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A Utilização do Neurofeedback em Transtornos de Aprendizagem. Revisão Bibliográfica

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Neurofeedback ou EEG biofeedback é um procedimento não invasivo de aprendizado e condicionamento operante que se propõe a possibilitar ao individuo a obtenção do controle sobre a frequência de suas ondas cerebrais e a consequente modificação, por aumento ou diminuição destas, resultando em uma melhoria do seu comportamento e atividade cognitiva. Ele parte do pressuposto de que alterações funcionais patológicas tem relação com alterações elétricas na atividade do córtex cerebral e, de acordo com a área ou lobo envolvido, pode estar associado à algum comprometimento específico. O treinamento por neurofeedback se propõe a modificar tais atividades neurológicas a fim de resgatar a função comprometida agindo tanto a nível emocional quanto cognitivo. Essa é uma revisão das diversas pesquisas sobre o uso da técnica de neurofeedback em pessoas com transtornos de aprendizagem.
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  • 1. Mariana de Souza Pavan UTILIZAÇÃO DO NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM CAMPINAS 2013
  • 2. 2 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas UTILIZAÇÃO DO NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM Mariana de Souza Pavan Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP para avaliação final do curso de “Neuropsicologia aplicada à Neurologia Infantil” sob orientação do M.Sc. Ricardo Franco de Lima. Campinas, 2013 UNICAMP
  • 3. 3 Banca Examinadora do Trabalho de Conclusão de Curso Orientador(a): Profº M.Sc. Ricardo Franco de Lima Membros: 1. 2. Curso de Neuropsicologia Aplicada à Neurologia Infantil - Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
  • 4. 4 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar quero agradecer a Deus. Muito mais do que ter me criado, ele dá sentido à minha vida. Agradeço pela forma carinhosa com que ele me pega pelas mãos e me conduz, me aproximando de pessoas que iluminam a minha vida. Agradeço aos meus pais, que sempre se esforçaram muito para me ensinar o valor da busca do conhecimento e a importância da formação de qualidade, crítica e humanista. Agradeço meu esposo e meus filhos por todo o apoio que me dedicaram nos momentos de minhas ausências, sempre acreditando no meu potencial. Agradeço à minha amiga Renata que me falou da importância da neuropsicologia, criando em mim o desejo de seguir por este caminho. Agradeço à todos os meus colegas de curso que me inspiraram a prosseguir, mostrando a garra com que se dedicaram, vindo de cidades distantes, enfrentando vários desafios e me fazendo acreditar ainda mais que existem seres humanos preocupados em se aperfeiçoar para ajudar melhor aqueles que precisam de nós. Agradeço aos colegas Luís Fernando, por ter me apresentado o neurofeedback e à Gabriela por compartilhar comigo o interesse pelo assunto. Agradeço ao meu orientador Ricardo Franco de Lima, que me ajudou tantas vezes com sua disposição, competência e paciência. Uma pessoa ao mesmo tempo forte e suave, sério e agradável, exigente e prestativo. Com características tão marcantes me inspirou a querer buscar o meu melhor.
  • 5. 5 RESUMO Neurofeedback ou EEG biofeedback é um procedimento não invasivo de aprendizado e condicionamento operante que se propõe a possibilitar ao individuo a obtenção do controle sobre a frequência de suas ondas cerebrais e a consequente modificação, por aumento ou diminuição destas, resultando em uma melhoria do seu comportamento e atividade cognitiva. Ele parte do pressuposto de que as alterações funcionais patológicas tem relação com alterações de voltagens na atividade do córtex cerebral e, de acordo com a área ou lobo envolvido, se traduzirá em algum comprometimento específico. O treinamento por neurofeedback se propõe a corrigir tais atividades neurológicas a fim de resgatar a função comprometida agindo tanto a nível emocional quanto cognitivo. De acordo com as descobertas da neurociência os transtornos de aprendizagem ocorrem quando há uma disfunção no sistema nervoso central que faz com que o estudante apresente déficits significativos em relação à sua faixa etária em aquisições de habilidades cognitivas de leitura, escrita e raciocínio matemático. O objetivo do presente estudo foi fazer uma busca bibliográfica nas bases de dados do EMBASE, PROQUEST, PUBMED, SCIENCE DIRECT e WEB OF SCIENCE e revisar na literatura as diversas pesquisas sobre o uso da técnica de neurofeedback em pessoas com transtornos de aprendizagem. Os termos de busca foram: “Neurofeedback” ou “EEG Biofeedback” e “learning disability”. Em seguida foi feita uma seleção dos artigos de acordo com critérios pré- estabelecidos de inclusão e exclusão. Dos 394 artigos encontrados 17 foram selecionados para análise. Em todos os trabalhos levantados foram encontrados resultados positivos, indicando a possibilidade do neurofeedback ser uma alternativa eficaz para intervenção em pessoas com transtornos de aprendizagem. Foram encontradas, porém, diversas limitações como a pequena quantidade de pesquisas, de amostra da população, de utilização de grupo controle e de placebo. Diante deste quadro concluiu-se que, apesar do neurofeedback estar se mostrando uma técnica promissora como intervenção em transtornos de aprendizagem, existe a necessidade da realização de um número maior de
  • 6. 6 estudos que possam replicar os resultados encontrados até agora sobre a sua eficácia. Palavras chave: Transtornos de aprendizagem, neurofeedback, biofeedback de onda cerebral, biorretroalimentação de onda cerebral.
  • 7. 7 ABSTRACT Neurofeedback or EEG biofeedback is a noninvasive procedure of learning and operant conditioning that proposes the control over the frequency of brainwaves by these increase or decrease, resulting in behavior and cognitive improvement. It assumes that the functional alterations is related to pathological changes in voltages and activity of the cerebral cortex and will translate into any specific commitment according to the involved lobe or area. The neurofeedback train aims to correct such neurological activities in order to rescue the emotional and cognitive compromised function. According to the findings of neuroscience, learning disorders happens when there is a dysfunction in the central nervous system that causes significant deficits in the acquisition of cognitive skills of reading, writing and mathematical reasoning. The aim of this study was to make a literature search in EMBASE databases, PROQUEST, PUBMED, SCIENCE DIRECT and WEB OF SCIENCE for a literature review of several studies about the use of neurofeedback technique in people with learning disabilities. The search terms were: "Neurofeedback" or "EEG Biofeedback" and "learning disability". Then a selection of items was made according to pre-established criteria for inclusion and exclusion. From the 394 articles found, 17 were selected for analysis. All studies surveyed had positive results, indicating the possibility of neurofeedback being an effective alternative to intervention in people with learning disabilities. We found, however, several limitations such as the small amount of research, sample population, use of a control group and placebo. It was concluded that, despite neurofeedback is showing to be a promissing technique for intervention in learning disabilities, it´s necessary a greater number of studies to replicate the results found so far about its effectiveness.
  • 8. 8 LISTA DE ABREVIATURAS CID 10 Classificação Internacional das Doenças DE Dificuldade Escolar DSM IV Manual Diagnóstico e Estatístico EEG Eletroencefalograma ou Eletroencefalografia EEGq Eletroencefalograma quantitativo f Frequência Hz Hertz NFB Neurofeedback QI Quociente de inteligência RSM Ritmo Sensório Motor SNC Sistema Nervoso Central TA Transtorno de Aprendizagem TDAH Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade WASI Escala Wechsler Abreviada de Inteligência WIAT Teste Wechsler Individual de Desempenho WISC III Escala Wechsler de Inteligência para Crianças WRAT Teste de Desempenho de Amplo Alcance % Porcentagem
  • 9. 9 LISTA DE FIGURAS PAG Figura 1 - Classificação geral das dificuldades de aprendizagem 16 Figura 2 - Sistema 10-20 de colocação de eletrodos 26 Figura 3- Quantidades de artigos encontrados e selecionados 41
  • 10. 10 LISTA DE QUADROS PAG Quadro 1- Descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos de aprendizagem 19 Quadro 2- Relação entre localização cerebral, sistema 10-20 de EEG, funções e problemas 26 Quadro 3- Relação de palavras chave para a busca de artigos 35 Quadro 4- Protocolo de análise dos artigos 37 Quadro 5- Análise de artigos de acordo com protocolo 44
  • 11. 11 LISTA DE TABELAS PAG Tabela 1- Quantidade de seleção em cada base de dados 40 Tabela 2- Distribuição de frequência dos anos dos trabalhos analisados 42 Tabela 3- Distribuição de frequência dos países de origem dos trabalhos analisados 42 Tabela 4- Frequência e percentual dos tipos de estudos 43
  • 12. 12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 13 1.1 Dificuldade escolar e transtorno de aprendizagem 14 1.1.2 Tipos específicos de transtorno de aprendizagem 17 1.1.3 Diagnóstico dos transtorno de aprendizagem 19 1.2 Neurofeedback 21 1.2.1 Dados históricos sobre o neurofeedback 22 1.2.2 Atividade elétrica e funções cerebrais 25 1.2.3 EEG e transtornos de aprendizagem 29 1.2.4 Protocolos de treinamento 30 2. OBJETIVOS 32 2.1 Objetivo geral 33 2.2 Objetivos específicos 33 3 MÉTODO 34 3.1 Busca bibliográfica 35 3.2 Critérios de inclusão e exclusão 35 3.3 Instrumento de análise de artigo 36 4. RESULTADOS 39 5. DISCUSSÃO 48 6. CONCLUSÃO 75 7. REFERÊNCIAS 77
  • 13. 13 INTRODUÇÃO
  • 14. 14 1. INTRODUÇÃO Segundo Lagae (2008) a aprendizagem se refere a um processo do mais alto e complexo nível de funcionamento cerebral e não deveria causar espanto o fato de que muitas pessoas apresentem problemas nesta área. Alunos dos primeiros anos escolares normalmente precisam de mais tempo para adquirirem as habilidades básicas necessárias para o aprendizado da leitura, escrita e matemática. Estes problemas de aprendizagem podem ser temporários, refletindo uma variação normal de maturidade. Porém, cerca de 5% da população escolar apresenta problemas de aprendizagem persistentes, classificados como transtornos de aprendizagem. A busca de estudos científicos que apresentem alternativas para auxiliar estas crianças é, portanto, de grande necessidade. 1.1 Dificuldade escolar e transtorno de aprendizagem Conforme indica Lima et al.(2006), os problemas de aprendizagem, tão comuns nas séries iniciais, devem ser divididos em dois grupos: dificuldade escolar (DE) e transtornos de aprendizagem (TA). As dificuldades escolares são de ordem e origem pedagógica, enquanto os transtornos de aprendizagem têm origem no funcionamento do SNC. Para maior compreensão da definição de transtorno de aprendizagem é preciso destacar as principais distinções entre transtorno de aprendizagem e dificuldades escolares, conforme se observa na Figura1. O National Joint Committe on Learning Disabilities (1991) definiu os transtornos de aprendizagem como, (...) um termo genérico que se refere a um grupo heterogêneo de transtornos manifestos por dificuldades significativas na aquisição e uso da escuta, fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. Estes transtornos são intrínsecos ao indivíduo, supondo-se ocorrerem devido à disfunção no sistema nervoso central e podem ocorrer ao longo do ciclo vital. Apesar do transtorno de aprendizagem poder ocorrer concomitantemente com outras condições incapacitantes (por exemplo, deficiência sensorial, retardo mental, distúrbio social e emocional) ou com
  • 15. 15 influências ambientais (por exemplo diferenças culturais, instrução insuficiente/inadequada, fatores psicogênicos), ele não é o resultado direto dessas condições ou influências. O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais - DSM-IV (APA, 1994) define transtornos de aprendizagem como “Transtornos das Habilidades Escolares” e englobam os Transtornos de Leitura, da Matemática e da Expressão Escrita. Eles são diagnosticados quando os resultados de testes padronizados feitos individualmente sobre leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para a idade, escolarização e inteligência. São classificados como "transtornos de aprendizagem específicos" quando estão relacionados à leitura, matemática ou expressão escrita e como "transtornos de aprendizagem não específicos" quando incluem problemas em todas as três áreas. A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2008), no manual diagnóstico da Classificação Internacional das Doenças - CID-10, denomina os transtornos de aprendizagem na categoria F-81 “Transtornos Específicos do Desenvolvimento das Habilidades Escolares (TEDHE)” que se encontra no capítulo dos “Transtornos do Desenvolvimento Psicológico”. Conforme a definição da CID-10 (p.236), os TEDHE (...) são transtornos caracterizados por alterações nos padrões de aquisição e desenvolvimento das habilidades escolares, não decorrentes de falta de oportunidade para aprender, retardo mental, traumatismos ou qualquer doença cerebral adquirida. Ao contrário, pensa-se que os transtornos originam-se de anormalidades no processo cognitivo, que derivam em grande parte de algum tipo de disfunção biológica.
  • 16. 16 Figura 1. Classificação geral das dificuldades de aprendizagem (Fonte: Lima, 2011). Para Silver et al. (2008) o transtorno de aprendizagem é caracterizado pela disfunção neurológica ou hereditária, que é responsável pela alteração do processamento cognitivo e da linguagem, proveniente de um funcionamento cerebral atípico. Como consequência dessa disfunção, a forma como crianças com transtorno de aprendizagem processam e adquirem informações é diferente do funcionamento típico de crianças sem dificuldade na fase de aprendizagem escolar. O transtorno de aprendizagem pode se manifestar nas áreas acadêmicas que necessitam de decodificação ou identificação de palavras, como a compreensão de leitura, raciocínio matemático, atividades de soletração e escrita de palavras e textos. O transtorno de aprendizagem é uma condição que se prolonga por toda a vida e o impacto da dificuldade no desenvolvimento do
  • 17. 17 individuo vai depender de fatores sociais, emocionais e educacionais e das funções ocupacionais, que por sua vez dependem das circunstâncias diárias, das relações interpessoais, do domínio de habilidades e de dificuldades individuais. 1.1.2 Tipos específicos de transtorno de aprendizagem A dislexia é um dos mais frequentes tipos de transtorno de aprendizagem. Segundo Lyon et al. (2003) ela é de origem neurobiológica e caracterizada por dificuldades no reconhecimento preciso e/ou fluente das palavras. As habilidades de soletração e decodificação são empobrecidas. Estas dificuldades normalmente resultam de um déficit no componente fonológico da linguagem e não são supridos pelas instruções eficazes de sala de aula. A dificuldade em compreensão leitora e experiências de leitura reduzidas, costumam ser uma consequência secundária que podem comprometer tanto o aumento do vocabulário quanto a aquisição de conhecimento básicos. Lima (2011) relata que as principais alterações observadas em exames de neuroimagem funcional de pessoas com dislexia ocorrem em regiões responsáveis pelo processamento fonológico da informação, principalmente na região do lobo temporal com hipoativação no córtex temporo-parietal esquerdo e aumento na ativação da área homóloga direita, além do córtex frontal inferior. Um estudo de Arduini et al. (2006) analisou exames de neuroimagem de crianças diagnosticadas com dislexia e correlacionou com avaliações de funções corticais superiores. 58% das crianças apresentaram alterações, dentre elas hipoperfusão no lobo temporal. Esta área coincide com funções corticais superiores envolvidas no processo de leitura e escrita. No que diz respeito aos transtornos de aprendizagem relacionados à matemática, Geary (2004) relata que o grande esforço em sua definição é decorrente da própria complexidade do campo da matemática. Em teoria, tal distúrbio pode ser resultado de déficits na capacidade de processar ou representar a informação em um ou em vários dos diferentes domínios da matemática (por exemplo, a geometria). Podem ocorrer déficit também em uma competência
  • 18. 18 individual ou em um conjunto de competências individuais dentro de cada domínio. E fica ainda mais complicado ao tentarmos distinguir se o problema vem de uma educação matemática insatisfatória ou de um problema realmente proveniente de um distúrbio cognitivo. O mesmo autor, em um trabalho posterior, revela que crianças com discalculia podem apresentar déficits em uma ou várias áreas cerebrais (Geary, 2007):  Déficits no sulco intraparietal podem atrapalhar a capacidade de fazer contagens não verbais e estimativas de magnitudes em domínios não matemáticos. Estas habilidades seriam consideradas pré requisitos da geometria e alguns aspectos da álgebra;  Comprometimentos no executivo central costumam estar associados à déficits na memória de trabalho e têm apresentado implicações em muitos déficits cognitivos em crianças com discalculia, embora apresentem também ligação com problemas na alça fonológica ou viso-espacial gerando dificuldades específicas;  Problemas no córtex cingulado anterior estão relacionados à dificuldade na manutenção do foco atencional e na detecção de erros;  Complicações no córtex pré frontal lateral está associado à falta de controle atencional e inibitório. As inter-relações entre os números, operações aritméticas, procedimentos matemáticos, e assim por diante são diretamente afetados pela incapacidade de inibir a informação não relevante para o problema em questão, especialmente os mais complexos;  A área dorso lateral do córtex pré frontal é crucial para a manutenção do foco de atenção e para a representação explícita e manutenção da informação em memória de trabalho durante a solução de problemas (Geary, 2007). Segundo Rodrigues (2009) a disgrafia funcional é uma falha no desenvolvimento normal da habilidade de escrever decorrente de uma disfunção no SNC em sujeitos com capacidade intelectual normal (ou acima da média), sem déficits sensoriais ou lesões neurológicas.
  • 19. 19 Etchepareborda (1999) relata que transtornos caligráficos ligados a problemas espaciais podem estar associados a comprometimentos no lobo frontal e occipital enquanto que para Nicolson e Fawcett (2011), a base funcional da disgrafia está associada principalmente a componentes motores, relacionados ao cerebelo e ao córtex motor. 1.1.2 Diagnóstico dos transtornos de aprendizagem Para Guimarães et al. (2003), como a definição de TA diz respeito a uma série de desordens complexas do SNC, o diagnóstico se torna uma tarefa árdua e complicada, que deve envolver uma equipe interdisciplinar de profissionais e a utilização de diversos tipos de instrumentos de avaliação. As avaliações psicopedagógica, neurológica, neuropsicológica e cognitiva devem ser consideradas no processo diagnóstico. Laege (2008) acrescenta ainda que, como os problemas de aprendizagem são complexos, não podem ser diagnosticadas com um único teste em um único consultório. Para se levantar uma primeira suspeita de diagnóstico é necessário um levantamento histórico do problema, a inspeção dos resultados escolares e avaliação interdisciplinar. Em muitos casos deve-se fazer ainda uma segunda avaliação antes de fechar um diagnóstico. Assumpção Jr e Kuczynski (2011) apresentaram um levantamento da descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos de aprendizagem baseados nas definições da CID 10 e do DSM IV. Os dados estão resumidos no Quadro 1.
  • 20. 20 Quadro 1. Descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos de aprendizagem. Tipo de Transtorno Transtorno de leitura (Dislexia) Transtorno de expressão escrita (Disortografia) Transtorno do cálculo (Discalculia) Descrição Dificuldades: - Em decifrar e reconhecer palavras - Em ler corretamente e compreender. - Na distinção de grafemas cuja correspondência fonética é grande (por ex.: a-na; x-ch) ou cuja forma é similar (p - q; d – b), - Nas inversões (or –ro, cri– cir), -Nas omissões (bar – ba; arvore – arve) -Nas adições ou substituições. - No ritmo, ao nível frasal Dificuldades: - Em escrita cursiva (tomar notas na sala de aula ou no trabalho) -Em produção textual - Em grafia - Em planejamento - Na organização - No ritmo de trabalho -Na aquisição de vocabulário, Presença de erros que seriam normais no inicio da aprendizagem, similares aos observados na leitura, com confusão, inversão, omissão, dificuldades na transcrição dos homófonos
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