SOAP Report of Clinical Nutrition

  Tugas Mata Kuliah Gizi Klinik NAMA : SARIANA NIM : 10101001009 SOAP IDENTITAS PASIEN:  Nama : Adam Naning Usia : 62 tahun Tempat/ Tanggal Lahir : Pauh, 09 Agustus 1951 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Pendidikan terakhir : SLTA Status Perkawinan : Kawin  No. Rekam Medis : 762820 Tanggal masuk RSMH : 19 September 2013 Tanggal Keluar RSMH : 28 September 2013 Alamat : SN III Pauh, Kecamatan Musi Rawas Ilir, Musi Rawas. S (SUBJECTIVE) 1.   Keluhan dan Kondisi Pasien: -   Pasien merasakan sakit pada bagian atas perut; -   Pasien merasakan nafas sedikit terasa sesak; -   Pasien merasakan gatal pada area  faring (kerongkongan); -   Pasien tidak menyukai dan mengkonsumsi daging; -   Pasien tidak mengkonsumsi sayur; -   Pasien tidak terlalu suka mengkonsumsi buah; -   Pasien makan tiga kali sehari; -   Asupan makanan menurun 50% dari yang disajikan. 2.   Riwayat penyakit yang pernah diderita: Tidak ada.  Tugas Mata Kuliah Gizi Klinik O (OBJECTIVE) 1.   Hasil Pengukuran Antropometri    Tinggi Badan (TB) : -    Berat Badan (BB) : -    Tinggi Lutut (TL) : -    Lingkar Lengan Atas (LILA) : - 2.   Hasil Pemeriksaan Biokimia Jenis Pemeriksaan Konvensional Metode Hasil Rujukan Satuan HEMATOLOGI Hemoglobin Sel Darah Merah Sel Darah Putih Hematokrit Trombosit LED 10.1 3.54 12.0 31 234 76 13.2-17.3 4.20-4.87 4.5-11.0 43-49 150-450 <15 g/dL 10 6 /mm 3 10 3 /mm 3 % 10 3 /  L mm/jam Cell Counter Analyzer HITUNG JENIS LEUKOSIT Basofil Eosinofil  Netrofil Batang  Netrofil Segmen Limfosit Monosit 0 6 0 63 23 8 0-1 1-6 2-6 50-70 25-40 2-8 % % % % % % Cell Counter Analyzer KIMIA KLINIK HATI Protein Total Albumin Globulin 7.1 3.3 3.8 6.4-8.3 3.4-4.8 2.6-3.6 g/dL g/dL g/dL Biuret Bromocresol Green METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa Sewaktu 164 <200  Nilai Kritis: <60 - >400 mg/dL GOD-PAP GINJAL Ureum Asam Urat Kreatinin 173 8.6 7.97 16.6-48.5 <8.4  Nilai Kritis: >14 0.70-1.20 - mg/dL mg/dL mg/dL Enzimatik And Point Enzimatik Colorime-tri Jaffe  Tugas Mata Kuliah Gizi Klinik Volume Urin 3000 - mL/24 Jam ELEKTROLIT Ca (Kalsium)  Na (Natrium) K (Kalium) 9.0 141 4.3 8.4-9.7  Nilai Kritis: <7 - >13 135-155  Nilai Kritis: <120 - >160 3.6-5.5  Nilai Kritis: <2.5 - >6 mg/dL mEq/L mEq/L ISE 3.   Hasil Pemeriksaan Klinis -   Tekanan Darah : 160/100 mmHg -    Nadi : 80 kali/menit -   Suhu Tubuh : 37 0 C -   Pernapasan : 20 kali/menit -   Ukuran Ginjal : Kanan : Mengecil Kiri : Membesar A (ASSESSMENT) -   Status Gizi : Belum dapat diketahui karena data pengukuran antropometri tidak tercantum. -   Diagnosa Medik : Hipertensi Stage II + Acute Kidney Injury Rifle I + Epigastic Pair Syndrome. -   Penilaian Gizi : 1.   Ketidaksukaan pasien mengkonsumsi sayuran dan buah, membuat kebutuhan serat tidak terpenuhi sehingga mempersulit pencernaan dan memperlambat pemulihan lambung. 2.   Kadar Natrium pada pasien termasuk tinggi sehingga perlu mengurangi konsumsi garam untuk meringankan beban hipertensi dan menurunkan tekanan darah. P (PLAN) 1.   Rencana Terapi Diet Diet Lambung III + rendah garam 2.   Kebutuhan Gizi -   Energi : 1700 kkal -   Protein : 50 gram -   Lemak : 40 gram -   Karbohidrat : 260 gram