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O uso de Implantes Dentários em pacientes com HIV+

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Aula - O uso de Implantes Dentários em pacientes com HIV+ Apresentada no curso de Especialização de Implantes da APCD. Esta aula aborda: - Estado atual dos implantes dentários em pacientes hiv+ - O impacto da HAART nas reabilitações com implantes - Cuidados específicos odontológicos - Revisão Bibliográfica
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  • 1. IMPLANTES DENTAIS EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS PELO HIV E A SUA RELAÇÃO COM OS ANTIRRETROVIRAIS Prof. Rafael Celestino Colombo de Souza DDS, MSc, PhD candidate
  • 2. H V • HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana. Retrovírus, classificado na subfamília dos Lentiviridae • Causador da AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Ataca o Sistema Imunológico > linfócitos T CD4+ Mutação no DNA dessa célula > faz cópias de si mesmo. Ter o HIV não é a mesma coisa que ter a AIDS.
  • 3. H V ‣ 1977 - Primeiros casos nos EUA, Haiti e África Central ‣ 1980 - Primeiro caso no Brasil. ‣ 1983 - Homossexuais e Usuários de drogas > Heterossexuais ‣ 1984 - Luc Montagnier (França) isola e caracteriza um retrovírus
  • 4. H V ‣ 1984 - Robert Gallo sistema de cultura para o HIV 1 ‣ 1985 - O primeiro teste anti-HIV ‣ 1991 - Inicio dos Antirretrovirais ‣ 1996 - Programa Nacional de DST e Aids em terapia antirretroviral
  • 5. HIV • Mundo - 33 milhões • Brasil - 474 mil 61% 39%
  • 6. HIV •Inclusão e procura por tratamento odontológico •Tratamentos Reabilitadores - Implantes Dentários •Literatura científica escassa
  • 7. Complexo relacionado a AIDS • • • • Emagrecimento Diarreia prolongada Febre persistente • • • Sudorese noturna Fadiga permanente Rash Tosse seca Diagnóstico • Etapa Triagem - Teste ELISA • Etapa Complementar - Western Blot Ministério da Saúde, 2000
  • 8. Doenças Sistêmicas 500 a 1500 cél/mm3 500 a 350 cél/mm3 350 a 200 cél/mm3 <200 cél/mm3 IMUNOCOMPETENTES Infecções oportunistas < 1% Pneumocistose, Neurotoxoplasmose, Pneumonias Tuberculose <100 cél/mm3 Neurocriptococose <50 cél/mm3 Citomegalovirus
  • 9. Manifestações Orais Primeiras manifestações da doença Mais de 40 manifestações Definir o estágio da doença Identificador da falência terapêutica
  • 10. Manifestações Orais
  • 11. CANDIDÍASE GUNA E PUNA
  • 12. ERITEMA GENGIVAL e LIQUEN PLANO LEUCOPLASIA PILOSA
  • 13. LINFOMA NÃO-HODKIN SARCOMA DE KAPOSI
  • 14. Terapia Antirretroviral Altamente Potente HAART • Avanços farmacológicos • Melhoria significativa no tratamento clinico da doença • Mudança no curso da infecção pelo HIV Diminução da carga viral CD4 Aumento de células T- Rapidamente fatal > Condição Crônica NORO-FILHO, 2010
  • 15. • 6 grupos de medicamentos • Combinação de 25 medicamentos ‣ Inibidores de Protease ‣ Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídeos ‣ Inibidores de Fusão ‣ Inibidores de Integrase ‣ Inibidores de Transcriptase Reversa não Nucleosídeos ‣ Antagonista de CCR5 Terapia Antirretroviral Altamente Potente HAART
  • 16. Alterações Metabólicas • Resistência insulínica • Intolerância à glicose • Osteopenia e Osteoporose • Osteonecrose • Lipodistrofia caracterizada por uma distribuição anormal da gordura corporal • Dislipidemias- fatores de risco para a doença cardiovascular.
  • 17. • Hoffmann e Kamps (2003) > Pacientes infectados pelo HIV apresentam densidade mineral menor que pacientes normorreativos. • Mas até a introdução da HAART, pacientes adultos soropositivos saudáveis tinham densidade mineral normal que se mantinha com o tempo. ? ?
  • 18. Metabolismo ósseo no HIV • Osteopenia/Osteoporose - 28 a 50%, • Alterações em marcadores bioquímicos da atividade metabólica óssea • Piridinolinas Fosfatase alcalina NTX CTX Hidroxiprolina Osteocalcina TAX Osteoclastos Citocinas próinflamatórias Osteoblastos IL1 IL3 IL4 IL6 IL11 TNF-α
  • 19. Osseointegração e os implantes dentários • A Osseointegração é definida como uma conexão direta estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de um implante submetido a carga funcional. (BRANEMARK et al, 1987) • Ancoragem assintomática de um material aloplástico é conseguida e mantida no organismo sob carga funcional por longos períodos de tempo. Histologicamente, este modo de ancoragem é traduzido, à microscopia de luz, como um contato direto entre o osso e o material implantado. •(PINTO et al, 2000)
  • 20. • Osseointegracao > Remodelamento osseo ̧ ̃ ́ • Osteoinducao > Reparacao e cicatrizacao ossea ̧ ̃ ̧ ̃ ̧ ̃ ́ • Osteoconducao > Crescimento osseo em uma superficie ̧ ̃ ́ ́
  • 21. E no paciente HIV+?
  • 22. COMO OCORRE? QUAL A TAXA DE SUCESSO? LONGEVIDADE? É SEGURO? E A RELAÇÃO COM HAART? QUAL MOMENTO OPORTUNO?
  • 23. “HIV” AND “dental implants”
  • 24. Os estudos realizados com pacientes HIV+ em Os estudos realizados com pacientes HIV+ em relação aos procedimentos dentais invasivos e que relação aos procedimentos dentais invasivos e que apresentavam uma imunodepressão substancial apresentavam uma imunodepressão substancial abaixo de 200 céls/mm3, demonstraram baixo abaixo de 200 céls/mm3, demonstraram baixo índice de complicações trans e pós-operatórias, na índice de complicações trans e pós-operatórias, na ordem de 0,9% (GLICK et al., 1994). ordem de 0,9% (GLICK et al., 1994).
  • 25. Ainda assim, a imunodepressão causada pelo HIV Ainda assim, a imunodepressão causada pelo HIV deve ser avaliada, já que pacientes que deve ser avaliada, já que pacientes que apresentam contagem de células CD4+ abaixo de apresentam contagem de células CD4+ abaixo de 200 céls/mm3 e carga viral detectável, podem 200 céls/mm3 e carga viral detectável, podem apresentar manifestações orais que podem apresentar manifestações orais que podem contra-indicar temporariamente procedimentos contra-indicar temporariamente procedimentos invasivos (OLIVEIRA et al. 2011). invasivos (OLIVEIRA et al. 2011).
  • 26. IMPLANTE IMEDIATO CD4+ 150 e 200 céls/mm3 CV 600 a 35.000 cp./mm3 3,25 x 15mm “screw-type” Osso autógeno + barreira de colágeno
  • 27. 6 meses - Descobrimento 8 meses - Prótese Acompanhamento -18 meses
  • 28. Paciente de gênero feminino, HIV+ e hepatite C, Antirretrovirais (Didanosina - 400 mg /Estavudina - 8 mg/ Efavirenze - 600 mg/ Lamivudina - 300 mg). TCD4 200 a 400 células/ml CV indetectável.
  • 29. 12 implantes (6 maxila e 6 mandíbula) 3,75 mm x 11,5 -15 mm. 7 meses - Prótese. Acompanhamento - 24 meses
  • 30. • • • • • • • Estudo clínico prospectivo, não randomizado 29 pacientes desdentados totais (20 HIV+ e 9 HIV-) 2 implantes > Overdenture inferior Perda: 2 óbitos por complicações associadas com o HIV e 3 abandonaram o estudo. TCD4 média: 132 a 948 células/ml CV: clinicamente indetectável para 56,533 cópias/ml. Todos os implantes foram osseointegrados com sucesso (100%), apesar da alta porcentagem de pacientes que tabagistas no grupo de teste (73,3%).
  • 31. • Estudo clínico piloto • Foram instalados implantes dentários em mandibulas de 40 voluntários, • GI - HIV-positivos que recebem inibidores da protease (PI) •GII - HIV-positivos recebendo não nucleósido inibidor da transcriptase reversa (sem PI) •GIII - HIV-negativos •Critérios de Exclusão • Foi avaliado a saúde periimplantar 6 e 12 meses após o carregamento do implante. • Sucesso dos implantes / TCD4 (+) / Carga viral / Piridinolina / Deoxipiridinolina • 59 implantes por 12 meses após o carregamento.
  • 32. • Níveis mais altos de base de piridinolina e desoxipiridinolina nos HIV-positivos, porém não interferiu com a osseointegração após 12 meses de acompanhamento. •A média de perda óssea periimplante após 12 meses foi de 0,49 milímetros no grupo 1, 0,47 mm no grupo 2 e 0,55 mm, no grupo de controle. •Concluindo que a colocação de implantes dentários em pacientes HIV positivos é uma opção de tratamento razoável, independentemente da contagem de CD4 (+), os níveis de carga viral e o tipo de terapia antirretroviral. Porém mais longos períodos de seguimento são necessários para determinar a previsibilidade do sucesso a longo prazo dos implantes dentários nesses pacientes.
  • 33. RESULTADOS Tabela 1. Dados descritivos dos estudos longitudinais na avaliação do sucesso de implantes aplicados em pacientes com HIV+ do ano de 2004 à 2011.
  • 34. MAS E OS INSUCESSOS? SERÃO PUBLICADOS?
  • 35. CONCLUSÃO ‣Os implantes dentários, bem indicados, apresentam grande taxa de sucesso em HIV+. ‣A avaliação minuciosa do quadro clínico, da terapêutica medicamentosa e do plano de tratamento do paciente com HIV+ devem ser realizados buscando parâmetros que auxiliem na a indicação ou contra-indicação do tratamento com implantes. ‣O atual papel do cirurgião-dentista ao reabilitar pacientes HIV+ é prevenir a ocorrencia de processos infecciosos, avaliando a possivel interferencia da ̂ ́ ̂ infeccao pelo HIV, as comorbidades e medicacoes antirretrovirais na ̧ ̃ ̧ ̃ osseointegracao de implantes. ̧ ̃
  • 36. FIM.. ou só o COMEÇO!
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