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Treinamento de Habilidades Sociais Na Síndrome de Asperger

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  17 Jan/Fev 2016 - revista debates em psiquiatria Resumo A síndrome de Asperger é um transtorno do espectro austa que cursa com compromemento da socialização, da comunicação verbal e não verbal e da exibilidade cogniva e comportamental. A abordagem dessas caracteríscas pelo treinamento de habilidades sociais (THS), baseado na terapia cognivo-comportamental (TCC), visa melhorar a qualidade de vida e reduzir alguns sintomas psiquiátricos nesses pacientes. Entre as diculdades abordadas estão: 1) a compreensão social; 2) as regras de interação social e as expectavas interpessoais; 3) a conversa recíproca; 4) o uso e a interpretação das condutas não verbais; 5) o autocontrole; 6) os comportamentos estereopados e os interesses obsessivos; e 7) a formação de amizades. O presente argo é uma revisão críca do tema. Palavras-chave:  Síndrome de Asperger, treinamento de habilidades sociais, terapia cognivo comportamental.  Abstract Asperger’s syndrome is a disorder of the ausm spectrum that causes impairment of social, verbal and nonverbal funconing as well as of cognive and behavioral exibility. The treatment of such characteriscs with cognive behavioral therapy-based social skills training programs aims at improving the quality of life and decreasing some psychiatric symptoms in these paents. The dicules most commonly addressed include: 1) social comprehension; 2) social rules and interpersonal expectaons; 3) reciprocal conversaon; 4) use and interpretaon of nonverbal communicaon; 5) self-control; 6) control of stereotyped behaviors and obsessive interests; and 7) making friends. This paper is a crical review of the literature. Keywords:  Asperger’s syndrome, social skills training, cognive behavioral therapy. I NTRODUÇÃO A síndrome de Asperger (SA) ocasiona importante acomemento das habilidades sociais, causando, com frequência, o aparecimento de desajustes sociais, ocupacionais e interpessoais, além de maior risco de desenvolvimento de quadros psiquiátricos secundários a esses problemas. Nesse cenário, o treinamento de habilidades sociais (THS) tem demonstrado grande ulidade na psicologia, apesar da falta de uma teoria unicadora e mais geral sobre o tema. Há bastante evidência empírica dos resultados posivos do THS em pessoas com SA, tanto em crianças e adolescentes como em adultos.O presente trabalho tem por objevo revisar de forma críca a literatura sobre a aplicação e a ulidade do THS em pessoas com SA. O QUE   É    A    SÍNDROME   DE  A  SPERGER ? A SA foi descrita pela primeira vez na década de 1940, pelo pediatra vienense Hans Asperger. Passou a receber mais atenção nos úlmos 30 anos e, na década de 1990, recebeu reconhecimento ocial com o advento da 10ª edição da Classicação Internacional de Doenças (CID-10) e da 4ª edição do Manual Diagnósco e Estasco de Transtornos Mentais (DSM-IV) 1 . Atualmente, é classicada como um transtorno do espectro austa no DSM-5 2 .A prevalência da SA na população geral é de 2 a 4 em 10.000, acometendo mais homens que mulheres, numa proporção de 9:1 1 . Diferentemente dos quadros de ausmo clássico, os indivíduos acomedos pela SA têm inteligência normal ou até superior e não apresentam atraso clinicamente signicavo do desenvolvimento da linguagem ou do autocuidado. As principais caracteríscas da síndrome são o prejuízo qualitavo das relações sociais, as alterações do uso pragmáco da linguagem verbal e não verbal e o compromemento da exibilidade comportamental e mental 3 . TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS NA SÍNDROME DE ASPERGER SOCIAL SKILLS TRAINING IN ASPERGER’S SYNDROME ARTIGO ARTIGO DE REVISÃO MARIA CECÍLIA GOMES PEREIRA FERREIRA DE LIMAMARIANA GUIMARÃES DILASCIO  ARTIGO ARTIGO DE REVISÃO MARIA CECÍLIA GOMES PEREIRA FERREIRA DE LIMAMARIANA GUIMARÃES DILASCIO 18 revista debates em psiquiatria  - Jan/Fev 2016 O prejuízo na qualidade das interações sociais  está relacionado à alteração da teoria da mente, que é a habilidade de reconhecer que os pensamentos e crenças dos demais são disntos dos nossos, de inferir sobre os pensamentos e senmentos dos outros e de predizer o comportamento que segue 4 . Na SA ocorre processamento apico das emoções, com prejuízo na apreciação de aspectos não verbais da comunicação humana, incluindo a percepção de dicas sociais sus 5 . Pessoas com SA são frequentemente avaliadas como socialmente ingênuas, distantes ou até egocêntricas e insensíveis, por não perceberem dicas sobre a atenção, o desejo e o humor do interlocutor. Podem, ainda, não idencar ou não expressar normalmente seus próprios senmentos em situações sociais e serem percebidas como inadequadas ou incongruentes ao contexto 3 , ou até como formais e racionais, parecendo insensíveis e distantes 6 . As alterações das habilidades pragmácas da linguagem e da comunicação não verbal  aparecem no discurso, que, apesar de gramacalmente correto e pedante, apresenta prosódia pobre, com padrão de entonação restrito, velocidade pouco habitual (rápido demais), falta de uência frequente (às vezes com gagueira) e diculdade de modular o volume. Observa-se também alteração da expressão não verbal, como ausência de gestos e expressões faciais espontâneas ou, ainda, seu uso exagerado e inadequado 7 . Finalmente, há prejuízo da compreensão de conceitos verbais mais abstratos ou metafóricos, e a verbosidade e o eslo unilateral de conversa podem ser confundidos com alteração de pensamento e com frouxidão de ideias 6 . O compromemento da fexibilidade comportamental e mental  é observado não só na forma como os portadores de SA se comunicam, mas também nos seus interesses, ronas e algumas estereopias motoras 3 . Muitos pacientes com SA mostram interesse absorvente por um determinado tópico e dedicam grande parte de seu tempo acumulando informação sobre o tema, em detrimento de outras avidades, inclusive a socialização. A quebra das ronas ou a mudança de um determinado padrão em muitos casos pode ser vivenciada com grande ansiedade e mal-estar, e até provocar comportamentos inadequados, como acessos de raiva e agressividade 3 . As estereopias motoras podem aparecer em momentos de esmulos sensoriais ou de estresse e podem se manifestar como balançar o corpo repedamente ou mexer as mãos e retorcer os dedos. Esses comportamentos podem gerar estranhamento por parte de outros e vergonha para alguns portadores de SA mais funcionais e com capacidade intelectual superior 8 .São ainda observadas, na síndrome, caracteríscas que incluem falta de coordenação e torpeza motora, movimentos e posturas estranhas e desajeitadas e alterações do aprendizado não verbal 9 . Não é incomum que adultos com SA sejam cricados quanto às suas diferenças e se sintam socialmente isolados e frustrados 10 . Muitos desejam interagir, iniciar amizades ou, até mesmo, senr-se parte de um grupo, no entanto não conseguem fazê-lo devido à sua inabilidade social. Torna-se, assim, frequente o aparecimento de desajustes sociais, ocupacionais e interpessoais. Num estudo de 2002 11 , 37% dessa população era totalmente privada de avidades sociais, e apenas 12% nham trabalho de tempo integral.A presença de sintomas psiquiátricos é bastante comum em pacientes com SA: a prevalência de depressão é de 30 a 40% nessa população 4 . Crianças e adolescentes com maior diculdade no aprendizado não verbal (diculdades visuoespacial e de memória visual) tendem a ter mais ansiedade e comportamento disrupvo 12,13 . Já aqueles pacientes com boas habilidades verbais e capacidade de compreender a mente alheia (teoria da mente) podem ter mais demandas sociais e podem não conseguir lidar com tais demandas de forma exível. Assim, tendem a experimentar mais ansiedade e até comportamento anssocial e disrupvo 13 . Alguns pacientes com SA tendem a apresentar sintomas persecutórios e paranoides, os quais podem parecer psicócos numa avaliação inicial. Esses sintomas estão relacionados à diculdade que esses indivíduos têm de interpretar dicas sociais sus e à confusão que podem fazer na decodicação de regras sociais 14 .Tendo em vista o exposto, a abordagem dos quadros psiquiátricos na SA, sua prevenção e a melhoria da qualidade de vida de pessoas com essa síndrome e de seus familiares e pessoas mais próximas dependem de melhorar as habilidades sociais dos pacientes e sua adequação ao meio em que vivem. H  ABILIDADES   SOCIAIS Habilidades sociais podem ser denidas como comportamentos especícos que resultam em interações  MARIA CECÍLIA GOMES PEREIRA FERREIRA DE LIMA 1 , MARIANA GUIMARÃES DILASCIO 2 1  Psiquiatra pela ABP com especialização em Terapia Cognitiva. 2  Mestre em Psicologia, Doutora em Linguística, Formação em Terapia Familiar Sistêmica, Terapia Ericksoniana e Terapia Cognitivo-Comportamental. Professora dos Cursos de Enfermagem e de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, Paracatu, MG. 19 Jan/Fev 2016 - revista debates em psiquiatria sociais posivas, incluindo as condutas verbais e não verbais necessárias para uma comunicação interpessoal efeva 15 . As habilidades sociais são adquiridas de forma integrada e progressiva, desde o primeiro ano de vida nos indivíduos com desenvolvimento normal. Já as pessoas com SA apresentam desenvolvimento anômalo das interações sociais, o qual é percepvel desde muito cedo. A falha em desenvolver o comparlhar de experiências emocionais com os outros e a falta de empaa levam a uma evolução diferente da média e à divergência crescente do comportamento interpessoal. À medida que as diferenças nas habilidades sociais cam mais acentuadas entre os adolescentes com SA e seus pares, mais dicil ca para eles aprender de forma espontânea as regras sociais 11 . E, infelizmente, as diculdades não são superadas espontaneamente, persisndo na vida adulta e tendo impacto negavo no funcionamento social e ocupacional dessa população 15 .O THS tornou-se parte fundamental dos programas de tratamento de pacientes com SA devido à diculdade de interação interpessoal que essas pessoas têm e à sua incapacidade de adquirir habilidades nessa área de forma intuiva 16 . T REINAMENTO   DE   HABILIDADES   SOCIAIS O THS é um conjunto de técnicas usadas na psicologia para melhorar a efevidade interpessoal e a qualidade de vida. Elas são dirigidas para aumentar a competência da atuação em situações crícas 17 . Os principais componentes do THS são: 1) treinamento de habilidades , constuído principalmente de estratégias comportamentais e empregando procedimentos como a instrução, a modelação, o ensaio comportamental, o reforço e a retroalimentação 17 ; 2) reestruturação cognitva , usada para modicar valores e crenças diretamente e comportamentos indiretamente 17  (as técnicas cognivas usadas incluem o quesonamento socráco, a avaliação de vantagens e desvantagens, a tomada de perspecva, autoinstruções, entre outras); 3) redução da ansiedade  e solução de problemas sociais , que são os componentes derivados dos primeiros dois. T REINAMENTO   DE   HABILIDADES   SOCIAIS   NA    SÍNDROME   DE   A  SPERGER Na literatura das úlmas décadas, há diversos exemplos de modelos de THS para pessoas com SA baseados na terapia cognivo-comportamental (TCC) que ensinam, além de habilidades sociais básicas, estratégias para interpretar e lidar com situações sociais 18  e solucionar problemas sociais 19 . Wood et al. ressaltam os benecios da TCC em promover respostas adaptavas que podem auxiliar a suprimir memórias de respostas anteriores disfuncionais e facilitar a generalização de aprendizados, por usar situações reais do paciente e não apenas situações simuladas, como ocorre em alguns programas de THS clássicos, que focam principalmente no comportamento 20 . O ensino de habilidades sociais precisa ser gradual, começando pelas habilidades mais rudimentares e, então, progredindo para comportamentos mais complexos, sendo sempre estabelecidas metas claras e especícas 11 . Hare propõe focar nos comportamentos e nos pensamentos – em vez de nas experiências subjevas e nos senmentos – para facilitar a movação para a mudança, por se tratar de pacientes muito racionais 16 . A abordagem mais direva permite que o paciente coloque suas informações pessoais sem exigir insights  ou análises mais detalhadas 19 .As instruções devem ser explícitas e estruturadas. O uso de apoios conversacionais e escritos (autoinstruções explícitas, registros de mudanças comportamentais e cognivas alcançadas na terapia) é úl pelo fato de a inteligência verbal ser melhor em muitos 21 . Já nos pensadores visuais, o uso de técnicas de role-play e material ilustrado (histórias em quadrinhos) pode ser mais produvo 22 . A comunicação verbal também deve ser mais concreta e lógica, evitando-se o uso de linguagem metafórica, que não é bem compreendida na SA 23 . A transposição de emoções e senmentos pode ser uma diculdade importante em muitos portadores de SA, e o uso de jogos, textos e até computador pode facilitar esse aprendizado 19 . O formato da terapia, estruturado e previsível, tende a diminuir a ansiedade dessa população com perl obsessivo e avesso a mudanças, e com diculdade de organização pela disfunção execuva 19 . Esse formato tende a auxiliar na estruturação da vida do paciente, devido à generalização ocasionada pelo contato frequente com a terapia. O trabalho em grupo, amplamente abordado nas úlmas três décadas, é pernente por permir a socialização e a possibilidade de treinar habilidades com supervisão e modelagem prossional 24 . A intervenção  ARTIGO ARTIGO DE REVISÃO MARIA CECÍLIA GOMES PEREIRA FERREIRA DE LIMAMARIANA GUIMARÃES DILASCIO 20 revista debates em psiquiatria  - Jan/Fev 2016 em grupo estruturada, com agenda estabelecida e objevos bem claros a serem debados, é apreciada por adultos com SA 25 . Em seu trabalho, Awood 26  ressalta que os grupos terapêucos com frequência tornam-se grupos de autoajuda, permindo trocas de diculdades e experiências semelhantes e a formação de amizades. A parcipação da família, em especial dos responsáveis quando se trata de crianças e adolescentes, auxilia na generalização, por facilitar a práca dos comportamentos aprendidos fora do ambiente terapêuco 24,27 . A instrução de familiares socialmente competentes para atuarem como coterapeutas ou guias pode auxiliar a ressaltar e ampliar alguns comportamentos posivos e favorecer sua aplicação em contextos novos 11 . Awood cita a importância da interação com crianças com desenvolvimento normal, que servem como exemplos para imitação 26 .A generalização é o aspecto do THS que merece atenção especial, pois, apesar de muitos pacientes com SA aprenderem as habilidades ensinadas no consultório, há pouca evidência na literatura de que a generalização dessas aquisições ocorra para situações doméscas, escolares ou até mesmo na comunidade 28 . Gutstein & Whitney 11  propõem que as habilidades sociais sejam ensinadas em contextos que tenham signicado para o indivíduo e que a movação seja fomentada avamente usando estratégias da TCC, tais como experimentos comportamentais, uso de reforços posivos e reestruturação cogniva de experiências de reciprocidade social. Alguns autores sugerem ainda que programas de THS realizados por tempo prolongado (anos) tendem a ter melhores resultados, devido à repeção e práca exausvas, e, consequentemente, têm maior chance de promover generalização 24,29 . As metas do programa de THS para pessoas com SA devem ser escolhidas após a avaliação cuidadosa de cada caso, dada a diversidade de apresentações. Os objevos devem ser claros para o prossional e para o paciente (e sua família) e devem abordar algumas diculdades especícas de forma intensiva para melhorar a efevidade do tratamento 24 . A escolha de muitos objevos pode ser avassaladora para as pessoas que têm SA, contribuindo para a depressão, uma vez que se conscienzam de todas as suas limitações 4 .Algumas áreas de diculdade mais comuns nessa população são mais frequentemente selecionadas para os programas de THS, por exemplo, compreensão social, regras de interação social e expectavas interpessoais, conversa recíproca, uso e interpretação de condutas não verbais, autocontrole, comportamentos estereopados e interesses obsessivos, e formação de amizades. Cada uma dessas áreas será comentada a seguir. Compreensão social A diculdade de interpretar aspectos não verbais da comunicação e de perceber as emoções, assim como a rigidez na interpretação de regras sociais, prejudicam a compreensão de situações sociais, especialmente as inesperadas 14 . Entre as técnicas usadas para melhorar a compreensão social nessa população está o uso de material visual (fotograas e desenhos) para ensinar a idencar emoções nas expressões faciais, de vídeos para ilustrar crenças (falsas) dos demais e de desenhos com “bolhas de pensamentos” e histórias em quadrinhos para nomear pensamentos e emoções dos outros. 26,30   Awood 31,32  descreve a necessidade de ensinar crianças com SA a idencar, compreender e expressar suas próprias emoções, habilidades pouco desenvolvidas nessa população que tende à aleximia.O uso de histórias sociais (pequenos contos personalizados que permitem a decodicação de aspectos abstratos e não verbais da interação) auxilia na compreensão da informação relevante numa dada situação social 3 . Assim, é possível a reestruturação cogniva de situações sociais e a busca de comportamentos mais funcionais e adaptavos 2 . Regras de interação social e aprendizado das expectavas interpessoais A diculdade da pessoa com SA de predizer a conduta social que deve ser exibida em situações novas está relacionada não só ao prejuízo da interpretação das dicas sociais, mas também à inexibilidade inerente ao quadro. A compreensão e a memorização de algumas convenções sociais, assim como o uso do script  social (descrição detalhada e sequencial de comportamentos a serem seguidos numa determinada situação) podem diminuir alguns erros e conitos e amenizar a ansiedade antecipatória causada pela situação social nova. É necessário, todavia, auxiliar o indivíduo a idencar situações nas quais as regras aprendidas possam ser aplicadas e, assim, propiciar generalização desse aprendizado.

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Aug 1, 2017
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