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Métodos e tratamento para Hérnia de Disco Lombar. Uma Revisão Bibliográfica

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1 Métodos e tratamento para Hérnia de Disco Lombar : Uma Revisão Bibliográfica Amanda de Almeida Gomes1 E-mail: gomes.fisio@hotmail.com Luis Ferreira Monteiro Neto² Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila Resumo A lombalgia é queixa frequente no consultório. Estudos epidemiológicos mostram que 80% das pessoas apresentarão esta queixa em algum momento da vida. A grande maioria dos pacientes, entretanto, evolui para a resolução dos
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  1 Métodos e tratamento para Hérnia de Disco Lombar : Uma Revisão Bibliográfica Amanda de Almeida Gomes 1  E-mail: gomes.fisio@hotmail.com Luis Ferreira Monteiro Neto² Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual  –   Faculdade Ávila Resumo  A lombalgia é queixa frequente no consultório. Estudos epidemiológicos mostram que 80% das pessoas apresentarão esta queixa em algum momento da vida. A grande maioria dos pacientes, entretanto, evolui para a resolução dos sintomas em virtude da melhora do processo inflamatório na região miofascial lombar. Cerca de 2% destes indivíduos complicam com ciatalgia, em razão de transtorno degenerativo do disco intervertebral. Caracteristicamente, este processo ocorre no homem ou na mulher - sem diferenças entre sexos - em torno de 35 anos de idade. A base anatomopatológica da degeneração do disco intervertebral que consiste em anel fibroso e núcleo pulposo, envolve a diminuição da porcentagem de água, proteoglicanos, e da resistência do ânulo fibroso e do núcleo pulposo. O rompimento do ânulo fibroso leva à formação da hérnia lombar, que pode ser contida, não contida, extrusa subligamentar ou transligamentar e sequestrada. O processo inflamatório e o fragmento do disco intervertebral adjacente à raiz nervosa lombar resultam em lombociatalgia, que piora ao sentar ou após tosse, distribuída pelo dermátomo correspondente à raiz nervosa,  sinal de Lasegue positivo ou após a elevação da perna estendida e, em alguns casos, com paresia ou plegia do músculo correspondente à raiz nervosa do nível neurológico comprometido. A despeito de uma série de doenças entrarem no diagnóstico diferencial da lombociatalgia, vale notar que a hérnia lombar deve ser sempre considerada na investigação diagnóstica nestes doentes. Palavras-Chave:  Hérnia de disco; Disco intervertebral; Inflamação. 1. Introdução A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso- lateral do disco. A hérnia de disco pode surgir devido a estresses diários, quedas, má alimentação, tabagismo, má postura, forças excessivas, sobrecarregando o corpo e pressionando os discos intervertebrais (MAITLAND; CORRIGAN, 2005). Surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão com o passar do tempo lesando as estruturas do disco intervebral, ou pode acontecer como consequência de um trauma severo sobre a coluna, podem ser assintomáticas ou sintomáticas que vai depender da localização, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular (SANTOS,2003). A lesão discal, normalmente, quando não resultada de um trauma grave, não ocorre durante um esforço agudo do tronco. Ela ocorre durante a vida inteira, por pequenas lesões sobre o disco intervertebral. A lesão comumente se inicia na Cartilagem articular, que na verdade é por onde passa a grande parte da nutrição do Disco Intervertebral. 1  Pós-graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2 Mestre em engenharia Biomédica  2 Após estas pequenas lesões na cartilagem articular a nutrição discal fica reduzida. Essa redução causa diminuição de diversas células importantes ao disco, inclusive as células responsáveis pela absorção de água. Diminuindo a hidratação, o Disco fica menos maleável, e seu tamanho diminui progressivamente. Como temos lesões da cartilagem, e ainda, o disco desidratado, fica mais fácil o processo de extrusão do Núcleo Pulposo.A unidade funcional vertebral ”Corpo –   Disco  –    Corpo” fica desequilibrada e assim aumentam os estresses sobre determinadas áreas. As alterações de movimento, ou seja, alterações mecânicas acabam forçando o núcleo para o “trilho” formado pelas lesões cartilaginosas e o anel fibroso desidratado. Assim temos previamente lesões crônicas, que quando sofremos um trauma ou realizamos um esforço grande, ocorre a migração do núcleo. 2. Tipos de Hérnia de disco. a) Hérnia de disco Cervical: A dor de srcem cervical, mas que se irradia para o ombro, braço, mão, cabeça bem corno no pescoço, é freqüentemente resultado da irritação das raízes nervosas na região do forâmen intervertebral, da invasão do leito vascular durante seu curso no canal vertebral, ou da invasão da medula no canal vertebral. O mecanismo que srcina a dor e a incapacidade na região cervical pode ser considerado corno resultado do estreitamento do espaço ou de movimento defeituoso na região do pescoço, pela qual passam os nervos ou vasos sangüíneos. A compressão da raiz nervosa por hérnia de disco cervical é pouco freqüente. Para entrar em contato com o nervo, o disco deve herniar para o espaço intervertebral e fazer protrusão em direção dorsolateral. As complicações da hérnia de disco cervical incluem perda de sensibilidade, dor de cabeça, diminuição de força etc. Considerando que o mecanismo que srcina a dor e as parestesias e, como consequência, incapacidade funcional de toda a região cervical, pode ser resultado do estreitamento do espaço ou do movimento defeituoso na região do pescoço, imaginou-se que uma das possíveis causas da dor pudesse ser a retificação da coluna cervica1. (MARQUES, 1994)  b) Hérnia de Disco Lombar: É a migração do núcleo pulposo com fragmento do anel fibroso para fora de seus limites funcionais, podendo ser (CECIN, 2000) apud (WESTLER, 2004) : Protrusas, quando a base de implantação sobre o disco de srcem é mais larga que qualquer outro diâmetro; Extrusas, quando a base de implantação sobre o disco de srcem é menor que algum dos seus outros diâmetros ou quando houver perda no contato do fragmento com o disco. Sequestradas, quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou  para o interior do forâmen. Em relação à integridade do ligamento longitudinal posterior da coluna, as hérnias extrusas podem ser contidas e não-contidas, apresentando ou não migração crânio-caudal. Esta relação também deve ser descrita no plano transversal, podendo ser caracterizada como (HENNEMANN,1994) apud (WETLER, 2004): Póstero-mediana ou central, que geralmente se manifesta por lombalgia aguda, eventualmente com irradiação. Para-mediana ou centro-lateral, que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente.  3 Foraminal, que compromete a raiz emergente. Extra-foraminal ou póstero-lateral, que compromete a raiz superior, pois o trajeto das raízes lombares é obliquo. Geralmente paciente sente algia entre L4 e L5 e entre L5 e S1 comprimindo as raízes L5 e S1, respectivamente. Mesmo sendo incomum, há herniação L3 e L4. (CECIL, 1992). 3. Quadro Clínico A coluna pode manter-se rígida, a curva lordótica lombar normal pode desaparecer, espasmo muscular pode ser proeminente e a dor exacerbar-se na extensão da coluna e ser aliviada em flexão lenta. A parestesia e a perda sensorial com fraqueza motora no miótomo suprido por aquela raiz, além da diminuição ou ausência de reflexos são evidências de distúrbios neurológicos causados pela hérnia discal. Quando há elevação da perna estendida em decúbito dorsal pode reproduzir dor radicular. Ao elevar a perna contralateral e houver dor espontânea sugere - se hérnia discal. Pode causar a dor durante a palpação sobre o nervo femoral na virilha ou sobre o nervo ciático na panturrilha, coxa ou glúteos. (CECIL, 1992). 4. O uso do diagnóstico por imagem a)Radiografia Simples Mostra alterações estruturais e deformidades da coluna vertebral. Geralmente não recomendada no início dos sintomas de radiculopatia compressiva principalmente na ausência de sinais de alerta de possam sugerir doenças inflamatórias ou neoplasias. São utilizadas a incidência ântero-posterior e perfil. Incidência oblíqua raramente é indicada,  por aumentar a exposição à radiação ionizante e o custo. b)Ressonância Magnética Apresenta sensibilidade de 91,7% para o diagnóstico da hérnia discal. É considerado o estudo de escolha para avaliar a hérnia discal lombar e a compressão radicular, devido a sua acurácia, por não ser método invasivo, e não apresentar radiação ionizante. No entanto, a alta prevalência de achados anormais em indivíduos assintomáticos reserva o seu uso para situações selecionadas, como síndrome da cauda equina, radiculopatia com déficit neurológico, radiculopatia com quadro atípico ou acompanhado de sinais de alerta para neoplasia ou infecção, radiculopatia compressiva já com indicação de terapia não conservadora para fazer o planejamento do procedimento. Além deste fato, deve-se considerar que, nos quadros clássicos de radiculopatia, o resultado do exame pode não modificar o resultado do tratamento conservador. c)Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada apresenta demonstração superior da anatomia óssea da coluna vertebral em relação aos demais métodos de imagem. Apresenta boa resolução  para identificar as hérnias discais lombares, porém a sensibilidade para o diagnóstico da hérnia discal é inferior à da ressonância magnética. O método tem a desvantagem de utilizar radiação ionizante, particularmente na modalidade que utiliza multidetectores. Também apresenta número significativo de achados positivos em indivíduos assintomáticos. Embora o exame seja melhor indicado na avaliação de fraturas, pode ser útil em pacientes com hérnia de disco lombar que não podem ser submetidos à ressonância magnética.  4 d)Eletroneuromiografia  É o único exame disponível para avaliar diretamente a integridade fisiológica das raízes nervosas. Sua sensibilidade é comparável à da tomografia computadorizada e da ressonância magnética. No entanto, estima-se que sua especificidade seja maior. A eletroneuromiografia combinada aos métodos de imagem é útil para identificar qual a raiz envolvida em paciente com anormalidades em múltiplos níveis vertebrais, e se as anormalidades encontradas são funcionalmente relevantes. Além destas situações, o exame auxilia no diagnóstico diferencial com lesões de plexo ou nervo periférico . 5. Qual profissional procurar? Deve-se Procurar inicialmente o Médico Traumato- Ortopedista para realizar o Diagnóstico Médico e tratamento medicamentoso. Após, procurar um Fisioterapeuta  para realizar o Diagnóstico Fisioterapêutico e Tratamento Reabilitativo. Excetuando-se  pacientes com indicação cirúrgica, a Osteopatia é o melhor e mais eficaz tratamento  para a hérnia de disco. 6 Tratamentos a)Tratamento Médico: Com Injeções de analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares na fase aguda e o controle com medicamentos orais, para os mesmos fins, para a fase crônica. A infiltr ação e pidur al com glicocorticoides, anestésicos e o pióides é uma o pção no mane jo da dor r adicular aguda a pós falha com o tr atamento conservador (BRASIL et all, 2004).  b) Tratamento Cirúrgico: O tr atamento cirúr gico da hérnia discal está indicado nos casos com déficit neur ológico gr ave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor (PIRES,2011).  c)Tratamento Fisioterapêutico: Osteopatia; Fisioterapia Traumato- Ortopédica, Hidroterapia, Massagem; Quiropraxia; Acupuntura; Estabilização Segmentar, RPG, Mackenzie, Mobilização Neural, Mulligan, Maitland; Tração Vertebral Outros. 7. Fases da Hérnia de Disco através do Tratamento Conservador O primeiro tratamento conservador da história para hérnia de disco foi preconizado por Hipócrates há mais de 400 a.C., estando registrado em forma de gravura. Tal

FAUSTO,2001

Aug 18, 2017
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