Fashion & Beauty

Metformin treatment with or without life style changes in the polycystic ovary syndrome

Description
Metformin treatment with or without life style changes in the polycystic ovary syndrome
Published
of 5
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Related Documents
Share
Transcript
    2011 ■  152. évfolyam, 16. szám ■  628–632. 628EREDETI KÖZLEMÉNYEK DOI: 10.1556/OH.2011.29045 EREDETI KÖZLEMÉNYEK Metforminkezelés hatása életmódbeli változtatással  vagy változtatás nélkül polycystás ovárium szindrómában Petrányi Gyula dr. 1   ■  Zaoura-Petrányi Mária dr. 2 1 Iokaszté Járóbeteg-ellátó Központ, Limassol 2  Állami Kórház, Bőrosztály, Nicosia  A szerzők polycystás ovárium szindróma kezelésére fogamzásgátlót szedni nem kívánó betegeiknek 2002 óta napi 3×500 mg metformintabletta huzamos szedését ajánlják. (A hivatalos indikáción kívüli gyógyszerfelírást Cipruson nem szükséges engedélyeztetni.) Újabban a metformin adása mellé az inzulinrezisztencia további csökkentéséhez életmódbeli változtatásokat is javasolnak: a testmozgás rendszeres fokozását és alacsony glykaemiás indexű étrendet, túlsúlyosakon egyben a kalóriabevitel csökkentését is fogyás elérésére. Célkitűzés:   A kétféle kezelés eredményessé-gének összehasonlítása a betegség klinikai tünetei szempontjából. Módszer:   A rotterdami kritériumok szerint diagnosztizált betegek közül a csak metformint szedő, 27 betegből álló, 18–39 éves, 26 éves átlagéletkorú történelmi kontrollcsoport (metformin-monoterápia) és a hasonló kormegoszlású, metforminnal és életmódbeli változtatá-sok együttes javaslatával kezelt (hármas alapkezelés) 29 betegüknél a kezelés kezdetén és hat hónap múlva regiszt-rálták a globális acnepontszám, a Ferriman–Gallwey-féle hirsutismus-pontszám, testtömegindex, a derék/csípő körfogathányados és a havivérzések adatait. Eredmények:   A hat hónapos kezelési időszak végére az acne és a hirsutis-mus mindkét csoportban jelentősen (P<0,001) csökkent. A csoportok között szignifikáns különbség nem volt: az acne 8,6±5,7, illetve 9,2±5,9 (P = 0,70), a hirsutismus 2,5±2,0, illetve 2,6±1,6 (P = 0,83) átlagos pontszámmal csökkent. A metformin-monoterápia a testtömegindexben és a derék/csípő hányadosban nem hozott változást: 0,26±1,0 kg/m 2  (P = 0,21), illetve 0,001±0,02 (P = 0,71). A hármas alapkezelés a testtömegindexet és a derék/csípő hányadost átlagértékben szignifikánsan javította: 0,91±1,1 kg/m 2  (P<0,001), illetve 0,019±0,03 (P<0,001).  A testtömegindex a túlsúlyosakon nagyobb mértékben csökkent: 1,10±1,26 kg/m 2  (P = 0,002), mint a nem túl-súlyosakon: 0,64±0,88 kg/m 2  (P = 0,03). A menstruáció rendjének alakulásában a két kezelési csoport között nem volt szignifikáns különbség. Az életmódbeli változások javaslata a metforminkezelés mellett nem eredmé-nyezte a hiperandrogén tünetek további javulását, de a túlsúly és a hasi elhízás csökkent. Következtetés:   A szerzők az eredmények alapján a polycystás ovárium szindrómában szenvedő betegeiknek a metformin szedése, alacsony glykaemiás indexű étrend és fokozott testi aktivitásból álló hármas alapkezelést javasolják a kezelés hosszú távú ha-tásának lemérésére. Orv. Hetil., 2011, 152,  628–632. Kulcsszavak:  acne, alacsony glykaemiás index, body mass index, derék-csípő körfogathányados, fokozott fizikai ak-tivitás, hirsutismus, metformin, polycystás ovárium szindróma, rendszertelen menstruáció Metformin treatment with or without life style changes in patients  with polycystic ovary syndrome Treatment with metformin three times 500 mg daily had been advised since 2002, to patients suffering from the polycystic ovary syndrome diagnosed by the Rotterdam criteria and who did not want to take contraceptive pills. More recently, life style changes have also been introduced to treatment recommendation: increased physical activity, low glycaemic index diet; also with calorie restriction for the obese patients.  Aim:   To assess the efficacy of the two treatment forms on clinical symptoms of the disease. Method:   The metformin only historical control group (met-formin monotherapy) consisted of 27 patients between the ages from 18 to 39 years (mean 29 years); to which was the age-matched metformin and life style changes group (triple basal therapy) of 29 patients compared. The follow-ing parameters were registered at the beginning and the end of a six-month treatment period: global acne score, Ferriman-Gallwey hirsutism score, body mass index, waist-to-hip circumference ratio, and menstrual cycles. Results:     EREDETI KÖZLEMÉNYEK ORVOSI HETILAP  2011 ■ 152. évfolyam, 16. szám 629 By the end of the treatment period, both acne and hirsutism scores improved significantly in both treatment groups (P<0.001); the improvements did not differ between them: acne 8.6±5.7 vs. 9.2±5.9 (P = 0.70); hirsutism 2.5±2.0  vs. 2.6±1.6 (P = 0.83). Body mass index and waist-to-hip ratio remained practically unchanged in the metformin only group: 0.26±1.0 kg/m 2  (P = 0.21) and 0.001±0.02 (P = 0.71). Body mass index decreased in the triple therapy group by 0.91±1.1 kg/m 2  (P<0.001); and waist-to-hip ratio by 0.019±0.03 (P<0.001). The decrease of the body mass index was more remarkable in overweight patients: 1.10±1.26 kg/m 2  (P = 0.002) vs. 0.64±0.88 kg/m 2  (P = 0.03) in lean patients. Recommendation on life style changes with metformin did not show further improvement of hyperandrogenic symptoms in comparison to metformin alone but the combined therapy diminished body size in-dexes. Conclusion:   Authors recommend the triple basal treatment consisting of metformin, physical exercise and low glycaemic index diet to their patients with polycystic ovary syndrome for assessment of its long-term efficacy.Orv. Hetil., 2011, 152,  628–632. Keywords:  acne, body mass index, hirsutism, increased physical activity, low glycaemic index, metformin, polycystic ovary syndrome, waist-to-hip ratio, irregular menstrual cycles(Beérkezett: 2011. január 14.; elfogadva: 2011. február 27.) Rövidítések  BMI = testtömegindex; D/Cs = derék-csípő körfogathánya-dos; FG = Ferriman–Gallwey-pontszám; MET = metformin-monoterápiás betegcsoport; MET+ÉV = metformin és élet-módbeli változtatások javaslatával kezelt betegcsoport; PCOS = polycystás ovárium szindróma  A polycystás ovárium szindróma (PCOS) kezelésére nincs egyöntetű, a bizonyítékon alapuló orvoslás elvei-nek mindenben megfelelő kezelés. A tanulmányok dön-tő többsége a kórkép infertilitási kérdéseivel foglalkozik, ami miatt a nők sürgős megoldást igényelve fordulnak orvoshoz, holott e betegek életük során sokkal hosszabb ideig szenvednek a betegség egyéb tüneteitől és követ-kezményeitől, amelyek életminőségüket és életkilátásai-kat is veszélyeztetik.Gyakorlatilag minden kézikönyv vagy szakmai javaslat, a hazai egyetlen PCOS-monográfia is [1] a kezelési lehe-tőségeket a tünetek szerint taglalja, ami a legtöbb keze-lőorvos számára nem ad egyértelmű támpontot, mert a betegeken egyszerre többféle tünet is jelentkezik válto-zatos kombinációban és súlyosságban, illetve a tünetek egy részére a beteg gyakran nem is panaszkodik. A PCOS hátterében álló inzulinrezisztenciát célzó ke-zelési törekvések, bár alig van hat hónapot meghaladó tanulmány [2], arra utalnak, hogy a metformin gyakorla-tilag a PCOS minden tünetére kedvezően hat, még ha egyes tünetek szempontjából esetleg nem is a legered-ményesebb [3, 4]. Ebből kiindulva a hozzánk forduló, az anamnézis és fizikai vizsgálat alapján PCOS gyanúját felvető, majd a vizsgálatok során a rotterdami kritériu-mok [5] alapján is PCOS-nek megfelelő betegeinknek, hacsak nem akarnak kifejezetten hormonális fogamzás-gátlót szedni (a korábban gyakorlatilag egyeduralkodó gyógyszeres kezelési formát alkalmazni), az inzulinér-zékenységet fokozó metformintablettát javasoljuk már 2002 óta, huzamos használatra. Egyre szaporodó pozi-tív tapasztalatainkról hazai fórumokon is beszámol-tunk [6, 7, 8]. Az inzulinrezisztencia javításának to- vábbi le hetősége, az életmódbeli változtatások javaslata csak később kezdett teret hódítani [9]. Ezt 2006-tól  vezettük be, a metforminkezeléssel együtt alkalmazva.  A metforminkezelés eredményessége miatt a csak élet-módbeli változtatások javaslatával történő kezeléssel nem próbálkoztunk.Munkánkban a kétféle kezelés eredményességét kí- vántuk összehasonlítani a PCOS klinikai tüneteire kifej-tett hatásuk alapján. Módszer  A PCOS-t a rotterdami kritériumok szerint diagnosz-tizáltuk, amely legalább két tünet meglétét követeli meg a következő három közül: 1. oligoanovuláció, 2. hyper-androgenismus klinikai és/vagy laboratóriumi tünetei, 3. polycystás ováriumok észlelése ultrahanggal; ameny-nyiben más endokrin betegség kizárható. A betegek ki- vizsgálása a korábban publikáltak szerint történt [6, 10, 11]. PCOS diagnózisa esetén minden betegen standard 75 g-os orális cukorterhelést is végzünk. A jelen felmé-résbe szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedőket (kóros éhgyomri vércukor, csökkent glukóztolerancia, diabetes) nem vontunk be.Metforminkezelést javasoltunk mindazoknak, akik nem kívántak hormonális fogamzásgátlót szedni, a hor-monális fogamzásgátlók ellenjavallata fennállt, vagy előzetesen negatív tapasztalatokat szereztek a fogamzás-gátló alkalmazása során fellépett mellékhatások vagy a PCOS tüneteinek stagnálása, romlása révén, de legalább hat hónapja már nem szedtek fogamzásgátlót.2006-tól új betegeinknek a metformin szedése mellé életmódbeli változtatásokat is javasoltunk: naponta szá-mos, kis adagra elosztott, alacsony glykaemiás indexű  EREDETI KÖZLEMÉNYEK 2011 ■ 152. évfolyam, 16. szám ORVOSI HETILAP 630 2. táblázat  A tünetek hat hónap alatti változásának értékelése a kezelési csoportokon belül és a csoportok között MET (n = 27)MET+ÉV (n = 29)Különbség  Acnen = 25n = 2720,6±10,2–12,1±9,126,0±8,5–16,8±7,5∆ = 8,56***∆ = 9,19***0,63P = 0,70FGn = 20n = 1915,3±6,2–12,8±6,211,8±2,0–9,2±2,7∆ = 2,50***∆ = 2,63***0,13P = 0,83BMI26,5±7,0–26,3±6,727,9±6,8–27,0±6,4∆ = 0,26P = 0,21∆ = 0,91***0,65P = 0,03BMI <25n = 14n = 1221,4±1,8–21,5±1,822,0±1,7–21,3±1,9∆ = –0,06P = 0,82∆ = 0,64P = 0,030,70P = 0,06BMI ≥25n = 13n = 1732,0±6,2–31,5±6,132,0±5,9–30,9±5,4∆ = 0,59P = 0,06∆ = 1,1P = 0,0020,51P = 0,25D/Cs0,747±0,07–0,745±0,070,754±0,08–0,736±0,08∆ = 0,001P = 0,71∆ = 0,019***0,017P = 0,02*** = P<0,001; BMI, kg/m 2 1. táblázat  Az acne súlyosságának felmérése a Global Acne Grading System alapján  A jelenség súlyossági fokaA testtáj faktora Nincs eltérés:0Homlok:2Comedo:1Orr:1Papula:2Jobb arcfél:2Pustula:3Bal arcfél:2Ciszta:4Áll:1Mell és hát:3 Acnepontszám: a testtájékon észlelt legsúlyosabb jelenség fokát meg-szorozzuk a testtájék faktorával, a hat értéket összeadjuk. étrendet és a fizikai aktivitás rendszeres fokozását. A túl-súlyosakat a napi kalóriabevitel felmérésére is megta-nítottuk, hogy a továbbiakban az előző étkezési szoká-saikhoz képest csökkentett kalóriabevitellel fogyjanak. A metformin-monoterápia időszakából a legalább hat hónapon át napi 3×500 mg metformint szedő, a hat hó-nap során teherbe nem esett 27, 18 és 40 év közötti, át-lagosan 29 éves nőbeteghez, mint történelmi kontroll-csoporthoz (MET) hasonlítottuk az azonos indikáció alapján, azonos metforminadaggal, de már az élet-módbeli változtatások együttes javaslatával kezelt, meg-felelő kormegoszlású 29 beteg kezelési eredményeit (MET+ÉV). A kezelési idő alatt teherbe esett személyek (fentieken túl 5, illetve 2 beteg) adatait tehát nem von-tuk be a vizsgálatba. A kezelés eredményességét a betegség gyakori, a pa-naszok és fizikális vizsgálattal könnyen felmérhető tü-neteinek javulásával vizsgáltuk: a kiinduláskor, majd három és hat hónap múlva rögzítettük az acne- és a hirsutismus-pontszámot, a testméreti mutatók közül a testtömegindexet (BMI) és a derék-csípő körfogathá-nyadost (D/Cs), valamint a havivérzés rendszerességét. Az acnepontszámot a Global Acne Grading System (GAGS) módszerrel mértük fel [12], a kiszámítás mód- ját az 1. táblázatban ismertetjük  . A hirsutismus válto-zását a kezelés kiindulásakor a klasszikus, kilenc testtáj szőrösségi fokát összegző Ferriman–Gallwey-módszer (FG) szerint 8 feletti pontszámú betegeken értékeltük [13]. A testtömegindexet (BMI) a szokásos módon, a derék/csípő körfogathányadost (D/Cs) pedig a derék legkeskenyebb és a csípő legszélesebb helyén mért körfogatból számoltuk. A csoportokon belül a hat hó-napos kezelés elején és végén mért adatok változását egymintás t-próbával, a kezelési csoportok közötti össze-hasonlítást kétmintás t-próbával végeztük. A rendszerte-len havivérzés (a 21 napnál rövidebb és/vagy 35 napnál hosszabb periódusok) kezelés alatti rendszeressé válását 2×2 kontingenciatáblából, a kis szám előfordulása miatt Fisher-féle egzakt teszttel értékeltük. Eredmények  Négy vizsgált paraméternek a kezelés kezdetén és végén mért értékeit (átlag és szórás), ezek csoporton belüli csökkenését (∆) és a két csoportban elért változások kü-lönbségét, valamint ezek szignifikanciáját (P) mutatja be a 2. táblázat  . Az acne és a hirsutismus hat hónapra mindkét cso-portban szignifikánsan javult, de a két csoport között  EREDETI KÖZLEMÉNYEK ORVOSI HETILAP  2011 ■ 152. évfolyam, 16. szám 631 1. ábra  Az acnepontszám alakulása betegenként a hármas alapkezelés alatt 2. ábra  A hirsutismus-pontszám alakulása betegenként a hármas alapke-zelés alatt 3. táblázat  A havivérzés rendszerének kezelés alatti alakulása a kiinduláshoz képest METMET+ÉV n = 27n = 29 Előzetesen rendszertelenül menstruálókon Rendszertelen maradt 3 6 Rendszeressé vált 813Előzetesen rendszeresen menstruálókon Rendszeres maradt1610 Rendszertelenné vált 0 0 a javulás mértékében nem volt szignifikáns különbség.  Az acnepontszám egyénenkénti változását mutatja a kombinált kezelési csoportban az 1. ábra  . A javulás már három hónapra észlelhető volt, hat hónapra pedig már mindenki javult. A 2. ábra   a kiinduláskor ugyanebben a csoportban a 8 feletti FG-pontszámú 19 beteg szőrösö-désének csökkenését szemlélteti, hat hónapra itt is min-denki javult. A BMI változása a metformin-monoterápia során je-lentéktelen volt, de a kombinált kezelési forma 0,91 át-lagértékű, szignifikáns csökkenést eredményezett, a vál-tozás a két csoport közötti összevetésben is szignifikáns.  A metformin-monoterápiás csoporton belül sem a 25 alatti, sem az e feletti testtömegindexű betegek BMI-értéke nem változott szignifikánsan, míg a kombinált kezelés folyamán e bontásban is szignifikánsan csökkent a testsúly. A túlsúlyosakon az átlagos BMI-csökkenés 1,1 kg/m 2  volt, a nem túlsúlyosakon 0,64 kg/m 2 ; a kis-fokú testsúlycsökkenés miatt utóbbi betegek nem pa-naszkodtak. A D/Cs átlagértékét a metformin-monoterápia gya-korlatilag nem változtatta meg, míg az a kombinált keze-lésre szignifikánsan javult. A két kezelési forma eredmé-nyessége közötti statisztikai összevetés is szignifikáns  volt. A menstruáció rendjének alakulását tünteti fel a 3. táb- lázat  . Az előzetesen rendszertelenül menstruálókból rendszeressé válók számaránya a két kezelési forma kö-zött nem mutatott eltérést (Fisher-féle ekzakt teszt, P = 0,31). Megbeszélés  A metforminkezelésnek a PCOS tüneteire kifejtett ked- vező hatását már korábbiakban is ismertettük. A gyógy-szeres kezelés életmódbeli javaslatokkal kombinálva a metformin által nem befolyásolt testméreti mutatókban is javulást eredményezett, ebben látjuk a kombinált ke-zelés előnyét. A kétféle kezelés kombinálása számunkra tehát logikusnak tűnik.Érdekes módon a testtömegindex a nem túlsúlyo-sakon is csökkent, akiknél ez nem volt kifejezett cél, de lényegesen kisebb mértékben, mint a túlsúlyosakon. Nem tudjuk eldönteni, hogy ez a szindrómára jellemző lassú testsúlynövekedés visszafordítását jelenti-e, illetve a testkompozíció vizsgálata hiányában a test zsírtartal-mának vagy inkább csak a vízretenció csökkenését. A be-tegeknek azonban nem okozott panaszt. A kezdeti diagnosztikus laboratóriumi vizsgálatok megismétlését csak egyéves kezelési periódus után ter- vezzük. Célunk elsősorban a betegek régóta fennálló és sok keserűséget okozó tüneteinek javítása volt, amiben az eredmények várakozásunkat igazolni látszanak. A kezelési módszereknek a fogamzási képességet be-folyásoló hatása leméréséhez hosszabb idő és lényege-sen nagyobb számú eset kell. Tapasztalataink szerint a metforminkezelés ideje alatti teherbe esések már akár a kezelés kezdő hónapjától egészen 17 hónapos kezelés közötti időszakig fordultak elő az előzetesen teherbe esési nehézséggel küszködőkön [6], de infertilitási pa-nasszal a betegek többsége közvetlenül nőgyógyászhoz fordul, így közülük kevés kerül látókörünkbe. A PCOS krónikus, a szervezet egészére kiható, a me-tabolikus eltérésekhez vezető kórkép [14]. Bármilyen kezelési próbálkozás csak alkalmazásának ideje alatt hat, abbahagyásukkor a panaszok-tünetek kiújulnak. Ezért  EREDETI KÖZLEMÉNYEK 2011 ■ 152. évfolyam, 16. szám ORVOSI HETILAP 632 látjuk szükségesnek olyan kezelés tartós alkalmazását, amely az aktuális panaszoktól függetlenül is alkalmaz-ható, olcsó, kevés az ellenjavallata, kevés a káros mellék-hatása, és a késői szövődményeket is képes megelőzni.Úgy találjuk, hogy a hármas kombinációjú kezelés ezeknek lényegében megfelel, a leggyakoribb tüneteket a legtöbb betegen kellően javítja. A cukorbetegeken több mint ötven éve alkalmazott metformin olcsó; hosz-szú távú alkalmazásának biztonsága, a metabolikus pa-raméterekre kifejtett hatása, annak tartóssága, veszélyez-tetett betegcsoportokban a cukorbetegség kialakulását megelőző képessége ismert. Az alacsony glykaemiás in-dexű étrend, a túlsúlyosak hipokalorikus étrenddel való fogyasztása, a fokozott fizikai aktivitás pedig nemcsak a betegeknek, hanem mindenki számára ajánlott egész-séges életmódot jelenti.Így a metformin, diéta és fokozott fizikai aktivitásból álló kombinált kezelést hosszabb távra tervezzük. Hár-mas alapkezelésnek nevezzük, mert másfajta kezelést is csak ehhez hozzáadva, kiegészítésképpen javasolunk azoknak, akiken egyes tünetek nem javulnak kellő mér-tékben. Úgy gondoljuk, hogy a megkezdett és számos tünetre már kedvező hatást gyakorolt, egyes szövődmé-nyeket feltételezetten megelőzni képes alapkezelést (diabetes, gestatiós diabetes, terhességi szövődmények, lipidzavarok, cardiovascularis betegségek kifejlődése) nem volna célszerű abbahagyni, valamint a szóba jövő kiegészítő gyógyszerek egy része fokozza az inzulinre-zisztenciát. Viszont a metformin és az életmódbeli ja- vaslatok a PCOS-ben alkalmazott egyéb gyógyszerekkel kombinálhatók (például hormonális fogamzásgátlók, akarbóz, klomifen). A kiegészítő kezelés szükségessége általában hat hónapos kezelés után derül ki, de hirsutis-mus vagy teherbe esés szempontjából hosszabb türelmi időre lehet szükség. A metformin PCOS-beli alkalmazása hivatalos javalla-ton kívüli (off-label) indikáció, ami a nemzetközi gya-korlathoz hasonlóan Cipruson nem igényel külön enge-délyezést, itt a vezető egészségügyi irányzatok közül is leginkább a brit National Institute of Clinical Excellence (NICE) javaslatait veszik figyelembe, ami a metformin alkalmazását cukorbetegségen kívül engedélyezi PCOS, továbbá cukorbeteg terheseken és szoptatás alatt is [15]. Magyarországon a metformin felírása PCOS ese-tén (a korábbi tiltáshoz képest előrelépésként) egyéni engedélyhez kötött [16], aminek a kiharcolásához rész-ben a Magyar Diabetes Társaság szervezte konszenzus-értekezlet szolgáltatott szakmai hátteret [17], majd pedig gyakorlati szakmai javaslatot is adott a Magyar-országon működő orvosok számára [18].Kedvező tapasztalataink és a tárgyalt megfontolások alapján tehát a továbbiakban is (munkahipotézisként) minden újonnan diagnosztizált betegünkön a metfor-minszedés, az alacsony glykaemiás indexű étrendi diéta és a fokozott fizikai aktivitás javaslatából álló hármas alapkezelést javasoljuk, célszerűbb vagy hatásosabbnak bizonyuló kezelés hiányában, hogy ennek hosszabb távú eredményességét is lemérhessük. Irodalom Lakatos P., Speer G. [1] (szerk.): Policisztás ovarium szindróma. Sem-melweis Kiadó, Budapest, 2009. Oppelt, P. G., Mueller, A., Jentsch, K. D. és mtsai:  [2] The effect of metformin treatment for 2 years without caloric restriction on endocrine and metabolic parameters in women with polycystic ovary syndrome. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 2010, 118,  633–637. Palomba, S., Falbo, A., Zullo, F. és mtsa:  [3] Evidence-based and potential benefits of metformin in the polycystic ovary syndro-me: a comprehensive review. Endocr. Rev., 2009, 30,  1–50. Diamanti-Kandarakis, E., Christakou, C. D., Kandaraki, E. és [4] mtsa:   Metformin: an old medication of new fashion: evolving new molecular mechanisms and clinical implications in polycystic ovary syndrome. Eur. J. Endocrinol., 2010, 162,  193–212. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus work-  [5] shop group:   Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum. Reprod., 2004, 19,  41–47. Petrányi G.:  [6] Polycystás ovarium szindróma metforminkezelé-sével szerzett tapasztalatok. Orv. Hetil., 2005, 46,  1151–1159. Petrányi G., Zaoura M.:  [7] A policisztás ovárium szindróma gyógyszeres kezelési tapasztalatai 2002–2006. Diab. Hung., 2006, 14  , 133–134. Petrányi, G., Zaoura, M.:  [8] Five-year experience with metformin in polycystic ovary syndrome. European Congress of Endocrinolo-gy 2007, Budapest. Endocrine Abstracts, 2007, 14,  P493. Tang, T., Glanville, J., Hayden, C. és mtsai:  [9] Combined lifestyle modification and metformin in obese patients with polycystic ovary syndrome. A randomized, placebo-controlled, double-blind multicentre study. Hum. Reprod., 2006, 21,  80–89. Petrányi Gy.:  [10] A PCOS diagnosztikája. In: Polycytas ovarium szin-dróma konszenzusértekezlet. Diab. Hung., 2008, 16   (Suppl. 2), 14–20. Petrányi G.:  [11] A policisztás ovárium szindrómáról – 2008-ban. Lege Artis Medicinae, 2008, 18,  490–492. Doshi, A., Zaheer, A., Stiller, M.:  [12] A comparison of current acne grading systems and proposal of a novel system. Int. J. Derma-tol., 1997, 36,  416–418. Rosenfield, R. L.:  [13] Hyperandrogenism in peripubertal girls. Pedi-atr. Clin. N. Am., 1990, 37,  1333–1346. Wang, E. T., Calderon-Margalit, R., Cedars, M. I. és mtsai:  [14] Poly-cystic ovary syndrome and risk for long-term diabetes and dysli-pidemia. Obstet. Gynecol., 2011, 117,  6–13.British National Formulary. 60. kiadás. Ed. British Medical Jour-[15] nal Group. Pharmaceutical Press, London, 2010, 421. 39/2008. (X. 18.) EüM-rendelet. Magyar Közlöny, 2008, [16] 149, 16996–16998.Polycytas ovarium szindróma konszenzus értekezlet. Diab. [17] Hung., 2008, 16   (Suppl. 2). A PCOS metforminkezelését áttekintő II. Interdiszciplináris [18] Konszenzuskonferencia (Budapest, 2009. május 13.). Diab. Hung., 2009, 17,  169–176. (Petrányi Gyula dr.,P.O. Box 59507, CY-4010 Limassol,  Cypruse-mail cím: petranyi@cytanet.com.cy)
Search
Similar documents
View more...
Tags
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks