiátricos, foram alimentando novas experiências em todo o território nacional, até que se chegasse ao ano de 2010 com uma rede de serviços em ritmo de expansão, composta por com Centros de Atenção Psicossocial 2 (Brasil, 2004 a, 2010), 716 residências terapêuticas 3 2 Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são serviços comunitários e territoriais formados por equipes multidisciplinares (médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, educadores físicos, pedagogos, artistas e oficineiros, auxiliares ou técnicos de enfermagem, combinados conforme a opção dos governos locais), e que devem responder a uma determinada área de abrangência. Esses centros devem fornecer atendimento prioritário a pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, mas também a casos moderados. Dessa forma, desenvolvem acompanhamentos mais ou 4 menos intensivos, dependendo da necessidade do usuário do serviço. Os usuários mais graves, muitas vezes, podem frequentá-lo diariamente, participando de situações grupais, individuais, projetos comunitários, além de receber medicação e refeição, a partir de um projeto terapêutico individual artesanalmente tecido. A função dos CAPS foi definida melhor pela portaria ministerial que os regulamentou em 2002 (Brasil, 2004a). É claro que as concepções e as formas de trabalho variam muito em função do contexto. Na perspectiva desenvolvida em Santos, que foi um dos primeiros locais a implantar unidades desse tipo, já a partir de 1989 (todas funcionando 24 horas por dia, sete dias na semana), o CAPS deve ser um espaço capaz de favorecer o acesso dos pacientes graves aos espaços sociais, promovendo mediações e agenciamentos que modifiquem o imaginário social sobre a loucura, e que estimulem a produção de autonomia e a participação social. Assim sendo, nessa concepção, o CAPS não deve ser um lugar de entretenimento e de ocupação do usuário (Saraceno, 1999), mas deve saber adentrar com este o espaço social. Deve conhecer o território e seus recursos, deve poder ser principalmente uma referência local que favoreça a convivência dos usuários nos seus territórios de existência, zelando pela melhoria da qualidade de vida e das relações sociais, construindo com cada um o seu projeto de vida. Nesse sentido, deve também ser o lugar de atendimento nas situações de crise, promovendo estratégias que permitam ao usuário viver a crise sem rupturas no processo de vida e sem internações em hospitais psiquiátricos. Ainda no caso de Santos, o funcionamento noturno do CAPS não deve ser como o de um pronto-socorro psiquiátrico. Os plantonistas são do campo da enfermagem e são apoiados à distância pelos médicos da própria unidade ou das emergências psiquiátricas, o que é resolutivo para qualquer situação de crise que não envolva componentes ou comorbidades orgânicas. É óbvio que esse papel do CAPS, seja qual for a concepção ou a perspectiva adotada, não é simples. É necessário um forte e permanente movimento de discussão e de formação dos profissionais para que o serviço não seja apenas um encaminhador de casos para o hospital psiquiátrico. Pela regulamentação existente, é possível haver CAPS com áreas de abrangência distintas, com complexidades diferentes, e ainda CAPS específicos para pessoas com transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas e para crianças e adolescentes. Segundo a portaria ministerial, é possível haver estes tipos de CAPS: CAPS I (para populações entre 20 mil e 70 mil habitantes): possui uma equipe composta por pelo menos um médico com formação em saúde mental, um enfermeiro, três profissionais de nível superior nãomédicos, quatro profissionais de nível médio (incluindo técnicos de enfermagem) e deve tentar trabalhar articulado com as equipes de atenção básica e dos programas de saúde da família (Brasil, 2004a). CAPS II (para populações entre 70 mil e 200 mil habitantes): uma equipe composta por pelo menos um médico psiquiatra, um enfermeiro, quatro profissionais de nível superior não médicos, seis profissionais de nível médio, e com capacidade para atender a mais usuários. Assim como o CAPS I, funciona durante o dia, muitas vezes das 8 às 18 h (dependendo da gestão local), podendo também comportar um terceiro turno até as 21 h (Brasil, 2004a). CAPS III (para populações acima de 200 mil habitantes): é o CAPS mais completo e aquele que consegue responder melhor aos desafios de um serviço territorial e comunitário. O fato de 5 (Brasil, 2004 b, 2010), 393 experiências de inclusão no trabalho (Brasil, 2005, 2010), vários outros dispositivos como a reclassificação e o controle dos hospitais psiquiátricos (Brasil, 2004c), a política para a atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas (Brasil, 2004d), o Programa De Volta para Casa 4 (Brasil, 2004e, 2004f), e a diminuição funcionar 24 horas por dia, 7 dias na semana, possibilita que os pacientes acompanhados possam ser acolhidos em momentos de crise (ou quando enfrentam alguma dificuldade que exija um acolhimento e o afastamento temporário de casa) e pernoitar na unidade, caso seja conveniente. Deve ter uma equipe mínima formada por dois médicos psiquiatras, um enfermeiro, cinco profissionais de nível superior não médicos, oito profissionais de nível médio (Brasil, 2004a). CAPS i (infanto-juvenil): destina-se ao atendimento a crianças e adolescentes. A prioridade é dada aos usuários com transtornos mentais graves, e devem ser enfocadas ações intersetoriais (integradas à justiça, à assistência social, à educação), além do apoio aos serviços de atenção básica. A equipe mínima deve ser composta por um médico psiquiatra ou neurologista ou pediatra com formação em saúde mental, um enfermeiro, quatro profissionais de nível superior não médicos e cinco profissionais de nível médio (Brasil, 2004a). CAPS ad (álcool e drogas): esta unidade está voltada ao atendimento de pessoas com transtornos decorrentes do uso de álcool ou outras drogas. O funcionamento é similar ao do CAPS II, mas voltado a essa demanda específica. A equipe mínima deve ser composta por um médico psiquiatra, um enfermeiro, um médico clínico, quatro profissionais de nível superior não médicos e seis profissionais de nível médio (Brasil, 2004a). Recentemente, em 2010, foram criados os CAPS ad com funcionamento 24 h, e novos projetos para trabalharem articulados com eles, como os consultórios de rua. 3 Os Serviços Residenciais Terapêuticos são casas onde podem morar até 8 egressos de hospitais psiquiátricos (Brasil, 2004b). Esses ex-internos devem ter ficado internados num período superior a 2 anos para ter direito ao programa, já que se trata de uma estratégia de desinstitucionalização de pacientes de longa permanência, estimados em pessoas no Brasil. Convém observar que atualmente essa regra está flexibilizada, podendo usufruir da casa usuários de serviços de saúde mental que não estavam internados, mas que, por diversos motivos por estarem vivendo nas ruas, ou que por alguma questão do projeto terapêutico, precisem de um novo lar, mesmo que provisório. A ideia dos SRTs é que a casa não seja uma instituição ou um serviço de saúde mental, mas que os moradores possam se apropriar dela para que seja de fato o seu próprio lar. Essa proposta criou uma nova figura profissional no campo da saúde m
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