Documents

15. Prolapsul Genital

Description
prolaps genital
Categories
Published
of 5
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Related Documents
Share
Transcript
  Prolapsul genital  Noţiunea de relaxare pelvină traduce o diversitate de situaţii legate de alterarea şi de slăbirea suportuluitisular adiacent organelor tractului genital şi perineului, care includ: slăbirea suportului uterin, a suportuluitisular paravaginal, a peretelui vezical şi a unghiului uretro-vezical precum şi a suportului care susţine rectuldistal. Identificnd pacientele, care ar putea beneficia de o anumită cură terapeutică, ginecologul trebuie săcunoască tipurile de relaxare pelvină precum şi modalitatea de abordare a pacientei, prezentnd osimptomatologie sugestivă. !n ciuda faptului că relaxarea pelvină şi disfuncţiile tractului urinar sunt cel mai adesea simptomatice, pacientele ezită adesea să-şi expună acuzele. e aceea, medicul curant trebuie să recunoască acuzele şi semnelefizice care sugerează existenţa acestor neplăceri #$enante%, tocmai pentru a oferi soluţia terapeutică optimă. Relaxarea pelvină şi incontinenţa urinară &u toate că nu constituie apana$ul exclusiv al vrstei 'naintate, relaxarea pelvină reprezintă o evoluţieobişnuită a procesului de 'mbătrnire a femeii, fiind consecinţa pierderii sau diminuării elasticităţii şi tonicităţiitisulare sau a acumulării stresurilor de-a lungul anilor. ( dată cu creşterea speranţei de viaţă şi implicit a vrstei pacientelor, tot mai multe femei sunt expuseunui risc mai mare de apariţie şi manifestare a relaxării pelvine. )enzaţia de presiune, dispareunia, disfuncţia intestinală şi*sau vezicală precum şi incontinenţa urinară pot apărea ca o consecinţă a alterării suportului organelor pelvi-abdominale.+a un moment dat al vieţii lor, aproape $umătate dintre femei prezentă pierderea involuntară a uneicantităţi mai mici sau mai mari de urină, iar -/ vor manifesta o pierdere semnificativă sau recurentă. Cauzele relaxării pelvine (rganele genitale externe şi interne feminine sunt susţinute şi ancorate 'n pelvis prin interacţiuneacomplexă a muşchilor ridicători anali, a unor fascii: diafragmul uro-genital, fascia endo-pelvină precum şi aunor ligamente: utero-sacrate şi cardinale. &u trecerea timpului, fiecare componentă a acestui complex 'şi poate altera capacitatea de a oferi unsuport adecvat, ca rezultat al naşterii, al creşterii presiunii intrabdominale 0'n obezitate, tusea cronică sau dupăeforturi intense şi repetate1, al slăbiciunii intrinseci 0slăbirea matricei de colagen, consecinţă a acţiunii factorilor genetici1 şi a modificărilor trofice induse de 'naintarea 'n vrstă şi de diminuarea secreţiei estrogenice.)lăbirea suportului organelor pelvine se poate manifesta prin descensul şi*sau prolabarea uretrei0uretrocel1, vezicii urinare 0cistocel1 şi*sau rectului 0rectocel1, de asemenea poate surveni hernierea porţiuniisuperioare a vaginului 0enterocel1. 2lterarea suportului uterin poate induce apariţia diverselor grade de descens uterin 0prolaps uterin1. iminuarea suportului tisular la pacientele histerectomizate poate determina prolapsul peretelui vaginal.  Cauzele incontinenţei urinare Incontinenţa urinară este o acuză obişnuită a pacientelor prezentnd cistocel şi*sau uretrocel, dar incontinenţa poate să nu survină la toate pacientele, iar severitatea pierderii urinare adesea nu este proporţionalăcu gradul relaxării pelvine, survenind un flux urinar 0involuntar1 de fiecare dată cnd presiunea intravezicalăeste mai mare dect presiunea intrauretrală 0fapt ce survine 'n mod fiziologic 'n cursul micţiunii voluntare, carezultat al relaxării musculaturii periuretrale şi contracţiei vezicii1. 2cest fenomen apare involuntar, 'n cazul 'n care se produce o transmitere inegală a presiunii intra-abdominale asupra vezicii urinare şi a uretrei, aşa cum se observă 'n alterarea suportului pelvin. 2stfel, 'n cazul 'n care suportul uretral este slăbit, uretra coboară, iar presiunea intravezicală depăşeşte presiunea intrauretrală, drept urmare producerea unui eveniment stresant 0emoţie1 declanşează incontineneţaurinară de stres. acă există o alterare a inervaţiei normale şi a controlului activităţii vezicii urinare pot apărea contracţiivezicale involuntare sau chiar atonia vezicală, determinnd #urgenţa micţională% şi*sau incontinenţa prinsupraplin. e asemenea, incontinenţa urinară poate fi consecinţa prăbuşirii statusului socio-emoţional 0nevroză, psihoză1 sau poate fi rezultanta fistulelor 0cnd deşi mecanismul continenţei este normal apare un şunt1.  Aspecte clinice 2cuzele şi semnele induse de alterarea suportului pelvin pot varia, 'n funcţie de structura afectată precum şi de gradul prolapsului genital. )imptomul cel mai des menţionat de paciente este acela al unei presiuni difuze, localizată 'n abdomenulinferior sau pelvis, apărută după un efort şi*sau după un ortostatism prelungit, cu sau fără dureri lombo-sciate şidispareunie, micţiuni frecvente şi şovăitoare cu golirea incompletă a vezicii urinare şi apariţia unor infecţiiurinare recidivante, rebele la tratament.( anamneză ordonată, care evidenţiază acuzele şi evenimentele asociate, cantitatea de urină şi duratafluxului precum şi durata incontinenţei urinare şi poziţia 'n care se produce pierderea urinară, este crucială 'nstabilirea diagnosticului corect. 2lterarea suportului rectal poate determina apariţia unor acuze digestive: constipaţia, defecaţiaincompletă sau dureroasă 0uneori pacienta trebuind să exercite o presiune digitală asupra peretelui vaginal posterior pentru a facilita deplasarea fecalomului1. !n mod paradoxal, pacienta prezentnd un descens complet 0prolaps total1 poate fi asimptomatică şi să se plngă doar de exteriorizarea organelor genitale interne. 3roziunile şi ulceraţiile vaginale, cervicale sau uterine,sngerările, infecţia sau durerea 'nsoţesc frecvent descensul complet 0ca o consecinţă a contactului permanentcu len$eria şi a compromiterii vascularizaţiei1.  Investigarea clinică 3valuarea pacientelor cu relaxare pelvină se bazează 'n primul rnd pe anamneză şi pe examenulobiectiv cu inspecţia vaginului 'n timpul micţiunii 'n clino şi ortostatism. 4n uretrocel sau cistocel pot fi evidenţiate 'ndepărtnd labiile şi cernd pacientei să tuşească, ocazie cucare se observă o mişcare şi o rostogolire a peretelui vaginal anterior spre introit 0utilizarea unei valve vaginale,5  cu care se retractă peretele vaginal posterior, facilitază această examinare1. 6ehnica cea mai bună de evaluare a extinderii unui enterocel este aceea 'n care pacienta 'n picioare stăcu unul din picioare ridicat pe un scaun. !n acest fel se facilitează inspeciţia separată a peretelui vaginal anterior şi posterior, permiţnd diferenţierea 0identificarea1 structurilor implicate. escensul uterin poate fi diagnosticat fie prin această inspecţie fie prin efectuarea palpării.7radul relaxării pelvine se clasifică de la  la 8, pe baza descensului structurilor implicate.-gradul I cnd descensul este limitat la cele 5*8 superioare ale vaginului9-gradul al-II-lea cnd structurile se apropie de introit9-gradul al III-lea cnd structurile se exteriorizează 'n afara vaginului.!n cazul 'n care se evidenţiază un cistocel sau un uretrocel, investigarea funcţiei urinare esterecomandată. &ompromiterea drena$ului uretral poate să survină 'n cazul unei deplasări semnificative 'n $os atrigonului aşa cum poate fi observat 'n anumite cazuri de descens 0gradul II şi III19 de asemenea, poate surveniretenţia urinară cu infecţia consecutivă. acientele prezentnd incontinenţă trebuie să fie investigate d. p. d. v urodinamic.6estarea urodinamicii se referă la un grup de teste care evaluează structura şi funcţiile vezicii urinare:cistometria, cistoscopia şi*sau testele de provocare la tuse. e asemenea 'n acest sens, pot fi efectuate att profilul presiunilor din vezică şi uretră ct şi examinareafluoroscopică.  Diagnosticul diferenţial iferenţierea trebuie făcută faţă de: diverticulul uretral şi abcesul glandei );ene, de existenţa unor factori iritativi 0mecanici, inflamatori1, de o serie de cauze neurologice 0diabetul zaharat, instabilitateadetrusorului1, de efectele unor medicamente precum şi de unele stări mintale sau psiho-sociale. e asemenea, diferenţierea trebuie făcută faţă de fistulele vezico- şi uretro-vaginale 0mai ales la pacientele care au prezentat 'n antecedentele recente o intervenţie chirurgicală sau iradiere terapeutică1. Conduita terapeutică conservatoare !ntruct relaxarea pelvină este o problemă structurală, soluţiile terapeutice finale sunt tot structurale, şivariază de la utilizarea unui suport mecanic reprezentat de pesare şi efectuarea unor exerciţii de tonifiere amusculaturii pelvine la corectarea chirurgicală a defectelor tisulare. )uplierea hormonală se constituie 'ntr-un ad$uvant al terapiei utilizate la femeia aflată 'n postmenopauză.6erapia poate include efectuarea unor exerciţii vezicale, şi*sau tratamentul medicamentos. 3xerciţiile vezicale sunt direcţionate 'n vederea creşterii capacităţii de control a vezicii urinare de către pacientă şi a abilităţii de prelungire treptată a intervalului de timp dintre două micţiuni consecutive0temporizarea micţiunii1. 2desea aceste exerciţii pot avea succes şi trebuie să fie considerate un tratament de prima intenţie la pacientele vrstnice9 la rndul lor exerciţiile pot fi ameliorate prin #biofeedbac;%. 6ratamentul medicamentos anticolinergic: ro-<anthine 0propantheline bromide1 şi itropan 0ox=but=n8  chloride1, terapia cu agonişti ai  -simpaticomimeticelor: 2lupent 0metaproterenol sulfate1, musculotrope:4rispas 0flavoxate h=drochloride1 şi >alium 0 iazepam1, cu antidepresive: 6ofranil 0imipramine h=drochloride1şi cu agonştii dopaminei: arlodel 0bromocriptine mes=late1 pot avea rezultate notabile.?usculatura pelvină poate fi tonifiată prin efectuarea exerciţiilor @egel: contracţia repetată amusculaturii planşeului pelvin ca şi cum s-ar dori stoparea evacuarii vezicale de mai multe ori pe zi de-a lungulunei zilei, dovedindu-se eficace mai ales 'n formele uşoare de incontinenţă.4n suport mecanic pentru organele pelvine este reprezentat de pesarele, inserate intravaginal. esarele pot fi de forme şi dimensiuni diferite şi au fost create tocmai pentru a ameliora lipsa integrităţiistructurale şi pentru a dispersa forţele descendente pe o arie ct mai largă. 6ipurile cele mai obişnuite de pesare sunt pesarul )mith-Aodge ca un inel, balonul gonflabil şi pesarul 'nformă de cub, iar plasarea intravaginală a acestora se face asemănător cu inserarea diafragmului contraceptiv. upă montarea pesarelor, prin obturarea vaginului, organele genitale interne pot fi menţinute 'ntr-o poziţie cvasi-normală. 2ceastă metodă terapeutică necesită cooperarea şi implicarea pacientei şi 'n acelaşi timp oferă oalternativă curativă adecvată pacientelor bine motivate şi selectate. e asemenea, această strategie necesită o monitorizare iniţială, reexaminarea obligatorie la -B zile, pentru a se confirma plasarea optimă şi se impune păstrarea unei igiene intime adecvate precum şi evitareatraumatismelor 0iar 'n cazul pacientelor debilitate acest prim control trebuie efectuat la 5C de ore după montare1. Conduita terapeutică chirurgicală   &orecţia chirurgicală a relaxării pelvine 'mbracă multiple forme, mergnd de la histerectomia vaginală0pentru prolapsul uterin1 la crearea unui laţ pentru incontinenţa de stres, de la ocluzia vaginală 'n caz de prolabarea boltei vaginale 0la vrstnice1, la operaţiile plastice de reconstrucţie a structurilor prolabate. 2ceste tehnici chirurgicale pot fi efectuate pe cale vaginală, abdominală clasică sau prin abordarelaparoscopică, fiecare prezentnd propriul set de indicaţii, avanta$e, dezavanta$e, complicaţii şi eşec.  Nici una dintre acestea nu este perfectă, fiecare abordare terapeutică trebuie individualizată, reuşitanefiind condiţionată de alegerea metodei ci de 'ndemnarea operatorului, de gradul de relaxare pelvină precumşi de existenţa unor factori de risc ai pacientei 0calitatea ţesuturilor, obezitatea, stilul de viaţă, fumatul etc.1. in păcate există şi recidive post operatorii precum şi cazuri de retenţie urinară după efectuarea unor  proceduri chirurgicale pentru incontinenţă urinară.&olpoperineorafia posterioară poate soluţiona favorabil alterarea suportului rectovaginal, prinreconstrucţia şi 'ntărirea spaţiului rectovaginal. )uspendarea bolţii vaginale fie la ligamentele sacrospinoase fie la sacru 0colpopexie sacrată1 poateamenda simptomatologia prolapsului vaginal. rocedeul ?os;oDitz 0de obliterare a spaţiului rectovaginal1 se utilizează 'n cura şi profilaxia prolapsului vaginal şi enterocelului. 3nterocelul se tratează ca şi celelalte hernii, prin disecarea şi ligaturarea 'naltă a sacului herniar. atorită sumării frecvente a mai multor defecte ale suportului pelvin şi a descensului uterin la o aceeaşi pacientă histerectomia vaginală se efectuează simultan cu o serie de tehnici chirurgicale reconstructive.C

SUMARIO 1.docx

Nov 23, 2017

SHOPIAN

Nov 23, 2017
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks