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A8 Politicas Publicas e Desenvolvimento.144 155

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  Concepções  alternativas de  accountability o  exemplo  da  gestão  O   saúde Amitai  Etzioni  ** Columbia  University E ste  artigo trata  das  diversas concepções  de  accountability. ***  Já que a  accoun- tability  é  uma  questão  de  importância crescente para  os  administradores  eminstituições  de  toda sorte, para  efeito  de  clareza  e de  unidade, vamos contar com o  exemplo  da  administração  dos  serviços  de  saúde para ilustrar  essas formulações alternativas. Usos simbólicos  da  accountability Os  oradores  e os  escritores  que  clamam  por  mais  accountability  usam, normalmente,  o  termo  em  três contextos concretos: para referir-se  a  mais  res- Tradução:  Francisco  G.  Heidemann,  Esag/Udesc.Segundo  o  editor srcinal deste artigo, este  é um  relatório preliminar  de um  projeto  bem  maisabrangente, realizado para  a  Comission  on  Education  for  Health Administration,  com o  apoio da  Kellog Foundation. Foram incumbidos  do  projeto Amitai Etzioni  e Harry  Greenfield. Parnela Dotye  e Nancy  Castleman atuaram como assistentes  de  pesquisa para esta parte  do  relatório. O  autor agradece  a  Charles Austin pelos comentários  feitos  a uma  minuta anterior.  Uma  versão bem  diferente desta  foi  publicada  em:  Hospital  Progress,  v.  55, n. 6, p.  34-39,  jun. 1974;  n. 7,p.  56-59,  jul.  1974. O  texto srcinal,  em  inglês, deste artigo,  foi  publicado  sob o  título  Alternative  Conceptions of  Accountability:  The  Example  of  Health  Administration ,  na  Public Administration  Review, Washington,  DC, v. 35, n.  3,  p.  279-86,  maio/jun. 1975. Sobre  o  autor,  ver  nota  ao  texto  do ar- tigo  Mixed  scanning:  Uma 'terceira'  abordagem  à  tomada  de decisão ,  incluído neste volume. A  nota  sobre  o  autor está  no  início  do  capítulo  6.1. *Em  virtude  da  dificuldade  de se  encontrar  uma  palavra  ou uma  expressão  em  português  que encerre  a  enorme amplitude conceituai contida  no  termo  accountability   isto  é, que  traduza seu  sentido genérico  -, o  tradutor  preferiu  manter intraduzida  a  palavra inglesa,  em sua  acepção ampla,  na versão em  português.  O  significado  da  palavra  accountability no  entanto, pode  sercontextual,  pontual  e  especificamente apreendido, entre outras, pelas seguintes palavras: respon-sabilidade,  prestação de  contas,  satisfação,  explicação, atendimento.  Nas  poucas vezes  em que se  ponsabilidade  e  sensibilidade; para aludir  a uma  maior atenção  ou  consideraçãopara com a comunidade (em  geral,  um eufemismo para  negros,  norte-ame- ricanos  de srcem mexicana, índios norte-americanos ou outras minorias); oupara exigir maior compromisso com valores (como na expressão  padrões  mais elevados  de  moralidade ,  por  exemplo).  O que é  comum  a  todos  esses  exemplos é  o uso simbólico do termo  accountability.  Embora este náo  seja  a rigor o sen-tido conscientemente pretendido  —  e  talvez pouquíssimas vezes venha  a ser  — o significado  principal que de  fato  emerge do termo é o de  accountability  comogesto . A  accountability  como gesto tem a marca da norma pura,  contendo  em si  pouca ou nenhuma instrumentalidade. Ou  seja,  quando o orador ou o escri-tor demanda  accountability,  ele não leva o uso do termo, de  fato,  a suas conse-qüências, definindo arranjos específicos, como conceder aos pacientes o podercontrolador  nas  comissões hospitalares;  ou, se  sugestões desse tipo forem algumdia aventadas,  fazer  com que a virtude que lhe é persistentemente atribuída aomenos corresponda plenamente à sua vagueza (por exemplo,  oferecer  mais in- formações ao público). O  significado sociológico dessas expressões, gestos e/ou pronunciamentos,no entanto, apresenta-se sob formas mais variadas do que se poderia imaginar àprimeira vista. Este  ponto  pode  ser facilmente ilustrado com uma  reflexão  sobre os  sentidos distintos que a palavra integração continha, na forma em que erausada,  no  início  dos  anos 1960,  em  cada caso, simbolicamente, pelos seguintespersonagens: um legislador branco, que endossava a integração em seus discursosa eleitores negros, mas não apresentava ou apoiava projetos de lei que  fortale- cessem aspectos específicos  da  integração;  um  líder negro  de  direitos civis, comoMartin Luther  King  ou Roy  Wilkins,  que construía um movimento social; umpastor branco, que exortava seus fiéis brancos em Scarsdale contra o racismo. O  primeiro  uso da  palavra  integração -  isto  é, o uso  feito  pelo legisladorbranco  —  não é  autêntico,  é  manipulativo.  Quando  dissociado  de  quaisquer  esfor- ços sistemáticos para promover o alcance  efetivo  dos valores desejados, a  accoun- tability  torna-se um pretexto sutil para a inação, um valor apenas de domingo ,reconhecido mecanicamente como uma  forma  mundana de protestos meramente verbais.  Esse  tipo  de  accountability  pode  ser  fácil  e até  veementemente endossadopor conselhos curadores, lobistas de seguros e outros atores que têm  posições  depoder  e  cuja  recitação  da  palavra serve  de  substituto para  a  accountability  em si. Ela  se torna então somente uma  concessão  verbal, semelhante à retórica usada no traduziu  accountability  ou  accountable  nesta  versão, a  palavra portuguesa  a que se  recorreu esta grafada  em  itálico. Pode-se, portanto, concluir  que  accountability diz  respeito, genericamente,  a alguma forma de prestação de contas ou de satisfação a detentores de expectativas diversas.288 ã Políticas públicas e desenvolvimento: bases epistemológicas e modelos de análise Relatório  da  Comissão Kerner,  que  pouco  fez  efetivamente para  a  solução  do  caso em  questão,  e o fez com o fim  exclusivo  de  livrar-se  das  pressões para  se  fazer alguma coisa a  respeito.Murray Edelman  dedicou  boa  parte  de seu  livro  The  symbolic  uses  ofpolitics à  discussão  desses usos exortativos de  slogans  políticos.  Segundo.ele,  existe um en-cantamento  ritualístico  solene de  slogans  políticos, por parte dos  responsáveis  pela formulação  ou pela implantação de políticas, a que não correspondem, porém,quaisquer esforços efetivos para o alcance das metas encantadas.  Isto  é particular-mente provável  de  acontecer  a um  grupo grande  e  politicamente desorganizado,que, ao sentir-se ameaçado, almeja certos recursos ou a própria substância dopoder pelo qual  luta. 1  Nessas circunstâncias, os políticos e os administradoressentem-se tentados a  satisfazer  os desejos dos grupos que chegam na  frente  porintermédio  da  renovação  de  garantias simbólicas  (de que  eles  não  estão sendoignorados e de que seus interesses serão  protegidos). Muitas vezes,  a renovação das  garantias simbólicas,  por  parte  dos  deten-tores do poder, bastará para sossegar os ânimos de um grupo não organizado -  porque  pelo menos corta  a  intensidade  de sua  insatisfação  e  aumenta  as  dificul-dades de mobilização. 2  Essa quietude, entretanto, pode ser assaz temporária, logocedendo lugar a uma nova consciência de demandas e ao ressentimento de teremsido vítimas de manipulação. Mas quem apenas verbaliza accountability  não sepreocupa  com o  longo prazo.Seguindo  a  analogia  feita  anteriormente  à  palavra  integração ,  os  líderes dos  movimentos políticos  e  sociais também usam  slogans  e  senhas verbais  em seus  esforços para arregimentar  adeptos.  Possivelmente, eles  até  usem  as  mesmas palavras  empregadas por aqueles que exercem o poder na tentativa de assegurargarantias simbólicas  ã  seguidores potenciais. Nesse contexto,  no  entanto, emborao uso da palavra ainda  seja  simbólico, seu sentido é muito diferente. Enquanto oslíderes dos grupos talvez  estejam  ainda lidando em grande parte com gestos e nãocom mecanismos, a  accountability  nesse caso serve como  ponto  de convergência em  torno  do  qual  se  pode provocar  a  mobilização  e  construir  um  movimento. Nessa  situação, a demanda por  accountability  torna-se um símbolo compartilhadopor  todos  os indivíduos mobilizados em torno de uma  força  política que tem por objetivo  buscar  e  obter concessões  específicas. 3  Tão  logo  essa força  organizada  se estabeleça, a  questão  de  como realizar  a  accountability  pode assumir  a  forma  de: uma confrontação imediata, uma quase confrontação, ou um adiamento delibe-rado a título de técnica de barganha.Em algum ponto entre o uso  cooptante e não autêntico de  slogans  como tranquilizadores  políticos, não condizentes com as necessidades básicas, e o seuuso por líderes que procuram mobilizar eleitores com o intuito de levantar ban- Concepçóes alternativas de  accountability:  o exemplo da  gestão  da saúde ã 289  deiras e  constituir grupos, situa-se  o uso da  accountability  como bandeira  de uma campanha de educação moral. Comumente, esse tipo de campanha é iniciado por um  profissional  junto  a  seus colegas,  ou por uma  pessoa  de  fora,  preocupada, mas  não interesseira. O educador moral vê seus prosélitos de uma forma muitoparecida  com a que um  pastor  de  consciência social  vê sua  congregação, seus  fiéis,a  saber: como pessoas basicamente ansiosas  por  fazer  as  coisas  de  acordo  com  seus valores,  cujo  comportamento  não  corresponde  ao que  deveria ser,  seja  por  falta de conhecimento e por terem sido instruídas de forma imprópria, ou porque não foram  lembradas  de  suas obrigações,  ou  porque  não  lhes foram apresentados,  em número  suficiente,  bons modelos para neles  se  espelharem. Confia-se, portanto,em admoestaçáo, persuasão moral, pregação  laica  e em exemplos oferecidos, em vez  de se  apoiar  na  criação  de  novos mecanismos  de  accountability   não  que  essas abordagens  não  sejam autênticas,  mas  porque  se  acredita  firmemente que  sejameficazes. Segundo o doutor Avedis  Donabidian,  a tendência na administração dos serviços de  saúde  a se dar  mais  ênfase  à  educação moral  que à  regulamentação  sedeve à  norma  do  coleguismo entre  os  médicos  e à  fraqueza  dos  controles  formais  einformais de que  dispõem  os  administradores  em  relação  aos  médicos.  Ele  escreve: O  administrador deve [...] estabelecer  um  equilíbrio  adequado  entre  os  objetivoseducacionais  da apuração de  qualidade  e a  necessidade  de  impedir  e  detectarpráticas negligentes  ou  incompetentes  [...]. Na  vida real  a  resposta  parece  depender  parcialmente  do papel e da  influên- cia  dos médicos que  atuam  no  programa.  Onde  esta influência  é  pequena, comoacontece  em  alguns  programas  de  seguro  de  saúde,  aí não há  responsabilidadealguma pela qualidade,  ou, na  melhor  das  hipóteses,  dá-se ênfase  à  identificação e correção dos  abusos  que já  beiram  a  crime.  Onde  o  papel  do médico  atuante é  significativamente  grande  ou  dominante,  a  ênfase  pode  recair  de  forma  tão forte  sobre  o  objetivo  educacional que o  objetivo disciplinar corre  o  risco  de ser ignorado  ou  explicitamente  abandonado. 4 Por  diferentes  que  sejam  os  vários usos dados  à  palavra  accountability,  dis-cutidos até aqui, todos eles se apoiam nela como um símbolo, e não  como  uma força  social,  e  infelizmente tendem  a se  chocar uns com os  outros.  Por  isso,em  muitas  ocasiões, quando os administradores  falam  de modo  favorável  sobre accountability,  é  difícil  distinguir  se  seus gestos expressam  falta  de  autenticidade,convite a comício ou à pregação moral. Além disso, as conseqüências sociais des- ses  usos dependerão,  em  parte,  dos  outros processos  de  accountability,  que são estudados  a  seguir. 290 ã  Políticas públicas  e  desenvolvimento: bases epistemológicas  e modelos de  análise Accountability  como  política  realista Uma visão contrastante de  accountability  é a do padrão vigente de admi-nistração e governo, que  reflete  em qualquer momento no tempo a totalidade das forças  que  atuam  no  sistema:  as que  funcionam  no  sentido  de  manter  o  status  quo e as que  procuram remodelá-lo. Essa visão corresponde  às  teorias políticas sobre grupos  de interesse, esposadas por analistas políticos como Robert  Dam,  DavidTruman, V. O. Key e  Earl  Latham. 5  Com base nessa perspectiva, o  hospital,  porexemplo, é visto como uma comunidade política, influenciada por seus membros e por  forças  externas,  no ato  contínuo  de sua  reestruturação. Além  de  suas  funções contábeis e administrativas, no sentido  esttito,  a administração hospitalar é per-cebida como um processo político pelo qual os vários grupos negociam, confron- tam ou  ajustam  suas demandas. Assim,  a  accountability  torna-se  a  instância  efetiva real  em que a administração hospitalar dá respostas aos reclamos e às demandasde interesse particular dos médicos, dos enfermeiros, dos militantes sindicais, dospacientes, etc. O  administrador hospitalar está preso, como responsável,  no  centro desseprocesso  —  o  ponto  focai  da  pressão  —  não  no  topo.  A  posição  do  administradorhospitalar, nesse caso, é de  fato  análoga à da bola de bilhar, num diagrama de físi- ca,  sobre  a  qual  impactam  várias  forças.  Normalmente,  as  ações  do  administrador são  vistas como quase totalmente determinadas pelos vários grupos de interesse;para prever o comportamento do administrador deve-se, portanto, conhecer os coeficientes de  força  dos  vários grupos.Mesmo que se admita que os administradores tenham visão própria e uma parcela de  autonomia,  não se  lhes reconhece  que  representem  os  interesses  de toda  a  comunidade política  — mas  seus interesses próprios ,  que são tão  parciaisquanto os interesses de quaisquer outros grupos de  pressão.  Em geral, os interes- ses  imputados aos administradores são aqueles do burocrata que busca expandir seu  domínio,  ou,  muito particularmente,  defender  sua  própria investidura  na autoridade. 6  Denominamos realismo político ou  política realista (realpolitik) a  essa visão  da  administração  e da  accountability,  porque  ela se  caracteriza  por ter o poder como sua única variável importante. As  regras  da  realpolitik  são  razoavelmente  bem  conhecidas.  Ê  claro  quelistá-las  brevemente aqui  significa  fazer  relatório,  não  significa  aplaudir  sua  exis-tência. De modo geral, os grupos com mais  status,  renda e escolaridade têm maispoder  e,  portanto, tornam  o  sistema relativamente mais  prestativo  a  eles. Isto  é, eles  possuem maior alavancagem.  Por  isso,  pode-se esperar  que o  hospital volun-tário típico  nos EUA (e sua  administtação  e seu  administrador) dará  atenção  má- xima  aos  médicos e/ou curadores, terá  uma  consideração  apenas secundária  com Concepções  alternativas  de  accountability:  o  exemplo  da gestão da  saúde  291  os  enfermeiros  e auxiliares,  será minimamente  solícito  com os  pacientes  e  tratará de forma  particularmente  desatenta  os  clientes pobres,  sem  escolaridade  e não pagantes. Já quanto à comunidade norte-americana típica, pode-se  confiar  que seu  hospital há de  corresponder  muito de perto à comunidade empresarial local, e  menos  aos  outros grupos.  Em  geral,  a  depender  do  realismo  político,  pode-se esperar que ele  será mais  solicito  às  repartições governamentais  dos  vários níveis  do que aos consumidores e  seus  advogados.Supõe-se  que as  categorias distintas  de  hospitais  -  municipais, privados,voluntários, etc.  - se  diferenciem quanto  aos  grupos  de  interesse  a que  servemcom maior presteza e  quanto  aos tipos que detêm uma base de poder mais ala-vancada. Por exemplo, é de se esperar que os hospitais voluntários  sejam  menos sujeitos  às pressões da política municipal do que os hospitais municipais, mas sejam  bem mais dependentes da boa vontade e da generosidade contínua das principais  famílias da  comunidade. 7 De acordo com a análise que se vale do realismo político, os grupos tambémvariam ao longo do tempo em relação à sua alavancagem, dependendo do quan-to estejam organizados e mobilizados para  influenciar  sua comunidade política.Assim, se os médicos atuarem tão-somente como indivíduos, eles obterão menosrecursos do que se estabelecerem comissões em  todo  o hospital para garantir que suas  preferências coletivas prevaleçam. E, via de regra, os trabalhadores sindicali-zados dos hospitais serão alvo de maior  consideração  do que os não organizados.Segundo  essa  visão,  mesmo  os  pacientes  que são  representados  por  defensores  de pacientes,  ombudsmen,  advogados  ou  representantes  de  consumidores  -  ainda  que sendo  fracos  e  facilmente dissuadidos  —  ganham mais  do que  ganhariam  sem essas organizações e expedientes de mobilização.Desse modo, a política realista, por sua visão teimosa , sugere que a ex-pressão  mais  atencioso não faz  sentido;  a  pergunta  é: A  quem?  A  implicação é que  alguma  accountability  a um  grupo  significa,  quase  por  definição, menos accountability  a  outro.  Está implícito na posição da política realista que os valores às.  per si por  exemplo,  na  forma  em que  são  representados pela  educação  moral do  administrador  —  significam quase nada.  O  único  fator  do  qual  se  pode esperar que  produza alguma mudança significativa  em  accountability  é a  ocorrência  de mudança no poder relativo dos vários grupos. Abordagem  formal,  ou legal Muitos autores endossam uma visão de  accountability  que a  define  em ter- mos  legais  ou  formais.  A  ênfase  recai sobre  a  instituição  de  freios  e  contrapesos . 292 ã  Políticas públicas  e  desenvolvimento: bases epistemológicas  e  modelos  de  análise No mundo acadêmico, esta abordagem já foi comum na ciência política. Emboratenha perdido espaço ao longo dos últimos vinte anos, ela ainda é  muito  popularno campo da administração  pública.  A teoria dos jogos e a cibernética seguemsobretudo essa linha de pensamento.Na administração hospitalar, de acordo com  essa  abordagem, os adminis-tradores têm de se  reportar  a uma ou a várias autoridades, como, por exemplo,ao  conselho,  a seu superior, à lei,  etc.,  e gasta-se muita tinta para  clarificar  essaslegalidades. É o caso levantado pela seguinte pergunta: Se um médico comporta- se  mal num  hospital,  quem  é  legalmente  incriminãvel:  só o  médico,  só o  hospitale seu administrador, ou ambos?Assim, fizeram-se muitas tentativas para que os hospitais dessem mais  sa- tisfação  ao  público  em  geral, exigindo-se deles  a  apresentação  de  demonstrativosfinanceiros detalhados; e vários mecanismos têm sido propostos para tornar es- sas  demonstrações  financeiras  facilmente acessíveis  às  partes interessadas. Alémdisso, foram criadas leis exigindo a participação de consumidores nos conselhosconsultivos  de  Hill-Burton  e nos  órgãos estaduais  e  regionais  do  Plano Geral  deSaúde. 8 Mudanças recentes  nos  procedimentos  de  credenciamento  dos  hospitaisestão permitindo que consumidores e  organizações  de consumidores participem no  processo  de  credenciamento.  Os  cidadãos fazem-no, descobrindo  quando de- vem  ocorrer  os  levantamentos  (surveys)  bianuais  de  credenciamento  dos  hospitais em  suas áreas e fazendo-se presentes, por ocasião das entrevistas informativas, para  comunicar as queixas cabíveis em relação aos padrões da Comissão Conjunta de  Credenciamento  dos Hospitais. 9 E, num  esforço  para  fazer  com que os médicos e os hospitais dêem mais explicações  ao  governo,  quando  gastam dinheiro  do  Medicare  e  Medicaid,  o  Con- gresso  norte-americano recentemente aprovou a legislação  PSRO  com a finalida- de  de  submeter  a  admissão  de  pacientes idosos  e  pobres  em  hospitais  -  exceto  em casos  de  emergência  - a um  exame  de  pré-admissão,  a  cargo  de  comissões  locais de  médicos.  Mas uma  proposta mais drástica  —  que  exigia  a revisão das  admissõesdo  Medicare,  por uma comissão interna do hospital, e que  fora  submetida com opropósito de atuar severamente contra a hospitalização desnecessária ou perma-nências prolongadas  - foi  abandonada  pela administração  da  seguridade social,depois  que a  Associação  Médica  Norte-Americana  (AMA)  a  atacou  duramente. 10 As  mudanças estruturais  dentro  do hospital constituem medidas semelhan- tes,  porque elas funcionam  com  base  em  mudanças  nas  definições  formais. Assim,um exemplo ilustrativo é a exigência de que os hospitais tenham representantes de  consumidores  em  seus conselhos; diz-se  que  torna  o  hospital mais acessível.Seguindo  essa  lógica, as diretrizes da Agência de  Oportunidade  Econômica (sigla Concepções  alternativas  de  accountability.  o  exemplo  da  gestão  da  saúde  ã 293
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