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DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA FERNANDA DOS REIS SOUZA

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DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA FERNANDA DOS REIS SOUZA PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DOS NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF) NA ATENÇÃO BÁSICA DO ESTADO DO CEARÁ. FORTALEZA
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DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA FERNANDA DOS REIS SOUZA PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DOS NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF) NA ATENÇÃO BÁSICA DO ESTADO DO CEARÁ. FORTALEZA 2013 FERNANDA DOS REIS SOUZA PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DOS NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF) NA ATENÇÃO BÁSICA DO ESTADO DO CEARÁ. Dissertação submetida ao Curso de Pós- Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Avaliação em serviços de saúde. Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pontes. FORTALEZA 2013 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde S715p Souza, Fernanda dos Reis Processo de construção dos núcleos de apoio à saúde da família (NASF) na atenção básica do Estado do Ceará/ Fernanda dos Reis Souza f. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Fortaleza, Área de Concentração: Avaliação em serviços de saúde. Orientação: Prof. Dr. Ricardo Pontes. 1. Atenção Primária à Saúde. 2. Programa Saúde da Família. 3. Política de Saúde. 4. Comunicação Interdisciplinar. 5. Avaliação em Saúde. I.Título. CDD FERNANDA DOS REIS SOUZA Aos trabalhadores do Sistema Único de Saúde. ] AGRADECIMENTOS Ao fim, os agradecimentos mais parecerão uma intensa despedida... Foram três anos e meio morando nessa encantadora Fortaleza. Nesse período, muitos foram os desafios, emoções, divertimentos e aprendizados. Agora, finalizando essa dissertação, já em solos baianos, me vem à cabeça um filme, memórias retrospectivas de momentos vividos intensamente. Nesses momentos, muitas pessoas especiais marcaram presença (e ausências) e, graças aos apoios oferecidos, cheguei ao término dessa dissertação. Inicialmente agradeço aos meus pais, por sempre apoiarem incondicionalmente a minha formação e por suportar a minha ausência nos momentos mais difíceis. Saibam que vocês são o baluarte da minha vida e que seus ensinamentos serão sempre os meus principais valores. Amo vocês! Por falar em ausência, agradeço aos meus outros familiares, em especial a minha irmã e ao meu afilhado Dudu, por ter preenchido de alegria a nossa casa nos momentos em que não me fiz presente. A vocês meus eternos agradecimentos! Aproveito para lembrar os meus lindos amigos de Salvador, que mesmo à distância, se fizeram sempre presente por meio das redes sociais. Obrigada pelo apoio e amizade! Meus sinceros agradecimentos também àquele que enxugou as minhas lágrimas, me impulsionou a seguir em frente nos momentos de fraqueza, me incentivou a enfrentar meus medos e preencheu a minha vida de carinhos, atenção e amor! Cadu Amaral, sem você certamente eu não conseguiria. Obrigada! Agradeço também aos meus queridos amigos de Fortaleza, a família que construí por aqui. Cada um preencheu um espaço especial e me fizeram ter forças e sanidade mental para continuar a busca pelos meus objetivos: Aninha, eterna amiga, companheira de terras baianas, obrigada por compartilhar sua vida e simplicidade comigo; Alê, amigo querido, obrigada pelo amor, companhia e pela eterna sinceridade; Pedrinhoo, meu amigo-irmão, compartilhamos muitos sonhos, ideias e pontos de vista, obrigada pelo eterno companheirismo; Carol Peixoto, obrigada pelo apoio nos primeiros momentos em Fortaleza e pela eterna torcida pelo meu sucesso, sou sua fã!; Jéssica e Ruth, minhas queridas lutadoras, obrigada pelo respeito e apoio no dia a - dia; Camila e Emerson, agradeço pelas risadas cotidianas, pelos papéis encenados e por terem preenchido a minha vida de alegria nos momentos mais difíceis de despedida; Meirinha, Jú e Jouse, obrigada por terem sido a minha primeira família nessa cidade e por terem construído comigo um processo de ensino-aprendizagem incrível!; Lú e Lílian, obrigada por me manterem próximas a minha profissão querida e compartilharem comigo novos movimentos da terapia ocupacional no SUS. Ao meu orientador Prof. Ricardo Pontes, agradeço por ter acreditado no meu projeto, mesmo sem nunca ter me visto antes, e por ter me incentivado cotidianamente o meu aperfeiçoamento acadêmico e intelectual. Saiba que as experiências de docência foram incríveis e fizeram toda a diferença no meu processo de aprendizagem. A você professor, meus sinceros agradecimentos. Agradeço aos meus colegas de mestrado por terem compartilhado comigo profundas reflexões acerca do processo de formação docente, do Sistema Único de Saúde, das limitações da ciência e das possibilidades de ser-pesquisador. Agradeço aos professores do curso por terem nos proporcionado acesso a uma nova perspectiva de conhecimento e por terem mobilizado em nós o movimento auto reflexivo e questionador próprio do ser-pesquisador. Agradeço também a Zenaide, Dominik e Mazinho que muitas vezes, mesmo nos bastidores, fizeram a diferença por oferecem o apoio necessário para que as atividades dessem certo. Viver é isso, é ficar o tempo todo se equilibrando entre escolhas e consequências. (Jean- Paul Sartre). RESUMO O objetivo desse trabalho foi avaliar a construção dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) na Atenção Básica de três municípios do estado do Ceará: Fortaleza, Sobral e Crato. Os NASF foram criados em 2008 e consistem em equipes compostas por diferentes categorias profissionais que devem atuar em conjunto com as equipes de saúde família no apoio para a resolução de problemas de saúde de determinados territórios. Esta investigação, que adotou o referencial da avaliação qualitativa em saúde, utilizou para a construção das informações quatro meses de observação participante, seis grupos focais e trinta e uma entrevistas, que envolveram 70 participantes. O material obtido foi analisado à luz de referenciais teóricos críticos e interpretativos. Os resultados apresentam uma descrição retrospectiva dos processos de inserção dos profissionais do NASF na ESF, os desafios enfrentados por estes na construção dos seus processos de trabalho, assim como são discutidos elementos que compunham o cenário de implantação da política, que envolveu estrutura, recursos materiais e não-materiais. A discussão desses aspectos apresenta uma realidade que vai além da normatização da política, pois reflete experiências, vivencias e reflexões dos sujeitos envolvidos na implantação dessa nova proposta. Nesse sentido, os participantes revelaram as relações entre o instituído e o possível, evidenciando a apropriação os elementos norteadores do NASF na dimensão empírica/operacional. Além disso, destacaram as contradições e conflitos que emergiram da inserção desse novo programa, que se deu de forma abrupta e pouco cuidadosa, em um terreno onde os papéis e poderes já estavam, de certa forma, demarcados. Evidenciaram-se também questões inerentes à complexa relação intersubjetiva nos processos de pactuação dos processos de trabalho, desvelando processos de invisibilidade em um contexto de não-lugar. Ao fim, consideramos que a política do NASF vem sendo influenciada por diversas contingências locais, o que faz com que o aparato jurídiconormativo que sustenta a proposta se apresente como insuficiente para garantir a resolutividade na implantação dessas novas equipes. Destacamos ainda a necessidade de problematização da proposta, além de subsídios estruturais e de educação permanente a todos os profissionais envolvidos na construção dessa nova política. Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Programa Saúde da Família. Política de Saúde. Comunicação Interdisciplinar. Avaliação em Saúde. ABSTRACT This work aims to evaluate the construction of the Family Health Support Nuclei (FHSN) in the Primary Care in three cities of Ceará (Brazil): Fortaleza, Sobral and Crato. The FHSN, created in 2008, are multi-professional teams that act together with the Family Health Strategy (FHS) teams, supporting their health interventions in specific territories. This research was developed as a qualitative evaluation, consisting in four months of participant observation, 31 interviews (totaling 70 participants) and six focus groups. The data obtained was analyzed from critical and interpretative frameworks. The results retrospectively describe: the process of the FHSN professional s entrance in the FHS; the challenges faced by professionals when initially developing their work processes; the elements composing the policy s implementation background, involving structure and both material and non-material resources. The discussion of those aspects presents a reality beyond the policy s normativeness, because it echoes experiences and personal reflections of the subjects involved in the proposal s implementation. In this sense, the participants revealed the relationship between instituted/possible, showing appropriation of FHSN s main elements in the empiric/operational dimension. Also, they stressed the conflicts and contradictions that emerged from entering this new program, revealing an abrupt and uncared entrance in a place where the roles and powers where, in a sense, already determined. Some interesting aspects also aroused from the complex intersubjective relationship developed in the attempts of collectively arranging work processes, unveiling invisibility processes in a non-place environment. Finally, we consider that FHSN as a policy has been influenced by several local contingencies, situation that makes the juridical-normative system that supports the proposal insufficient to ensure success when implementing those new teams. We emphasize the necessity of further reflection upon the FHSN proposal, in addition of structural subsidies and permanent education to all professionals involved in the construction of this new policy. Keywords: Primary Health Care. Family Health Program. Health Policy. Interdisciplinary Communication. Health Evaluation. APS Atenção Primária em Saúde LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CAPS Centro de Atenção Psicossocial CERES Célula Regional de Saúde CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde CSF Centro de Saúde da Família EqSF Equipe de Saúde da Família ESF Estratégia Saúde da Família IES Instituição de Ensino Superior NAISF - Núcleos de Atenção Integral na Saúde da Família NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde NSI Núcleos de Saúde Integral ONU - Organização das Nações Unidas PAB Piso da Atenção Básica PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PSF Programa de Saúde da Família RMSFC Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SER - Secretarias Executivas Regionais SUS Sistema Único de Saúde PNPS - Política Nacional de Promoção da Saúde SUMÁRIO APRESENTAÇÃO...13 CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO A Estratégia de Saúde da Família O Núcleo de Apoio à Saúde da Família Objetivo...31 CAPÍTULO II - A EMERGÊNCIA DO NASF: CONTEXTO DE INSERÇÃO DA POLÍTICA NO BRASIL Perfil epidemiológico brasileiro Processo de construção e limitações da ES F Experiências inovadoras na atenção à saúde Contexto político do trabalho em saúde...42 CAPÍTULO III - PERCURSO METODOLÓGICO Local do estudo Sujeitos da pesquisa Técnicas para construção das informações Princípios éticos da pesquisa Organização e análise das informações...68 CAPÍTULO IV - POR ONDE ANDEI: CENÁRIOS DE CONSTRUÇÃO DO NASF NO CEARÁ Crato Fortaleza Sobral...88 CAPÍTULO V - VOCÊ QUASE QUE SE JOGA E NINGUÉM TE ABRAÇA : DESAFIOS NA CONSTRUÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO DO NASF Resistências quanto ao formato proposto de equipe itinerante Resistência quanto à função do NASF: atuação individual do especialista x atuação coletiva conjunta Resistências intersubjetivas e práticas isoladas: indisponibilidade para o trabalho conjunto CAPÍTULO VI - SOMOS MEIO QUE CAMALEÕES, TEMOS QUE NOS ADAPTAR CONFORME O AMBIENTE : REFLEXÕES SOBRE INSTRUMENTOS E ESTRUTURA DE TRABALHO NA CONSTRUÇÃO DO NASF...141 6.1 Recursos não- materiais: o saber como tecnologia Recursos Materiais Estrutura física x estrutura simbólica: os não lugares do NASF CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE ANEXOS...212 13 APRESENTAÇÃO O objetivo desta dissertação de mestrado foi avaliar a construção dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) da Atenção Básica do Estado do Ceará. Os NASF se configuram como novos dispositivos de atenção na Estratégia de Saúde da Família (ESF), que se somam aos esforços de fortalecimento e estruturação dessa política no Brasil. Por meio do NASF, novas categorias profissionais da saúde se inserem no contexto da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde (APS) 1 e se veem desafiadas a contextualizar os seus saberes específicos à realidade da ESF por todo o país. A necessidade de conhecer como tem se dado o processo de inserção dessa nova política de saúde no Ceará surgiu da minha inquietação, enquanto terapeuta ocupacional inserida no contexto da APS, frente às lacunas existentes sobre o tema e aos questionamentos realizados acerca do potencial deste novo dispositivo na rede de saúde. Inicialmente compreendo que, assim como a minha formação no curso de Terapia Ocupacional na Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública em Salvador, Bahia a maior parte dos profissionais hoje inseridos nessa proposta tiveram seus currículos centrados no modelo da biomedicina. Durante a graduação vivi uma busca incessante por algo mais. Acreditava que a terapia ocupacional e que a formação em saúde deveriam ir muito além daquilo que me apresentavam. Assim, pude me aproximar de experiências contra hegemônicas, inicialmente extracurriculares, e conheci o Sistema Único de Saúde (SUS). Não era aquele SUS cujas características se limitavam às grandes filas e precariedade de serviços, conforme apresentado pelas grandes mídias. Era um SUS diferente, um SUS ideológico, construído a partir de uma intensa luta popular e que seguia em disputa, a cada dia, para que aquelas ideias inspiradoras se tornassem realidade. Comecei a achar aquilo fascinante e me inquietava conhecer tão pouco daquele movimento e das novas concepções de saúde na universidade. Desde então, mantive o interesse em atuar na APS e escolhi o campo da Saúde Coletiva como foco de estudos e intervenções para a minha vida profissional. Assim, inserime, ainda na graduação, em um grupo de pesquisa que se chamava Modos de Vida e Territórios Urbanos. O grupo se iniciava após uma onda de incentivo da universidade para Iniciação Científica, fruto da mobilização dos estudantes por diversas melhorias na formação, dentre elas a pesquisa e a extensão. 1 Embora os termos Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde tenham origens diferentes, no Brasil, os documentos oficiais do Governo Federal têm utilizado esses termos como sendo sinônimos, sem que isso se configure como um problema conceitual (MELLO, FONTANELLA, DEMARZO, 2009). 14 Este grupo de pesquisa, apesar de pequeno e contra hegemônico dentro do curso, pôde me aproximar da leitura de clássicos da saúde pública e das teorias que fundamentavam a compreensão de uma saúde ampliada. Junto com as duas professoras do grupo de pesquisa, fortalecemos a discussão na universidade sobre a necessidade de experiências na APS e conquistamos a implantação do Estágio de Terapia Ocupacional na Atenção Básica. Foi, sem dúvida, nessa experiência ativa de contato com a complexidade da rede de atenção à saúde, subindo e descendo as ladeiras de Salvador, que ampliei minha visão sobre o sistema de saúde. Acreditava (e acredito) na possibilidade de um modelo resolutivo de produção de saúde. Ao fim dessa experiência, mais amadurecida, não tinha mais a ingenuidade da estudante iniciante que romantizava o SUS. Passei perceber as potencialidades e, sobretudo dos desafios colocados para os que se aventuram construir uma saúde diferente. Para mim, a Estratégia de Saúde da Família e a APS ainda se mostram como espaços potenciais para uma construção técnica ampliada, pois, estando aproximada da realidade e da moradia das pessoas, têm maior capacidade de responder às necessidades de saúde da população de um território. Após a conclusão da graduação, em dezembro de 2008, queria atuar na atenção básica e conviver com as dinâmicas e os desafios de um território em processo de transformação. Decidi então ir atrás desse desejo. Entretanto, não existiam terapeutas ocupacionais atuando na ESF a não ser em experiências pontuais pelo Brasil. O NASF acabava de ser criado, mas ainda não havia sido implantado em Salvador. As possibilidades de inserção estavam restritas às Residências Multiprofissionais em Saúde da Família. Contudo, em Salvador não havia oferta de formação para terapeutas ocupacionais nesta área, por isso, concorri à seleção da Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade (RMSFC) da Prefeitura de Fortaleza e fui à busca do que acreditava. Na Residência, pude vivenciar a articulação da teoria com a prática nos espaços de reflexão sobre as intervenções realizadas nos territórios de Fortaleza. A RMSFC era composta por 11 categorias profissionais da Saúde, e a formação destes profissionais se deu no modelo dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, já que a maior parte desses iria atuar como apoiadores dessa nova proposta. Enquanto residente, inserida nos Centros de Saúde da Família (CSF) de Fortaleza, pude vivenciar os esforços e dificuldades da construção da ESF em uma capital urbana e complexa, bem como a extensão e ampliação de tais dificuldades na implantação dos NASF. 15 Os profissionais do NASF chegaram quase no mesmo período que a Residência e apresentaram muito mais dificuldades de inserção na ESF de Fortaleza que os profissionais residentes. Isso porque os mesmos, além de não contarem com uma retaguarda pedagógica e organizacional que possibilitava cuidado e reflexão sobre os processos de trabalho, possuíam mais equipes para apoiar e estavam situados em mais unidades de saúde que nós, residentes. No decorrer de dois anos, pude vivenciar e conhecer, tanto na minha realidade quanto em espaços de congressos e conferências, experiências de implantação de NASF pelo país. Nessas experiências pude enxergar a diversidade de construções e desenhos possíveis para o NASF, além de refletir acerca de questionamentos, incompreensões e até mesmo distorções da política do NASF. Desde então, sinto a necessidade de auxiliar na sistematização do conhecimento em torno desta nova política. Questiono-me sobre como tem se dado a inserção desses novos profissionais na ESF e que impacto esse novo dispositivo tem causado na realidade da saúde, no cotidiano dos serviços. O caráter inovador da metodologia de trabalho proposta pelo NASF na rede de serviços desperta inúmeras possibilidades de intervenção e inserção, as quais estive disposta a conhecer. O processo de inserção no Mestrado em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará me possibilitou olhar para esse fenômeno sob outro aspecto. Inquietava-me conhecer realidades distintas e poder enxergar as possibilidades encontradas frente ao desafio tão grande de ampliar a resolutividade da ESF. Lancei-me a conhecer outros cenários e as novas configurações que o NASF assumia em cada contexto. Fui até o interior do Ceará, me desafiei, criei vínculos e alcancei o meu objetivo. Foi um processo cansativo, mas extremamente prazeroso. No mestrado, pude me aventurar metodologicamente, aprender com as falhas e experimentar aspectos diversos do ser-pesquisador que até então não haviam se revelado para mim. O trabalho de campo foi, sem dúvida, a experiência mais desafiadora, pois ali estava construindo a minha postura de pesquisadora e pude enxergar na prática os referenciais que me sustentavam naquele lugar. Ao fim deste curso, avalio essa vivência como sendo de extrema relevância para a minha vida profissional, inclusive porque, além dos ganhos obtidos na perspectiva acadêmica e intelectual, espero que esse trabalho possa me subsidiar no meu ingresso em mais um desafio: inserir-me no município de Salvad
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