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Epidemiologia Monte Santo - MG

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  405   Outbreak of nephritis by  Streptococcus equi subspecies zooepidemicus : case-control study in the municipality of Monte Santo de Minas, Minas Gerais, Brazil, 2013 R ELATO   DE   EXPERIÊNCIA Epidemia de nefrite por  Streptococcus equi subsp.   zooepidemicus : estudo de caso-controle no município de Monte Santo de Minas, Minas Gerais, 2013 Endereço para correspondência: Patricia de Almeida Soares – Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Superintendência de Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Saúde do Trabalhador, Rodovia Américo René Giannetti, s/n, Prédio Minas, 13º andar, Bairro Serra Verde, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 31630-900 E-mail  : patricia.asoares@gmail.com Patricia de Almeida Soares 1 Heloísa Helena Pelluci Duarte 1  Junara Viana de Oliveira 2 Leandro Leão Faúla 2 Rosângela Stadnick Lauth de Almeida Torres 3 Margareth Leonor Penkal 3 Mark Drew Crosland Guimarães 4 1 Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Superintendência de Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Saúde do  Trabalhador, Belo Horizonte-MG, Brasil 2 Fundação Ezequiel Dias, Serviço de Microbiologia de Produtos, Belo Horizonte-MG, Brasil 3 Laboratório Central do Estado do Paraná, Laboratório de Pesquisa e Identificação de Estreptococos, Curitiba-PR, Brasil 4 Universidade Federal de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Belo Horizonte-MG, Brasil Resumo Objetivo : investigar a epidemia de nefrite por  Streptococcus zooepidemicus  em Monte Santo de Minas, Minas Gerais, Brasil. Métodos : realizou-se estudo de caso-controle e tentativa de isolamento do agente, no período de janeiro a abril de 2013, utilizando-se dados clínicos, laboratoriais, de entrevistas e de inspeções. Resultados : houve 417 casos notificados e 175 (42,0%) confirmados, dos quais 90,9% residiam no município e 67,4% eram do sexo feminino, com idade mediana de 36 anos; 24% dos casos foram hospitalizados; três sorveterias do município utilizavam leite do laticínio A; houve associação significativa entre adoecimento e consumo do leite A (odds ratio [OR]=4,16; IC 95% : 1,55;11,18), um dos sorvetes feito com esse leite (OR=3,09; IC 95% : 1,39;6,86) e milk shake de leite não industrializado (OR=3,25; IC 95% : 1,13;9,36); não se detectou a bactéria em propriedades rurais. Conclusão : a epidemia de nefrite por  Streptococcus zooepidemicus  foi associada ao consumo de leite e derivados. Palavras-chave : Glomerulonefrite;  Streptococcus equi ; Estudos de Casos e Controles; Leite; Vigilância Epidemiológica. Abstract Objective : to investigate an outbreak of nephritis by Streptococcus zooepidemicus in Monte Santo de Minas, Minas Gerais State, Brazil.  Methods : a case-control study and attempt to isolate the bacterial agent were carried out from  January to April 2013, using clinical and laboratory data, interviews and inspections.  Results : 417 suspected cases were reported, of which 175 (42.0%) were confirmed; 90.9% lived in that municipality, of which 67.4% were female, with median age of 36 years; 24% of cases were hospitalized; three ice cream shops in the municipality used type A milk; there was significant association between the illness and the consumption of type A milk (odds ratio [OR]=4.16; 95%CI: 1.55;11.18), one of the ice cream made with this milk (OR=3.09; 95%CI: 1.39;6.86) and milk shake of non-processed milk (OR=3.25; 95%CI: 1.13;9.36); the bacterium was not detected in rural properties. Conclusion : the outbreak of nephritis by Streptococcus zooepidemicus was associated with the consumption of milk and dairy products.  Keywords : Glomerulonephritis; Streptococcus equi; Case-Control Studies; Milk; Epidemiological Surveillance. doi: 10.5123/S1679-49742017000200018 Epidemiol. Serv. Saude  , Brasília, 26(2):405-412, abr-jun 2017   406 Epidemia de nefrite por Streptococcus equi subsp. zooepidemicus em Monte Santo de Minas Epidemiol. Serv. Saude  , Brasília, 26(2):405-412, abr-jun 2017  Introdução  Streptococcus equi subsp.  zooepidemicus é uma bactéria da microbiota comensal de equinos. 1  Pode causar doenças no homem e em outros animais, 2  a exemplo da mastite bovina, com eliminação da bactéria no leite. 3  No homem, essa bactéria pode causar variadas afecções, 4  como a glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE), de natureza autoimune. 5 Há relatos de casos e de surtos por  Streptococcus  zooepidemicus 6-18  associados ao consumo de leite e derivados 6-13  e ao contato com cães e equinos doentes. 17,18   No estado brasileiro de Minas Gerais, foram descritas duas epidemias de GNPE por essa bactéria, ocorridas nos municípios de Nova Serrana  13  e Guaranésia. 19  A partir de 23 de dezembro de 2012, a Secretaria Municipal de Saúde de Monte Santo de Minas, cidade do sul de Minas Gerais dotada de 21.234 habitantes, 20   começou a receber notificações de casos de faringite aguda associada a nefrite, em adolescentes e adultos, de etiologia indeterminada. O presente estudo objetivou investigar a ocorrência de nefrite por  Streptococcus zooepidemicus  em Monte Santo de Minas, Minas Gerais, Brasil. Métodos Foi realizado estudo de caso-controle no âmbito das ações da Vigilância Epidemiológica e da Vigilân-cia Sanitária. Em seguida, foi realizada pesquisa de campo visando o isolamento do agente etiológico em propriedades rurais de Monte Santo de Minas e região. Entre 22 de janeiro e 1º de fevereiro de 2013, a  Vigilância Epidemiológica iniciou busca ativa em pron- tuários médicos de casos de faringite e nefrite agudas atendidos nas unidades de saúde de Monte Santo de Minas em dezembro de 2012.  Após revisão desses prontuários, definiu-se como caso suspeito o indivíduo residente no município e que, a partir de dezembro de 2012, apresentou (i) faringite aguda com linfadenomegalia cervical e hematúria, acompanhadas ou não de febre, mialgia e cefaleia, ou (ii) nefrite aguda caracterizada por presença de hematúria, edema, oligúria, e hipertensão arterial. Considerou-se hipertensão arterial o caso de valores de pressão acima de 130x80mmHg. Para indivíduos menores de 16 anos de idade, foram utilizados valores de pressão arterial para cada faixa etária, de acordo com recomendação do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos da  América. 21  Considerou-se hematúria o caso de valor igual ou maior que oito mil hemácias/mL de urina após centrifugação, ponto de corte adotado pelo laboratório municipal. Dada a inexistência de definição de caso sus-peito pelo Ministério da Saúde, uma definição própria foi elaborada pela equipe de investigação após a verificação dos sinais e sintomas mais frequentes nos prontuários. Foram coletadas amostras, por meio de  swabs , de orofaringe de casos suspeitos, sem uso de antimi- crobianos, para pesquisa do gênero  Streptococcus , amostras de sangue destinadas a sorologia – para citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, Toxoplasma gondii – e amostras adicionais de orofaringe para pesquisa de vírus respiratórios – influenza A e B, adenovírus,  vírus sincicial respiratório, parainfluenza 1, 2 e 3 –, tanto de indivíduos hospitalizados como daqueles sob acompanhamento ambulatorial. Definiu-se como caso confirmado de nefrite o (i) caso suspeito com cultura positiva para  Streptococcus equi  subsp.  zooepidemicus  em amostras de orofaringe (critério laboratorial) ou o (ii) caso suspeito sem confirmação laboratorial mas com vínculo geográfico, ocupacional, ou que tenha tido contato íntimo com outros casos suspeitos e/ou confirmados (critério clínico-epidemiológico). Foram descartados casos suspeitos com outros diagnósticos comprovados. A taxa de incidência foi calculada pela razão entre o número de casos confirmados e a população residente em Monte Santo de Minas (segundo a Fundação Ins-tituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE]), 20   multiplicada por 1000. Para confirmar a existência de epidemia, os dados foram comparados com internações por nefrite na Santa Casa de Misericórdia de Monte Santo de Minas, entre janeiro de 2008 e dezembro de 2012, por meio das Autorizações de Internação Hospitalar pelo Sistema Único de Saúde (AIH-SUS). Foram consideradas para esse histórico nefrites não especificadas, excluindo-se outras causas com etiologia claramente definida, como infecção urinária, nefropatia diabética, nefrolitíase, entre outras. Há relatos de casos e de surtos  por Streptococcus zooepidemicus associados ao consumo de leite e derivados e ao contato com cães e equinos doentes.  407    Patricia de Almeida Soares e colaboradores Epidemiol. Serv. Saude  , Brasília, 26(2):405-412, abr-jun 2017  Os agentes da Vigilância Sanitária realizaram inspe- ções nos estabelecimentos comerciais do município que vendiam leite e derivados ou que os utilizavam na fabricação de produtos. Coletou-se material de orofaringe dos manipuladores de alimentos, para isolamento da bactéria. Realizou-se um estudo de caso-controle: foram consi- derados casos os indivíduos residentes em Monte Santo de Minas com faringite confirmada por  Streptococcus  zooepidemicus  na orofaringe (critério laboratorial) ou faringite que evoluiu para nefrite aguda, entre 7 e 10 dias, em pessoa previamente saudável (critério clínico- -epidemiológico); e como controles, foram incluídos os indivíduos com idade igual ou superior a seis anos,  vizinhos de um caso confirmado, sem sinal ou sintoma de qualquer doença no período de dezembro de 2012 até a data da entrevista (1º a 7 de fevereiro de 2013). Foram selecionados quatro controles por caso. Definiu-se que o primeiro controle seria selecionado na terceira casa à direita da residência do caso. O segundo controle seria selecionado na segunda casa subsequente, seguindo-se dessa maneira até serem entrevistados quatro controles. Se o quarteirão findasse, percorria-se o quarteirão em frente à residência do caso. Na residência selecionada para o controle, os moradores eram listados em ordem decrescente de idade, sorteando-se um deles com tabela de números aleatórios. Se o sorteado não satisfizesse a definição de controle, outro morador da mesma casa seria sorteado. Foi entrevistado um controle por residência. Para as entrevistas, utilizou-se questionário padro-nizado que contemplava aspectos sociodemográficos (sexo, idade, estado civil, residência, escolaridade, profissão, renda), hábitos alimentares, contato com animais, problemas de saúde, participação em festas/  aglomerações, entre outros fatores. O entrevistado era orientado a responder as questões tendo como referência o período de dezembro de 2012 até a data da entrevista. Foram estimadas odds ratio  (OR) brutas e ajustadas e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95% ). Inicialmente, foram incluídas no modelo multivariável as variáveis com p-valor<0,20 na análise bruta. Perma- neceram no modelo final aquelas com p-valor<0,05.  Aplicou-se o teste de Hosmer-Lemeshow para verificar a adequação do ajuste. Foram utilizados os programas Epi Info™ 7.1.0.6 e Microsoft® Excel Starter® 2010. Foram selecionadas propriedades rurais para tenta- tiva de isolamento de  Streptococcus zooepidemicus , utilizando-se os seguintes critérios: (i) propriedades que forneciam leite para o laticínio A; (ii) propriedades que forneceram leite e derivados para casos confirmados que relataram não ingestão dos alimentos associados à possível epidemia, indicados pelo estudo de caso--controle; e (iii) propriedades que forneceram leite diretamente aos fabricantes de sorvetes. Nas propriedades selecionadas, foram coletadas amostras individuais de leite de todas as vacas em lactação e sem uso de antimicrobianos, no período de 20 de março a 23 de abril de 2013. Também foram realizadas coletas com  swabs  para pesquisa do agente etiológico em equipamentos de ordenha e tanques de armazenamento, instalados naquelas propriedades com condições higiênico-sanitárias precárias, segundo a avaliação dos técnicos responsáveis pela coleta. As coletas foram realizadas com apoio do Instituto Mi- neiro de Agropecuária, instituição pública com poder de polícia sobre as propriedades rurais, autorizado a tomar as ações necessárias em situações de surtos prescindindo do consentimento dos proprietários.  A presente investigação foi realizada no âmbito das ações de vigilância em situação de epidemia, de modo que houve dispensa de apreciação do projeto do estudo por Comitê de Ética em Pesquisa. Não obstante, foi obtido consentimento dos participantes, garantindo-se sua li-berdade de participação, privacidade, confidencialidade e sigilo das informações. No caso dos menores de 18 anos, entrevistava-se o responsável legal ou o menor, mediante autorização e na presença do responsável. Resultados Entre janeiro de 2008 e dezembro de 2012, foram registradas 13 hospitalizações (média de 2,6/ano) por nefrite não especificada na Santa Casa de Misericór- dia de Monte Santo. No ano de 2013, entre janeiro e fevereiro, foram hospitalizados 39 indivíduos com quadro de nefrite, caracterizando-se uma situação de epidemia. Entre 25 de dezembro de 2012 e 18 de fevereiro de 2013, foram notificados 417 casos suspeitos, a maioria na segunda quinzena de janeiro. Desses, 175 (42,0%) foram confirmados, sendo 16 (9,1%) por critério laboratorial e 159 (90,9%) por critério clínico-epidemiológico; 242 (58,0%) casos foram descartados por não preencherem completamente a definição de caso confirmado. Não ocorreram óbitos.  408 Epidemia de nefrite por Streptococcus equi subsp. zooepidemicus em Monte Santo de Minas Epidemiol. Serv. Saude  , Brasília, 26(2):405-412, abr-jun 2017  Foram coletadas 36 amostras de orofaringe, com isolamento de  Streptococcus zooepidemicus   em 16 delas. Das dez amostras para pesquisa de  vírus respiratórios, somente uma resultou positiva para Parainfluenza 3, referente a um indivíduo com síndrome gripal. As sorologias para citomegalovírus, Epstein-Barr e Toxoplasma gondii  apresentaram resultados negativos. Entre os casos confirmados de nefrite, predominaram mulheres (67,4%) e indivíduos na idade entre 19 e 59 anos (66,9%), com mediana de 36 anos (amplitude: 5-89 anos); 78,3% dos casos residiam em área urbana de Monte Santo de Minas, 86,2%, e 9,1% em outros municípios dos estados de Minas Gerais (Arceburgo, Itamogi, São Sebastião do Paraíso), Acre (Rio Branco) e de São Paulo (Batatais, Milagre, Mococa, São Ber-nardo do Campo, São Paulo, Santo André, Ribeirão Preto, Santo Antônio da Alegria) (Tabela 1). A taxa de incidência de nefrite em residentes de Monte Santo de Minas foi de 7,5 casos/mil habitantes. Entre os sinais e sintomas, o mais frequente foi he- matúria (90,9%), seguida por linfadenopatia cervical (73,1%) e edema (52,0%). Quarenta e dois casos (24,0%) foram hospitalizados (Tabela 1).Dos 24 indivíduos com 60 ou mais anos de idade, 12 foram hospitalizados. Quatro casos evoluíram para insuficiência renal aguda, necessitando de hemodiáli- se, com recuperação posterior. O tempo médio entre início dos sintomas e atendimento médico foi de 7,6 dias, com mediana de quatro dias. No grupo de casos hospitalizados, esse tempo médio foi de 11,7 dias, com mediana de dez dias.  A Vigilância Sanitária inspecionou as seis sorveterias do município, todas com fabricação própria. Verificou-se que as sorveterias I, II e III utilizavam leite em saquinho plástico do laticínio A. As sorveterias IV e V (produtora Tabela 1 – Dados demográficos e clínicos dos casos confirmados de nefrite por  Streptococcus equi subsp.  zooepidemicus (n=175) no município de Monte Santo de Minas, Minas Gerais, 2013 Variáveis n (%)Sexo Feminino118 (67,4)Masculino57 (32,6) Idade (em anos) 0-1115 (8,5)12-1819 (10,9)19-59117 (66,9) ≥ 6024 (13,7) Residência Monte Santo de MinasÁrea urbana137 (78,3)Área rural22 (12,6)Outros municípios16 (9,1) Hospitalizações 42 (24,0) Sinais e sintomas Hematúria159 (90,9)Linfadenopatia cervical128 (73,1)Edema91 (52,0)Dor de garganta82 (46,9)Cefaleia69 (39,4)Febre68 (38,9)Mialgia63 (36,0)Hipertensão55 (31,4)
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