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Cyirugía plástica reparadora Liliana S. Cuturello 10 E n el curso de los últimos treinta años la cirugía plástica y reparadora experimentó grandes avances en sus técnicas gracias al tesón de muchos especialistas; entre ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18 años, el doctor José Marcelino Robles, y al grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi lado en todos estos años y me enseñaron la especialidad. PIEL ESTRUCTURA La piel está compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis (f
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  ESTRUCTURA La piel está compuesta por la epidermis,la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). Epidermis Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pe-ro puede variar según la localización ana-tómica. Está formada por varias capas celu-lares que de superficie a profundidad son: ã Estrato córneo. ã Estrato lúcido. ã Estrato granuloso. ã Estrato espinoso. ã Estrato basal.Las dos capas más internas constituyen lascapas germinativas de la epidermis. Las célu-las basales se dividen por mitosis continuasy renuevan la piel cada veintisiete días. Estascélulas migran progresivamente hacia la su-perficie y se transforman en queratinocitosen el estrato espinoso. Más tarde mueren porqueratinización progresiva, convirtiéndose encorneocitos a partir del estrato granuloso; porlo tanto, las tres capas superiores se hallanformadas por células muertas.Existen dentro de la epidermis otras célu-las y estructuras como: ã Melanocitos. ã Células de Merkel. ã Células de Langerhans. ã Anexos:folículos pilosos, glándulas sebá-ceas y sudoríparas. Dermis Está compuesta por: ã Estrato papilar o dermis papilar. ã Estrato reticular o dermis reticular. Hipodermis Está conformada por células grasas en-tre las cuales pasan los septos fibrosos queadhieren la dermis reticular a las fascias sub-yacentes. 10 C irugía plásticay reparadora  Liliana S. Cuturello E n el curso de los últimos treinta años lacirugía plástica y reparadora experi-mentó grandes avances en sus técnicas gra-cias al tesón de muchos especialistas; entreellos destaco a quien fue mi jefe durante 18años, el doctor José Marcelino Robles, y algrupo de cirujanos plásticos que estuvo a milado en todos estos años y me enseñaron laespecialidad. PIEL  IRRIGACIÓN ã  Arterias cutáneas directas: irrigan la pielsin intermedio subaponeurótico. ã  Arterias cutáneas indirectas: atraviesan yvascularizan los músculos antes de perfo-rar la aponeurosis. INERVACIÓN La piel es el órgano responsable del tac-to; por lo tanto, está inervada por numero-sos nervios sensitivos. FISIOLOGÍA La piel es el órgano limítrofe entre el me-dio externo y el medio interno. Estableceuna unión entre el organismo y su entorno. Características funcionalesde la piel a)La piel actúa de protector contra: ã Traumatismos mecánicos (choques,presión). ã Traumatismos térmicos (frío, calor). ã Traumatismos químicos.b)Barrera que impide: ã Las pérdidas hídricas. ã Las pérdidas calóricas. ã Las pérdidas proteicas. ã La invasión bacteriana.c) Participa en la regulación térmica.d) Participa en la absorción.e) Participa en la sensibilidad.f) Cumple una función estética. CICATRIZACIÓN La cicatrización cutánea consiste en elcierre de una pérdida de sustancia cutáneapor un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal. Mecanismos de cicatrización Este proceso atraviesa diferentes fases queson: ã  Hemostasia: el traumatismo vulneranteprovoca necrosis celular y alteración vas-cular. La hemorragia se detiene rápida-mente por vasoconstricción arterial a ni-vel de los bordes de la herida. ã  Inflamación: es una reacción vascular ycelular inespecífica, que se produce antecualquier traumatismo (físico, químico obiológico) y sirve para destruir algunosmicroorganismos contaminantes y el ma-terial extraño y necrótico, preparando laherida para su reparación posterior. ã  Epitelización: las heridas epidérmicas sa-nan por migración y mitosis de las célu-las basales situadas en áreas vecinas, enlos folículos pilosos y las glándulas ane-xas. Los restos hísticos forman, junto conel exudado de fibrina y los leucocitos, un 706 Instrumentación quirúrgica Fig. 10-1. Esquema de lapiel.  coágulo que por deshidratación se con-vierte en costra, bajo la cual ocurre la epi-telización. ã  Neovascularización: es la responsablede la producción de un buen tejido degranulación y de la recanalización de losplexos capilares. ã Contracción: es el desplazamiento hísti-co centrípeto de los márgenes de la heri-da (la superficie cruenta disminuye detamaño y los márgenes se aproximan ha-cia el centro). ã  Fibroplastia: se refiere al proceso deproducción de colágeno y aumento de lafuerza tensora de la cicatriz. ã Colagenolisis: la cicatrización normal esun proceso equilibrado entre produc-ción y destrucción constantes de colá-geno; de lo contrario, todos formaríamosqueloides. ã  Remodelación (maduración): a medi-da que madura la cicatriz se reponen lasfibras y están sometidas a movimiento,presión y otros factores mecánicos queayudan a orientarlas siguiendo las líneasde tensión de la piel. Diferentes tipos de cicatrización ã Cicatrización primaria: sutura. ã Cicatrización primaria retardada: enherida sucia o infectada se efectúa la lim-pieza, se aplican hilos provisorios en cadaborde y se colocan mechas de compresashúmedas que se cambian cotidianamen-te. De no aparecer infección entre los 4 a7 días se cierran los puntos provisorios. ã Cicatrización secundaria: se srcinacuando no se sutura la herida en formainmediata. Las heridas se vendan para lacicatrización espontánea. ã Cicatrización hipertrófica y queloi- dea: los queloides son tumores dérmicosfibrosos, resultado de una cicatrización hi-pertrófica. Tratamiento del queloide ã Tratamientos farmacológicos: corticotera-pia, antihistamínicos orales. ã Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutu-ra extraqueloidea, exéresis y sutura intra-queloidea, exéresis e injerto del queloide. ã  Radioterapia: radioterapia superficial, cu-rieterapia. ã Presoterapia: ropa compresiva, geles desiliconas, clips auriculares (queloide auri-cular). ã Otros métodos: láser de CO 2 , Nd-Yag oargón, crioterapia, crenoterapia, kinesiote-rapia. Tratamiento de las cicatrices hipertróficas Es sólo farmacológico. Cirugía plástica y reparadora 707  Las quemaduras son heridas que poseencaracterísticas tridimensionales. Esto signifi-ca que una quemadura presenta en el mis-mo plano, extensión y profundidad. CLASIFICACIÓNClasificación según su profundidad (fig. 10-2)  De primer grado o epidérmicas ã Incluyen sólo la epidermis. ã No producen secuelas histológicas per-manentes. ã Signo cardinal: eritema. ã Síntoma cardinal: dolor. ã Curación espontánea en 5 días.  De segundo grado o dérmicas ã Afectan la epidermis y la capa mássuperficial de la dermis. ã Las ampollas son el síntoma más influ-yente en el diagnóstico. ã Dolorosa al aire ambiental. ã Retorno venoso a la presión, normal. ã Al halar el pelo, éste levanta una secciónde piel. ã Escarotomía no necesaria. ã Remisión en 14 a 21 días. ã Secuela de despigmentación. QUEMADURAS   De segundo grado profundo ã Involucra la epidermis y toda la dermis(capas superficial y profunda). ã Relativamente dolorosa, depende de la ma-sa de terminaciones nerviosas sensitivascutáneas quemadas. ã Fenómeno de retorno capilar, por presiónretardado. ã Al halar el pelo, éste se desprende fácil-mente. ã Puede requerir escarotomía. ã Si en 21 días no epiteliza, se obtienenmejores resultados con desbridamiento oautoinjerto. ã Despigmentación cutánea. ã Deformidades y retracciones cicatrizalesgroseras. ã Hipertrofia cicatrizal.  De tercer grado o de espesor total  ã Comprenden la epidermis, la dermis y eltejido celular subcutáneo. ã Indolora blanquecina o marrón oscuro. ã Apergaminada o correosa. ã Vasos trombosados. ã Compromete la totalidad de la piel. ã Tratamiento quirúrgico obligado. ã Necesita escarotomía. ã Puede requerir amputación.  De cuarto grado ã Se refieren a quemaduras en las cuales eldaño se extiende a estructuras profundascomo músculos, tendones, huesos, etc. Eltratamiento puede incluir desbridamientoo quizás amputación. Clasificación del doctor Benaim ã Superficial tipo A: pueden ser de primergrado o segundo grado, epidérmicas y dér-micas superficiales. Presentan dolor inten-so, eritema y ampollas. En las eritematosas ,la destrucción es mínima, produciéndoseuna descamación de la capa córnea de laepidermis; el resto de los elementos cutá-neos no sufren alteración. Las  flictenula-res se caracterizan por la aparición de am-pollas debido a la salida del plasma a tra-vés de la pared de los capilares del plexosuperficial que, por efectos de la quema-dura, tienen alterada su permeabilidad.Asimismo, este plasma provoca un edemade los tejidos circundantes. La irritación yla compresión de las terminaciones ner-viosas son las causales de dolor. ã  Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superfi-cie algo pálida. La epidermis y la partesuperficial de la dermis destruida presen-tan un color blanquecino, que con el co- 708 Instrumentación quirúrgica Fig. 10-2. Clasificación de las quemaduras según su profundidad.
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