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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ PATRÍCIA CARVALHO DE OLIVEIRA INCIDÊNCIA DE ALTERAÇÕES DO FRÊNULO LINGUAL E O IMPACTO NO ALEITAMENTO MATERNO

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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ PATRÍCIA CARVALHO DE OLIVEIRA INCIDÊNCIA DE ALTERAÇÕES DO FRÊNULO LINGUAL E O IMPACTO NO ALEITAMENTO MATERNO CURITIBA 2014 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ PATRÍCIA CARVALHO
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ PATRÍCIA CARVALHO DE OLIVEIRA INCIDÊNCIA DE ALTERAÇÕES DO FRÊNULO LINGUAL E O IMPACTO NO ALEITAMENTO MATERNO CURITIBA 2014 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ PATRÍCIA CARVALHO DE OLIVEIRA INCIDÊNCIA DE ALTERAÇÕES DO FRÊNULO LINGUAL E O IMPACTO NO ALEITAMENTO MATERNO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Fonoaudiologia, do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. Orientadora: Profa. Dra. Rosane Sampaio Santos. CURITIBA 2014 INCIDÊNCIA DE ALTERAÇÕES DO FRÊNULO LINGUAL E O IMPACTO NO ALEITAMENTO MATERNO Alterations in lingual frenulum and its impact on breastfeeding Patrícia Carvalho de Oliveira 1 Rosane Sampaio Santos 2 RESUMO Objetivo: Avaliar a incidência de alterações do frênulo lingual (AFL) e seu impacto no aleitamento materno em bebês recém-nascidos no Hospital Geral de Curitiba. Métodos: foram avaliados os frênulos de língua de 34 bebês saudáveis nascidos a termo, por meio do Protocolo de Avaliação do Frênulo Lingual de Bebês. Primeiramente, foram examinados o movimento da língua, a posição do frênulo e o tecido que fica sob a língua; em seguida, observou-se e gravou-se a amamentação da criança. Todas as avaliações foram acompanhadas por uma fonoaudióloga especialista na área de Motricidade Orofacial. Resultados: a incidência de alteração do frênulo lingual dentre os avaliados foi de 14%, sem diferenças entre os sexos. Os sujeitos com alteração de frênulo apresentaram maior dificuldade na amamentação, fraca sucção e mastigação no mamilo das mães. Todos os bebês com alterações do frênulo apresentaram perda de peso por não conseguirem realizar a sucção adequada. Conclusão: concluiu-se que a incidência de alteração do frênulo lingual dentre os avaliados foi de 14%, sendo que tais alterações contribuem para a existência de dificuldades no aleitamento materno, havendo perda de peso nos bebês que apresentam alterações. Descritores: Frênulo lingual; Teste da linguinha; Recém-nascido; Aleitamento materno. 1 Acadêmica do oitavo período do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. 2 Docente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. 3 INTRODUÇÃO A Fonoaudiologia, como qualquer outra disciplina que abranja a saúde, é uma ampla área de conhecimento que cresceu vertiginosamente nas últimas duas décadas. No entanto, na contemporaneidade é inevitável que os profissionais da Fonoaudiologia interajam com outros profissionais da saúde, como médicos, enfermeiros, terapeutas etc. Pode-se dizer que o trabalho em conjunto destes profissionais é imprescindível, pois alguns tratamentos serão bem sucedidos apenas quando houver complementaridade dos olhares técnicos acerca de um determinado problema. A Alteração do Frênulo da Língua (AFL) é um exemplo de como vários profissionais podem contribuir na definição de um procedimento terapêutico e/ou cirúrgico. Uma alteração anatômica deve ser analisada pensando-se na funcionalidade da estrutura afetada, ou seja, se aquela estrutura está comprometendo alguma função do sistema estomatognático 1. A língua é um órgão muscular localizado no assoalho da boca. Sua denominação tem origem no latim lingua e no grego glossa. Este órgão é o principal responsável pelas seguintes funções: sucção, deglutição, fala e mastigação 2. A língua é dividida em seu lado externo da seguinte forma: ápice (ponta), que toca constantemente nos sisos; bordas, que encostam na gengiva e nos dentes; e a superfície inferior da língua, que se encontra totalmente presa ao assoalho da boca por uma prega mediana de membrana mucosa, o frênulo da língua 3. O frênulo lingual (FL) consiste em uma pequena prega com membrana mucosa que liga a língua com o assoalho da boca, fazendo com que a parte interior deste órgão possa se movimentar livremente 1-4. As funções orofaciais podem estar comprometidas de acordo com o grau de alteração do frênulo da língua. 3 Suas alterações podem ser relativas à sua fixação, que pode estar anteriorizada, ou quanto à sua extensão, quando o frênulo é demasiadamente curto. As alterações também são referidas como anquiloglossia, anciloglocia, glossopexia ou até mesmo língua presa. O FL curto pode ocasionar diversas alterações no que diz respeito às funções estomatognáticas, de sucção, deglutição, mastigação e, em alguns casos, também da respiração 5. Diagnosticar e diferenciar as variações anatômicas do frênulo requer conhecimento aprofundado da anatomia da língua e das áreas adjacentes para que se possa verificar se os achados anatômicos comprometem ou não a movimentação da 4 língua e as funções orais. Autores relatam que as funções orais de sucção e deglutição estão intimamente relacionadas com a língua. No recém-nascido, o frênulo lingual se posiciona desde o ápice da língua até a base do processo alveolar mandibular. À medida que ocorre o desenvolvimento e o crescimento ósseo com o aumento da dimensão vertical, o alargamento da língua e a erupção dos dentes o frênulo lingual migra para a sua posição central na face anterior da língua, passando a ocupar sua fixação definitiva com a erupção dos segundos molares decíduos 6. Quando é detectada uma alteração do FL, é possível a ocorrência de boca entreaberta, alterações oclusivas e periodentais, dificuldade nos movimentos realizados pela língua e postura baixa da mesma na cavidade oral 7-8. As funções de mastigar, deglutir e a produção dos sons da fala podem ser prejudicadas. As alterações de fala mais comumente encontradas são a distorção dos fonemas [s] e [z] e do vibrante alveolar simples em todas as suas posições 9. Como adaptações ou compensações durante a fala, observa-se ainda a ocorrência da diminuição do espaço entre maxilares, aumento da salivação e movimentos mandibulares excessivos de lateralizarão e anteriorização, o que pode aumentar a imprecisão da fala. A amamentação e a fala são as funções mais comprometidas quando o frênulo da língua encontra-se alterado 10. O fonoaudiólogo, quando detecta um frênulo alterado, pode ter dúvidas quanto ao encaminhamento para uma intervenção cirúrgica ou até mesmo na tentativa de um tratamento mioterápico de alongamento das estruturas musculares da língua 11. A falta de critérios padronizados para o diagnóstico e a classificação das alterações do frênulo lingual (AFL) é uma das principais criticas feita pela Sociedade Pediátrica Canadense de pesquisa, que promoveu a discussão de propostas de avaliação pautadas em inspeção clinica visual. Em 2004, autores propuseram uma classificação do frênulo em quatro tipos, por meio da observação visual realizada de acordo com o local de fixação do frênulo da língua (Quadro 1) 12 : QUADRO 1 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE FRÊNULOS LINGUAIS TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 Frênulo fino e elástico, preso na crista alveolar e no ápice da língua; Frênulo fino e elástico, preso à crista alveolar ou logo atrás; Frênulo com textura mais espessa e fibrosa, com menos elasticidade, preso no meio da língua e no meio do assoalho da boca TIPO 4 Frênulo com textura mais espessa, fibroso e inelástico, preso na base da língua. Fonte: Coryllos E, Genna CW, Salloum AC, 2004. 5 O primeiro e o segundo tipo são considerados os casos mais comuns e encontrados de língua presa; já o terceiro e o quarto são menos comuns e mais difíceis de serem visualizados (sendo mais propensos a ficarem sem tratamento). Com base nos sintomas e nos achados, a frenectomia pode ser indicada 12. Foi observado recentemente que a incidência de alterações de FL em bebês no Brasil é de 22,54%. Ao mesmo tempo, o fonoaudiólogo é o único profissional habilitado para realizar a avaliação estrutural da língua e seu desempenho funcional durante o aleitamento materno. 7-8 Ao examinar a língua, não basta apenas dizer que ela ocupa o espaço inferior da boca, pois a língua pode estar se encontrando nesta posição em decorrência de o frênulo lingual ser curto, de a arcada inferior ser maior ou de a arcada superior ser muito estreita. Sendo assim, não haveria outra posição para a língua ocupar que não fosse a inferior. O frênulo, quando encurtado, dificulta a postura superior da língua e sua movimentação adequada. Com frequência são encontrados sons linguodentais /t/, /d/, /L/ e /n/ sendo articulados com a porção medial da língua na papila, pois o frênulo curto não permite que a ponta da língua eleve-se suficientemente. 10 O conhecimento do padrão de sucção dos recém-nascidos é fundamental, uma vez que nos primeiros meses de vida essa função é necessária para a nutrição do bebê. Além disso, a sucção desempenha importante papel no desenvolvimento do sistema estomatognático e das funções orofaciais. Recém-nascidos (RN) e lactentes saudáveis, sem intercorrências que interfiram na amamentação, ocasionalmente apresentam movimentos orais atípicos (disfunções orais) durante a amamentação, que dificultam a alimentação. Isto pode decorrer de alterações transitórias do próprio funcionamento oral, de algumas características individuais anatômicas que dificultam o encaixe adequado entre a boca do bebê e a mama da mãe, ou ainda de fatores iatrogênicos. As disfunções orais encontram-se entre os vários fatores interferentes para o estabelecimento do aleitamento materno e podem gerar traumas mamilares, pouco ganho de peso do bebê e até desmame precoce No ano de 2005, foi feita uma revisão de literatura pela qual se concluiu que, quando as mães apresentam dificuldades para amamentar, deve-se pesquisar a presença de língua presa. O diagnóstico deve ser feito levando-se em consideração as dificuldades de alimentação e não somente a aparência do frênulo 17. Da mesma forma, em 2007 uma revisão metodológica de estudos sobre aspectos de diagnósticos, prevalência e tratamento da língua concluiu que a frenectomia pode ser uma conduta segura, eficaz e 6 prática no tratamento de bebês com língua presa que apresentam dificuldades de amamentação 1. Diante disso, o objetivo do estudo foi avaliar a incidência de alterações do frênulo lingual (AFL) e seu impacto no aleitamento materno em bebês recém-nascidos no Hospital Geral de Curitiba. METODOLOGIA Trata-se de um estudo transversal, observacional e descritivo cuja amostra consistiu em 34 bebês recém-nascidos a termo de ambos os sexos, sendo estes 25 do sexo masculino (73,53%) e 09 do feminino (26,47%). Os critérios de inclusão neste estudo exigiram que os bebês tivessem nascido a termo após 24 horas e não apresentassem qualquer alteração neurológica, física ou de formação craniana que pudesse interferir na avaliação fonoaudiológica. Uma fonoaudióloga especialista em motricidade orofacial acompanhou as avaliações. Para o presente estudo foi utilizado o protocolo de avaliação do frênulo da língua desenvolvido pela fonoaudiológa Roberta Martinelli no ano de Foi excluída do protocolo a questão número dois, que se referia à sucção nutritiva (requerendo o uso de oxímetro e a medição da frequência cardíaca), pois os bebês avaliados nos alojamentos da maternidade não estavam sendo monitorados; neste caso, considerou-se saturação estável. Também se incluiu um adendo sobre o estado de sonolência dos bebês. Segundo o protocolo utilizado, na avaliação anatomofuncional é possível observar a postura dos lábios em repouso e a tendência do posicionamento da língua durante o choro do bebê. Por meio da elevação das margens laterais da língua ou fixando os dedos indicadores (enluvados) abaixo dela, verificou-se se era possível visualizar ou não o frênulo do bebê; caso fosse possível visualizá-lo, avaliavam-se também sua espessura e a fixação da língua no assoalho da boca. Também se pôde observar durante o choro do bebê o formato da língua, classificada como redonda ou quadrada, se era ligeira ou se apresentava fenda na ponta, ou então se tinha formato de coração. Para se avaliar o formato do órgão, a avaliadora precisou induzir o bebê para que acordasse. Caso a criança estivesse em estado de sonolência, um dedo enluvado era suavemente introduzido na boca do bebê e realizava movimentos circulares, provocando o choro. Para a avaliação das funções orofaciais, foi filmada apenas a sucção não nutritiva. A avaliadora usou o dedo mínimo enluvado no qual os bebês realizavam 7 sucções de dois a quatro minutos, aproximadamente. Nesta mesma etapa foi possível observar e avaliar a movimentação, canolamento da língua, força da sucção e se havia estalos na hora da amamentação. Na avaliação da amamentação, pôde-se observar as características do mamilo materno, classificado como protruso, plano e ou invertido. Em relação à adesão (pega) ao mamilo, avaliou-se se o bebê abria bem a boca e abocanhava o mamilo e parte da auréola ou apenas o mamilo. Foram avaliados também o ritmo da sucção e o tempo da pausa entre os três grupos e se a coordenação na sucção/deglutição/respiração estava adequada ou inadequada. Caso houvesse estalos de língua durante a sucção, o fenômeno era registrado. Para a avaliação em relação ao ganho de peso dos bebês, primeiramente foi anotado o peso do recém-nascido. Depois, os pais foram informados acerca da aplicação do protocolo e que, dentro de três a seis meses, a avaliadora entraria em contato para coletar informações sobre a amamentação, a pega do mamilo e o peso atual da criança. Os bebês que apresentassem relativo baixo peso e apresentassem estalo de língua, fixação do frênulo no assoalho da boca ou fixação do frênulo na face sublingual (ventral) passariam por outra avaliação, com o intuito de se verificar a pertinência de uma frenectomia. RESULTADOS A amostra foi composta por 34 bebês a termo. Foram considerados com frênulo de língua curto os bebês que não permitiam movimentos de língua adequados e extensos, os que apresentavam frênulo inserido na crista alveolar inferior ou logo abaixo dela e aqueles que, mesmo com frênulo no meio da face sublingual, não conseguiam a sucção adequada da língua no palato. Comparando-se o sexo com esta última classificação, não foram observadas diferenças significantes entre meninos e meninas. No que diz respeito à avaliação anatomofuncional, 24 (70,59%) bebês apresentaram lábios fechados quando em repouso, 08 (23,53%), apresentaram lábios entreabertos, e 02 (5,88%) bebês apresentaram lábios abertos. Na avaliação da tendência do posicionamento da língua durante o choro, 07 (20,59%) apresentaram a língua elevada, 20 (58,82%) bebês apresentaram a língua na linha média e 07 (20,59%) língua baixa. Na avaliação do frênulo da língua, em 30 (88,23%) bebês foi possível sua visualização e em 04 (11,76%) ela não foi possível; 26 (79,41%) bebês apresentaram frênulo delgado e 07 (20,59%) apresentaram frênulo espesso. Na avaliação da fixação do 8 frênulo no assoalho da boca, em 20 (58,82%) bebês foi possível visualizar a partir das carúnculas sublinguais e em 14 (41,18%), a partir da crista alveolar inferior. Na avaliação da língua elevada durante o choro, 20 (58,82%) bebês apresentaram língua redonda ou quadrada, 12 (35,29%), apresentaram língua ligeira com fenda na ponta e 02 (5,88%) tinham língua com formato de coração. Por meio do teste qui-quadrado, em nível de significância de 5%, foi possível observar uma relação significativa entre a fixação do frênulo no assoalho da boca e a espessura do frênulo (p=0,0071). Nesta relação, 19 bebês apresentaram o frênulo visível a partir das carúnculas sublinguais e 08 a partir da crista alveolar inferior (Tabela 1). TABELA 1 CRUZAMENTOS DA FIXAÇÃO DO FRÊNULO NO ASSOALHO DA BOCA COM AS DEMAIS QUESTÕES DA AVALIAÇÃO ANATOMOFUNCIONAL FIXAÇÃO DO FRÊNULO NO ASSOALHO AVALIAÇÃO Visível a partir das carúnculas sublinguais Visível a partir da crista alveloar inferior P Postura de lábios em repouso Lábios fechado ,2171 Lábios entreabertos 6 2 Lábios abertos 2 - Tendência do posicionamento da língua durante o choro Língua elevada 4 3 0,9192 Língua na linha média 13 7 Língua baixa 3 4 Frênulo da língua É possível visualizar ,1597 Não é possível visualizar 1 3 Espessura do frênulo Delgado Espesso ,0071* 1 6 Forma da língua quando elevada durante o choro Redonda ou quadrada ,4029 Ligeira fenda na ponta 6 6 Formato de coração 1 1 Fonte: as autoras. Nota: Teste Qui-quadrado, p = 0,05. Os próximos resultados dizem respeito à avaliação do frênulo durante a sucção nutritiva e não nutritiva (Tabelas 2 e 3). Por meio da análise estatística aplicada, observou-se que os bebês cuja fixação do frênulo foi visível a partir da crista alveolar inferior, apresentaram mastigação de mamilo. TABELA 2 AVALIAÇÃO DA FIXAÇÃO DO FRÊNULO NO ASSOALHO DA BOCA DURANTE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA FIXAÇÃO DO FRÊNULO NO ASSOALHO DA BOCA VARIÁVEIS Visível a partir das carúnculas sublinguais Visível a partir da crista alveolar inferior P 1. Coordenação do movimento da língua Adequada ,3544 Inadequada Canolamento da língua Presente ,2006 Pouco ou ausente Força da sucção Forte ,8091 Fraca Fonte: as autoras. Nota: Teste Qui-quadrado, p = 0,05. TABELA 3 AVALIAÇÃO DA FIXAÇÃO DO FRÊNULO NO ASSOALHO DA BOCA DURANTE A SUCÇÃO NUTRITIVA FIXAÇÃO DO FRÊNULO - ASSOALHO BOCA VARIÁVEIS Visível a partir das carúnculas sublinguais Visível a partir da crista alveolar inferior P 1. Característica do mamilo Protruso ,1707 Plano 6 7 Invertido Pega do mamilo Abre bem a boca ,6558 Pega apenas o mamilo 3 3 Nenhuma Ritmo de sucção Menos de , a a ou mais 1 1 Sem resposta Tempo de pausa de sucção Menos de , a ou mais 4 - Sem resposta Coordenação sucção/deglutição/respiração Adequada ,3173 Inadequada Mastiga o mamilo Não ,0003* Sim Estalos de língua durante a sucção Nenhum 0 1 0,0502 Assistemáticos 12 3 Frequentes 7 10 Sem respostas 1 - Fonte: as autoras Nota: Teste Qui-quadrado, p = 0,05. 10 Abaixo, são demonstrados os resultados quanto à forma da língua quando elevada durante o choro, com as demais questões da avaliação durante as funções orofaciais (Tabelas 4 e 5). É possível observar que há bebês que não obtiveram resposta do teste, pois se encontravam em estado de sonolência. TABELA 4 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DA FORMA DA LÍNGUA QUANDO ELEVADA DURANTE O CHORO, DURANTE A SUCÇÃO NUTRITIVA VARIÁVEIS Redonda ou quadrada FORMA DA LÍNGUA Ligeira fenda na ponta Formato de coração 1. Característica do mamilo Protruso Plano Invertido Pega do mamilo Abre bem a boca Pega apenas o mamilo Nenhuma Ritmo de sucção Menos de a a ou mais Sem resposta Tempo de pausa de sucção Menos de a ou mais Sem resposta Coordenação entre sucção/deglutição/respiração Adequada Inadequada Mastiga o mamilo Não Sim Estalos de língua durante a sucção Nenhum Assistemáticos Frequentes Sem respostas Fonte: as autoras. 11 TABELA 5 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DA FORMA DA LÍNGUA QUANDO ELEVADA DURANTE O CHORO, DURANTE A SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA VARIÁVEIS Redonda ou quadrada FORMA DA LÍNGUA Ligeira fenda na ponta Formato de coração 1. Coordenação do movimento da língua Adequada Inadequada Canolamento da língua Presente Pouco ou ausente Força da sucção Forte Fraca Fonte: as autoras. Os próximos resultados dizem respeito à relação entre a espessura do frênulo lingual, à existência da mastigação do mamilo e à perda de peso (Tabela 6). De acordo com os resultados, sete crianças cujos frênulos foram avaliados com espessura delgada, apresentaram perda de peso. TABELA 6 RELAÇÃO ENTRE ESPESSURA DO FRÊNULO, MASTIGAÇÃO OU NÃO DO MAMILO E PERDA DE PESO PERDA DE PESO VARIÁVEIS NÃO SIM Espessura do frênulo Espessura do frênulo Delgado Espesso Delgado Espesso Não mastiga o mamilo Mastiga o mamilo Sem resposta Fonte: as autoras. Na sequência, são apresentados os resultados quanto à relação entre a fixação do frênulo no assoalho da boca, a presença de mastigação do mamilo e a perda de peso (Tabela 7). De acordo com os achados, das oito crianças que apresentaram perda de peso, apenas possuíam o frênulo alterado. 12 TABELA 7 RELAÇÃO ENTRE A FIXAÇÃO DO FRÊNULO NO ASSOALHO DA BOCA, A PRESENÇA DE MASTIGAÇÃO E A PERDA DE PESO PERDA DE PESO VARIÁVEIS NÃO Fixação no assoalho da boca Visível a partir Visível a partir da das carúnculas crista alveolar sublinguais inferior SIM Fixação no ass
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