Slides

Dr. Nieto: Papel del médico valorador en la determinación del nexo de causalidad

Description
1. 1PRESENTACIÓN REALE 2009ENCUENTROS MÉDICO LEGALESHOSPITAL VITHAS PERPETUO SOCORROALICANTE 31/05/2013 2. 2PRESENTACIÓN REALE 2009JORNADA: “DEBATE DEL NEXO CAUSAL…
Categories
Published
of 25
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Related Documents
Share
Transcript
  • 1. 1PRESENTACIÓN REALE 2009ENCUENTROS MÉDICO LEGALESHOSPITAL VITHAS PERPETUO SOCORROALICANTE 31/05/2013
  • 2. 2PRESENTACIÓN REALE 2009JORNADA: “DEBATE DEL NEXO CAUSAL EN LESIONES DE ACCIDENTES DETRÁFICO POR BAJA INERCIA: PRESENTE Y FUTURO”EXPOSICIÓN: “PAPEL DEL MÉDICO VALORADOR EN LA DETERMINACIÓN DELNEXO DE CAUSALIDAD”. P. Pablo Nieto García – Magister Universitario en VDC,Director Médico de Reale Seguros
  • 3. 3PRESENTACIÓN REALE 2009¿ES CIERTA ESTA ASEVERACIÓN?EL ESTUDIO DE LOS HECHOS / DE LASLESIONES EN BASE A LA CAUSALIDADES LO QUE DA RELEVANCIACIENTÍFICA A LA PERICIA MÉDICO-LEGAL Y SENTIDO PLENO A LAACTIVIDAD DEL MÉDICO VALORADOR
  • 4. 4PRESENTACIÓN REALE 2009DE HECHO:LA V.D.C. ES UNA ACTIVIDAD MÉDICA ESTRECHAMENTE LIGADAA OTROS ÁMBITOS AJENOS A LA MEDICINA COMO EL JUDICIALY EL DE LA INGENIERÍACUALQUIER TRATADO DE MEDICINA LEGAL O DE DERECHO CIVILREMITE A QUE “LAS CONSECUENCIAS DE CUALQUIER HECHOLESIVO DEBEN SER ASOCIADAS AL MISMO MEDIANTE UNAADECUADA RELACIÓN DE CAUSALIDAD”
  • 5. 5PRESENTACIÓN REALE 2009SE HA DADO MAYOR RELEVANCIA A LOS SISTEMAS DECUANTIFICACIÓN DEL DAÑO – BAREMOS – Y SUUTILIZACIÓNAUTOMATIZACIÓN DE LOS PROCESOS PERICIALES SINESTUDIO DE LA RELACIÓN CAUSALLA REALIDAD HASTA AHORA HA SIDO BIEN DISTINTA
  • 6. 6PRESENTACIÓN REALE 2009PUEDE TENER SIGNIFICADOS DIFERENTES EN FUNCIÓN DELCAMPO DE INVESTIGACIÓN DESDE EL QUE REALICEMOS ELANÁLISIS: LA FÍSICA, LA FILOSOFÍA, LA EPIDEMIOLOGÍA, LAMEDICINA LEGAL, EL DERECHO.UNA DETERMINADA RELACIÓN CAUSAL DESDE EL PUNTO DEVISTA MÉDICO-LEGAL NO IMPLICA UNA RELEVANCIA CAUSALSIMILAR DESDE EL PUNTO DE VISTA JURÍDICO.ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD
  • 7. 7PRESENTACIÓN REALE 2009CRITERIOS CLÁSICOS DE MÜLLER Y CORDONNIER (1925),MODIFICADOS POR SIMONIN:ETIOLÓGICO O CUALITATIVO, CUANTITATIVO / DE INTENSIDADO DE PROPORCIONALIDAD DE LAS LESIONES, TOPOGRÁFICO /ESPACIAL O DE CONCORDANCIA ANATOMOPATOGÉNICA,CRONOLÓGICO, DE CONTINUIDAD SINTOMÁTICA O DEEVOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS, DE INTEGRIDAD PREVIA, DEEXCLUSIÓN, DE VEROSIMILITUD DEL DIAGNÓSTICO O DECERTEZA DEL DIAGNÓSTICO.ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN EL MARCO DE LAV.D.C.
  • 8. 8PRESENTACIÓN REALE 2009TAMBIÉN SON DE APLICACIÓN EN NUESTRO ÁMBITO LOSCRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE SIR BRADFORD HILL:FUERZA DE LA ASOCIACIÓN, GRADIENTE / EFECTO DOSIS –RESPUESTA, SECUENCIA TEMPORAL, CONSISTENCIA OREPETICIÓN RESULTADO EN OTROS ESTUDIOS, COHERENCIACON OTROS HALLAZGOS, ANALOGÍA CON OTROS FENÓMENOS,PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA, ESPECIFICIDAD Y EVIDENCIAEXPERIMENTAL.ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN EL MARCO DELA V.D.C.
  • 9. 9PRESENTACIÓN REALE 2009EL ESTUDIO DE LOS CRITERIOS DE CAUSALIDAD NOS PERMITEESTABLECER LAS CUALIDADES DEL NEXO CAUSAL:CIERTO / HIPOTÉTICO, DIRECTO / INDIRECTO, TOTAL / PARCIALEXISTEN OTROS MÉTODOS PARA ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LARELACIÓN CAUSAL COMO EL PROPUESTO POR ASO ESCARIO YCOBO PLANA: NULA (0%) – MUY LIGERA (5%) – LIGERA (25%) –MODERADA (74%) – INTENSA (94%) – COMPLETA (99%) –ÚNICA (100%)ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN EL MARCO DELA V.D.C.
  • 10. 10PRESENTACIÓN REALE 2009ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN EL MARCO DELA V.D.C.EL ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL ADQUIERE UNAESPECIAL RELEVANCIA EN LOS TRAUMATISMOS CERVICALES LEVES(ESGUINCE CERVICAL GRADOS I – II / LATIGAZO CERVICAL) PRODUCIDOSEN COLISIONES DE BAJA ENERGÍA POR SU REPERCUSIÓNEPIDEMIOLÓGICA.EL PERITO MÉDICO TIENE ANTE SÍ EL RETO DE EXPLICAR APROFESIONALES PROFANOS EN MEDICINA – ABOGADOS, JUECES,ENTIDADES ASEGURADORAS Y A LA SOCIEDAD EN GENERAL – PORQUÉDIFERENTES OBSERVADORES PUEDEN DAR OPINIONES TAN DISPARESDEL MISMO PACIENTE E INCLUSO CUESTIONAR PRINCIPIOS QUE SE DANPOR VÁLIDOS (CONTRACTURAS, RECTIFICACIONES, …)
  • 11. 11PRESENTACIÓN REALE 2009GRUPO DE TRABAJO DE LA TASK FORCE ON NECK PAIN DELA O.M.S. 2008 – CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESDOLOR CERVICAL: SÍNTOMA MUY COMÚN Y EXPERIMENTADO ENMULTITUD DE SITUACIONES Y CIRCUNSTANCIAS. PREVALENCIA A 12MESES: EN ADULTOS DEL 30 AL 50% Y EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL 21AL 42%. LA MAYORÍA NO BUSCA ASISTENCIA Y SE AUTOMEDICA.INCIDENCIA ANUAL DECRECE SEGÚN SE RESTRINGE LA DEFINICIÓN ENFUNCIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA SINTOMATOLOGÍA: DOLOR CERVICAL >1 DIA / AÑO 179/1000, PRECISA ASISTENCIA AMBULATORIA 15-80/1000,PRECISA ASISTENCIA URGENTE 0,3-3/1000, LESIONES DISCALES CONAFECTACIÓN RADICULAR 0,055/1000.
  • 12. 12PRESENTACIÓN REALE 2009GRUPO DE TRABAJO DE LA TASK FORCE ON NECK PAIN DELA O.M.S. 2008 – CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESCLASIFICACIÓN CLÍNICA RECOMENDADA:GRADO I – DOLOR CERVICAL Y TRASTORNOS ASOCIADOS SIN SIGNOS OSÍNTOMAS DE PATOLOGÍA ESTRUCTURAL SEVERA (fracturas / luxacionesvertebrales, lesiones radiculares / medulares, infecciones, neoplasias,enfermedades sistémicas / artropatías inflamatorias), CON INCIDENCIA NULAO ESCASA EN LAS A.V.D.GRADO II – GRADO I CON MAYOR REPERCUSIÓN EN LAS A.V.D.GRADO III – GRADO II PERO SE OBJETIVA LA PRESENCIA DE SIGNOSNEUROLÓGICOS (atenuación de R.O.T.s, parestesias o déficit sensorial enmetámera congruente).GRADO IV – EVIDENCIA DE SIGNOS O SÍNTOMAS SUGESTIVOS DEPATOLOGÍA ESTRUCTURAL SEVERA.
  • 13. 13PRESENTACIÓN REALE 2009GRUPO DE TRABAJO DE LA TASK FORCE ON NECK PAIN DELA O.M.S. 2008 – CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESCLASIFICACIÓN RECOMENDADA EN CASOS DE RECLAMACIÓN:GRADO I – RECLAMACIÓN DE DAÑOS MATERIALES Y GASTOSASISTENCIALES DE A.P.GRADO II – SE AÑADE RECLAMACIÓN DE GASTOS ASISTENCIALES DEASISTENCIA ESPECIALIZADA E I.T. SI SE HUBIESE PRODUCIDO.GRADO III – SE AÑADE RECLAMACIÓN POR INCAPACIDADPROLONGADA.GRADO IV – RECLAMACIÓN POR I. PERMANENTE Y DAÑOS PUNITIVOS(sistema anglosajón) / SECUELAS.
  • 14. 14PRESENTACIÓN REALE 2009GRUPO DE TRABAJO DE LA TASK FORCE ON NECK PAIN DELA O.M.S. 2008 – CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESDURACIÓN DEL DOLOR CERVICAL: TRANSITORIO – MENOS DE 7DIAS; CORTA DURACIÓN – MÁS DE 7 DIAS Y MENOS DE 3 MESES;LARGA DURACIÓN / PROLONGADO – MÁS DE 3 MESES.PRESENTACIÓN DEL DOLOR: EPISODIO AISLADO; RECURRENTE (2O MÁS EPISODIOS CON PERÍODOS INTERCRISIS ASINTOMÁTICOS);PERSISTENTE (NO HAY PERÍODOS DE RECUPERACIÓN COMPLETA).
  • 15. 15PRESENTACIÓN REALE 2009GRUPO DE TRABAJO DE LA TASK FORCE ON NECK PAIN DELA O.M.S. 2008 – CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES PARA GRADOS I Y II DERIVADOS DE ACCIDENTES DECIRCULACIÓN:1. INFORMAR LA INEXISTENCIA DE PATOLOGÍA GRAVE Y LA ESCASA PROBABILIDADDE EVOLUCIÓN HACIA LESIONES DE MAYOR ENTIDAD.2. RETOMAR LAS ACTIVIDADES HABITUALES A LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE.3. ENTRENAMIENTO EN EJERCICIOS Y MOVILIZACIONES QUE APORTAN BENEFICIO ACORTO PLAZO SI ELLO FUESE PRECISO.4. NO SE HA DEMOSTRADO LA UTILIDAD DE MEDICACIÓN (AINEs, miorrelajantes, …) NIEL BENEFICIO DE LA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL. INCLUSO SE HA COMPROBADOQUE LA UTILIZACIÓN TEMPRANA Y FRECUENTE DE RECURSOS ASISTENCIALES SEASOCIA A UN PEOR PRONÓSTICO.5. GRADO I – NO PRECISA DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS Y PUEDE SERMANEJADO POR MÉDICOS DE A.P.
  • 16. 16PRESENTACIÓN REALE 2009GRUPO DE TRABAJO DE LA TASK FORCE ON NECK PAIN DELA O.M.S. 2008 – CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESESTUDIOS DE IMAGEN:OBJETIVAN CON FRECUENCIA HALLAZGOS QUE NO GUARDAN RELACIÓNCON EL DOLOR CERVICAL.NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL GRADO DE LORDOSIS O CIFOSIS CERVICAL PERMITA IDENTIFICARUNA CONTRACTURA MUSCULAR O DISTINGUIR PACIENTES CON ESGUINCE CERVICAL.TAMPOCO DE QUE LA R.M.N. PUEDA MOSTRAR HALLAZGOS TRAUMÁTICOS ESPECÍFICOS EN LACOLUMNA CERVICAL EN AUSENCIA DE FRACTURAS O LESIONES LIGAMENTOSAS MAYORES OPATOLOGÍA DISCAL.CAMBIOS DEGENERATIVOS EN LA R.M.N. SON HABITUALES EN SUJETOS ASINTOMÁTICOS Y SEINCREMENTAN CON LA EDAD, SIN CORRELACIÓN CONCRETA CON EL DOLOR CERVICAL Y SÍNTOMASASOCIADOS. NO HAY EVIDENCIA DE QUE ESTOS HALLAZGOS SEAN LA CAUSA DE DOLOR ENPACIENTES CON SOSPECHA CLÍNICA DE CEFALEA CERVICOGÉNICA.LA VALIDEZ DE LOS SIGNOS DE LA R.M.N. DE ALTA INTENSIDAD SOBRE LA ESTRUCTURALIGAMENTOSA DE LA COLUMNA CERVICAL ALTA PARA IDENTIFICAR LESIONES AGUDAS PORMECANISMO DE LATIGAZO CERVICAL NO HA SIDO DEMOSTRADA.
  • 17. 17PRESENTACIÓN REALE 2009GRUPO DE TRABAJO DE LA TASK FORCE ON NECK PAIN DELA O.M.S. 2008 – CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESDESPUÉS DE 1 AÑO DE OCURRIDO UN ACCIDENTE DE TRÁFICO CONTRAUMATISMO CERVICAL GRADOS I A III SÓLO EL 50% DE LOS LESIONADOSESTABA LIBRE DE SÍNTOMAS. DE ELLOS, EL 12% MANIFESTABANSINTOMATOLOGÍA DIARIA Y UN 9% DISCAPACIDAD ASOCIADA.CRITERIOS PRONÓSTICOS SEGÚN EVIDENCIA CIENTÍFICA:DEMOSTRADA: SEVERIDAD SINTOMÁTICA INICIAL / CUADRO POLISINTOMÁTICOINICIAL, FACTORES PSICOLÓGICOS (ansiedad, depresión, catastrofismo, …),GRADO WAD QUÉBEC, FACTORES LEGALES (compensación), MODELOASISTENCIAL, DOLOR CERVICAL PREVIO.NO HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA: FACTORES DE LA COLISIÓN (posición en vehículo,tipo colisión, posición cabeza, tipo reposacabezas, …), DEGENERACIÓN DISCAL.
  • 18. 18PRESENTACIÓN REALE 2009I.M.L. DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA – 2000 /DR. CARLOS REPRESAS:CRITERIOS DE CAUSALIDAD ADAPTADOS A LOS TRAUMATISMOSDE COLUMNA:1. ADECUACIÓN TRAUMÁTICA: MECANISMO DE LESIÓN E INTENSIDAD LESIVA.2. LATENCIA EN PRESENTACIÓN DE SÍNTOMAS INFERIOR A 72 HORAS.3. SIGNOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS CARACTERÍSTICOS.4. EXCLUSIÓN DE OTRAS LESIONES.5. CONCURRENCIA DE FACTORES CONCAUSALES.6. EXCLUSIÓN DE SECUELAS PREEXISTENTES POR TRAUMATISMOS PREVIOS.ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN ELMARCO DE LA V.D.C. EN ESPAÑA
  • 19. 19PRESENTACIÓN REALE 2009EN LA DÉCADA DE LOS 50 SE INICIARON LOS ESTUDIOS - MULTIDISCIPLINARES:FÍSICOS, INGENIEROS, MÉDICOS, … - EN RELACIÓN AL MECANISMO LESIONAL SOBRELA COLUMNA, ESPECIALMENTE EN SU SEGMENTO CERVICAL, EN LOS ACCIDENTESDE TRÁFICO, CUYAS CONCLUSIONES ADQUIEREN GRAN RELEVANCIA EN ELCONTEXTO MÉDICO-LEGAL ACTUAL.COLISIONES A BAJA VELOCIDAD: VELOCIDAD DE IMPACTO ENTRE 8 Y 15 KM/H =DELTA DE V (∆V) ENTRE 8 Y 10 KM/H EN IMPACTOS POR ALCANCE.ESTE TIPO DE COLISIÓN ES LA MÁS SUSCEPTIBLE DE INCREMENTAR LA CASUÍSTICADE SIMULACIÓN / EXAGERACIÓN (DISCREPANCIA CLÍNICO-SINTOMÁTICA).ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN ELMARCO DE LA V.D.C.
  • 20. 20PRESENTACIÓN REALE 2009SE HAN HECHO DIFERENTES PROPUESTAS QUE RELACIONANPARÁMETROS FÍSICOS HABITUALES CON PRODUCCIÓN DE LESIONESCERVICALES: SCHMIDT, LUCKA, ALLEN, CASTRO, …EN LA ACTUALIDAD NO ES POSIBLE ADMITIR EL NEXO DE CAUSALIDADMÉDICO-LEGAL ENTRE UN ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN Y ELDIAGNÓSTICO DE TRAUMATISMO DE COLUMNA SIN CONOCER LOSDETALLES CONCRETOS DEL ACCIDENTE Y ESPECIALMENTE EL ∆V DELVEHÍCULO OBJETO DE ESTUDIO. DICHOS ESTUDIOS SON PRUEBAFUNDAMENTAL PARA LA DETERMINACIÓN DE RESPONSABILIDAD ENPAISES COMO ALEMANIA, SUIZA, U.S.A., CANADÁ, …ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN ELMARCO DE LA V.D.C.
  • 21. 21PRESENTACIÓN REALE 2009LATENCIA SINTOMÁTICA: ES HABITUAL EN EL TRAUMATISMO CERVICALLEVE QUE LOS SÍNTOMAS NO APAREZCAN HASTA PASADAS UNASHORAS, PROBABLEMENTE DEBIDO A LA INSTAURACIÓN PROGRESIVA DELA CONTRACTURA MUSCULAR REACTIVA.50% DE LOS PACIENTES / LESIONADOS ACUDEN AL MÉDICO EN LASPRIMERAS 12 HORAS TRAS EL ACCIDENTE. EL 85% LO HACEN EN LOS 3PRIMEROS DÍAS. NO EXISTE NINGÚN MECANISMO FISIOPATOLÓGICO QUEEXPLIQUE LA APARICIÓN DE SÍNTOMAS MÁS ALLÁ DEL 4º DÍA DESPUÉSDE OCURRIDO EL ACCIDENTE.ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN ELMARCO DE LA V.D.C.
  • 22. 22PRESENTACIÓN REALE 2009CUADRO CLÍNICO: OTRO PILAR FUNDAMENTAL PARA EL ESTUDIO DE LACAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL. SIN EMBARGO, ES UNA EVIDENCIA QUE LOSSÍNTOMAS QUE ACOMPAÑAN A LOS TRAUMATISMOS CERVICALES LEVESTIENEN, EN SU MAYORÍA, UN CARÁCTER SUBJETIVO, INESPECÍFICO YCOMÚN A CUALQUIER OTRO ORIGEN DE DOLOR CERVICAL (artrosiscervical, dolor cervical crónico, síndromes miofasciales, …), DE FORMA QUEEN AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA NO PUEDE SER CONSIDERADOCOMO CRITERIO SUFICIENTE PARA DETERMINAR LA RELACIÓN CAUSAL.ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN ELMARCO DE LA V.D.C.
  • 23. 23PRESENTACIÓN REALE 2009EN BASE A TODO ELLO PODEMOS CLASIFICAR LOS CRITERIOS DECAUSALIDAD POR SU RELEVANCIA O ESPECIFICIDAD:CRITERIOS MAYORES (el incumplimiento de cualquiera de ellos sería causasuficiente para excluir la relación causal): BIOMECÁNICO (conocimiento de lacapacidad lesiva del accidente) y CRONOPATOLÓGICO (evolucióncronológica de los síntomas y congruencia con signos).CRITERIO MENOR (es necesario pero no suficiente para aceptar la relacióncausal): CUADRO CLÍNICO (la información clínica suele ser inespecífica y lavalidez de los datos exploratorios se encuentra cuestionada).ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN ELMARCO DE LA V.D.C.
  • 24. 24PRESENTACIÓN REALE 2009CONCLUSIONES:1. EL ESTUDIO DEL NEXO DE CAUSALIDAD ES UN TEMATREMENDAMENTE CONTROVERTIDO AÚN, TANTO EN EL ÁMBITOMÉDICO COMO EN EL JUDICIAL.2. EL PAPEL DEL MÉDICO EXPERTO / ESPECIALISTA EN V.D.C. ESFUNDAMENTAL EN DICHO ESTUDIO.3. CADA VEZ MÁS, EL PERITO MÉDICO REQUIERE DE CIERTA FORMACIÓNESPECÍFICA EN OTROS ÁMBITOS DE LA CIENCIA Y EN CONCEPTOS DELDERECHO.ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN ELMARCO DE LA V.D.C.
  • Search
    Similar documents
    View more...
    Related Search
    We Need Your Support
    Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

    Thanks to everyone for your continued support.

    No, Thanks