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85 Planos privados de assistência à saúde: ARTIGO ARTICLE cobertura populacional no Brasil Private health plans:
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  85 A  R T I   G O A  R T I   C L E  Planos privados de assistência à saúde:cobertura populacional no Brasil Private health plans:populational coverage in Brazil 1Departamento deCiências Sociais,EscolaNacional de Saúde Pública,Fiocruz.Rua LeopoldoBulhões,1480 sala 908,Manguinhos,21041-210,Rio de Janeiro RJ.felipe@ensp.fiocruz.br2Fundação EducacionalSerra dos Órgãos.Faculdade de Medicina.Teresópolis RJ. Luiz Felipe Pinto 1,2 Daniel Ricardo Soranz 2 Abstract The Beneficiaries’Frame from ANSand the data ofthe PNAD/IBGE have been used to describe the profile ofthe private health plans’ coverage.Although the regulation functions of  ANS,one should not forget that private health in-surance access,use and coverage should be moni-tored continuously,specially the private market of Southeast Region,which concentrate 70% ofcov-erage people in Brazil.Others studies are also nec-essary for Brazilian capitals,which constitute great urban cities ofinsurance people.Besidesthis,more detailed investigation must be devel-oped for age groups with higher utilization of health services: children up to 5 years,women be-tween 15-49 years,and elderly people.The resultsofthis study indicate that private health plans onBrazilian Health System constitute another factor ofsocial inequalities on access and utilization of health services,because they cover only a specific slice ofBrazilian population: the ones with higher  family income,white people,people with higher education level,workers in some labor market ac-tivities,people who live in capital or urban areas. Key words Private health plans,PNAD/1998,Health services coverage,Demographic conditions Resumo Foram utilizados o Cadastro de Bene- ficiários da Agência Nacional de Saúde Suple-mentar (ANS) e a Pesquisa Nacional por Amos-tra de Domicílios (PNAD/IBGE) para descrever o perfil da cobertura dos serviços por planos priva-dos de saúde.Apesar da regulação pela ANS,nãose deve perder de vista que o acesso,a utilização ea cobertura populacional em planos de saúde pre-cisam ser periodicamente monitorados,principal-mente na região Sudeste,que concentra 70% da população coberta por planos de saúde.Tambémsão necessários estudos mais detalhados sobre ascapitais brasileiras,que constituem grandes cen-tros de concentração de clientela; e investigações para os subgrupos etários que mais utilizam osserviços de saúde: crianças menores de 5 anos,mulheres em idade fértil e idosos.Os resultadosdo estudo indicam que,no Sistema de Saúde Bra-sileiro,os planos privados de assistência à saúdese configuram como mais um fator de geração dedesigualdades sociais no acesso e na utilização deserviços de saúde,pois cobrem apenas uma parce-la específica da população brasileira: pessoas demaior renda familiar,de cor branca,com maior nível de escolaridade,inseridas em determinadosramos de atividade do mercado de trabalho,mo-radores das capitais/regiões metropolitanas. Palavras-chave Planos privados de saúde,PNAD/ 1998,Cobertura de serviços de saúde,Fatores de-mográficos     P   i  n   t  o ,   L .   F .   &    S  o  r  a  n  z ,   D .   R . 86868686868686 Introdução Desde a década de 1980,a maioria dos paísesda América Latina vem experimentando mu-danças políticas,sociais e econômicas,que fa-voreceram transformações no campo de servi-ços de saúde,em particular o aumento da par-ticipação do setor privado (Tamez et al  .,1995).O papel desse setor no financiamento das açõesde saúde,bem como sua articulação com o se-tor público é um tema central no debate emsaúde no mundo.No Brasil,os primeiros estu-dos desenvolvidos por Médici (1991) e tam-bém por Cordeiro (1984) tiveram como fococentral as empresas que administram/comer-cializam a modalidade de prestação de serviçosde saúde suplementar.A partir do final da década de 1980 e iníciodos anos 90,a dificuldade de acesso e a baixaqualidade atribuída ao sistema público de saú-de vêm sendo consideradas fatores importan-tes na determinação do crescimento dessa mo-dalidade (Médici,1991).Nessa mesma época,Favaret e Oliveira (1990) apresentaram a teseda universalização excludente como um possí-vel efeito colateral da ampliação do acesso aosserviços públicos de saúde a partir da forma-ção do Sistema Único de Saúde (SUS),que pas-sou a excluir progressivamente a classe médiabrasileira,tendo esta buscado nos planos pri-vados de assistência à saúde a solução para seusproblemas de saúde.Esse fato foi potencializa-do pela oferta cada vez maior de planos de saú-de para funcionários de instituições públicas eprivadas.O crescimento do segmento de saúde su-plementar observado ao longo das últimas dé-cadas vem trazendo alguns desafios para suaintegração no sistema de saúde brasileiro.Osprimeiros pontos de contato,que futuramentepoderão gerar uma massa crítica de dados paraanálise conjunta com o Sistema Único de Saú-de,se referem ao banco de dados que começa aser gerado a partir das informações de ressarci-mento que as operadoras devem fazer ao SUSsegundo a lei n o 9.656/98,de 3 de junho de1998 (art.32) e as informações do Inquérito deAssistência Médico-Sanitária do IBGE (IBGE,2002) que,a partir de 2002,incluiu em seu ques-tionário o item “número de operadoras”aten-didas pelo estabelecimento de saúde que pres-tam serviços a clientes de planos privados desaúde,administrados por terceiros,e também avariável “número de consultas realizadas porconvênios de saúde suplementar”.A regulamentação desse setor possui comomarcos legais a lei 9.656/98,a MP 1.661/98 (ho- je MP 2.092) e a lei 9.961/00,que criou a Agên-cia Nacional de Saúde Suplementar (ANS),co-mo órgão do Ministério da Saúde responsávelpela sua regulação.Uma análise minuciosa dasprincipais inovações trazidas pela lei 9.656/98foi desenvolvida por Mesquita (2002).ParaMontone (2001),os objetivos da regulação domercado de saúde suplementar podem ser re-sumidos em:a) garantia de cobertura assisten-cial integral da população coberta por planosprivados de assistência à saúde (chamados “be-neficiários”) e regulação das condições de aces-so;b) definição e controle das condições de in-gresso,operação e saída das operadoras e enti-dades que atuam no setor;c) definição e im-plantação de mecanismos de garantias assisten-ciais e financeiras para a continuidade da pres-tação de serviços contratados pelos consumi-dores;d) estabelecimento de mecanismos decontrole de preços abusivos das mensalidades;e) definição de um sistema de regulamentação,normatização e fiscalização do setor de saúdesuplementar;f) garantia de integração do setorde saúde suplementar ao SUS e o ressarcimen-to dos gastos de usuários de planos privados deassistência à saúde no sistema público,em par-ticular dos gastos em internação.A criação da ANS representou o início doestabelecimento de uma jurisprudência regula-dora das operadoras de planos privados de as-sistência médica (Costa et al  .,2002) que,no ca-so específico das seguradoras eram anterior-mente reguladas pela Superintendência de Se-guros Privados (SUSEP).A nova legislação fe-deral para o mercado de planos privados de saú-de buscou,portanto,a padronização dos servi-ços ofertados,a elaboração de um sistema re-gulatório eficiente,a fiscalização da seleção derisco praticada por diversas operadoras,a ma-nutenção da estabilidade do mercado e o con-trole da assimetria de informação,seguindo atendência reformadora de formação de agênciasregulatórias em curso no Brasil (Ribeiro,2001).Esse aspecto,como assinala Almeida (1998),serefere às assimetrias de informação específicadesse mercado (entre as seguradoras e os segura-dos e entre os profissionais e o paciente) e devecobrir tipicamente duas áreas: a regulação dascláusulas contratuais e do marketing dos planosde seguro; e a regulação das relações entre os pla-nos de saúde e os prestadores de serviço .Antes dalei 9.656/98 não havia cobertura mínima defi-nida para os planos de saúde,sendo esta esti-   C i   ê  n c i   a  &  S  a  ú  d  e  C  ol   e  t  i   v a  , 9  (  1  )   :  8  5 - 9  8  ,2  0  0 4  87 pulada unicamente entre os contratos firmadosentre as operadoras e as pessoas que desejas-sem adquirir um plano.Como conseqüência,as operadoras excluíam de seus contratos asdoenças crônico-degenerativas,doenças infec-ciosas,tratamentos de alto custo,além de im-por limitações para a utilização de procedimen-tos,tempo de permanência para internações,ede idade para acesso e continuidade no plano(Gama et al  .,2002)A busca de cuidados médicos não é funçãoapenas da necessidade.Conforme destacam Pi-nheiro e Escosteguy (2002),a utilização dos ser-viços de saúde é conseqüência de diversas de-terminações que explicam as variações entregrupos sociais ou entre áreas.Uma populaçãode uma localidade específica pode demandarserviços de forma diferenciada,dependendo defatores relacionados à demanda ou à própriaoferta de serviços.Perguntavam Hulka e Wheat(1985) quais os fatores que influenciariam aspessoas a utilizar os serviços de saúde.Para res-ponder ao questionamento,propõem a análisede cinco categorias:condição e necessidade desaúde (morbidade),disponibilidade de médi-cos,características demográficas,característi-cas organizacionais dos serviços de saúde e omodelo de financiamento.As duas primeirascategorias podem ser objeto de estudo em umcontexto epidemiológico e do perfil dos médi-cos,respectivamente.No contexto do setor desaúde suplementar,Bahia et al  .(2002b) ao ana-lisarem as informações consolidadas a partirdos motivos de atendimento aos clientes deplanos e seguros de saúde nos hospitais univer-sitários brasileiros apontam a precariedade dasmesmas.  A preocupação principal dos responsá-veis pelos registros específicos aos convênios é avalorização financeira dos procedimentos reali-zados a ser incluídos na fatura apresentada àoperadora ou ao paciente particular. Na pers-pectiva da análise da disponibilidade de médi-cos,o primeiro inquérito realizado no Brasil,com representatividade nacional,regional,es-tadual e para capital X interior de cada unida-de da federação foi realizado pela Fiocruz emparceria com o Conselho Federal de Medicina,Associação Médica Brasileira e Federação Na-cional dos Médicos no ano de 1995.Emboraesteja um pouco desatualizado,o Perfil dosMédicos no Brasil (Machado et al  .,1996) e asdemais pesquisas que o sucederam,traçandoperfis profissionais de diversas especialidadesmédicas (pediatria,urologia,ortopedia,nefro-logia,gineco-obstetrícia),trouxeram à luz ummapeamento da distribuição geográfica dosprofissionais por especialidade segundo aspec-tos sociodemográficos,econômicos,político-ideológicos,de formação profissional e merca-do de trabalho,dentre outros.Os demais fatores podem ser estudados àluz da oferta de serviços,da composição do sis-tema de saúde de um país e do perfil sociode-mográfico de seu povo,ou seja,mediante o de-lineamento do acesso e da cobertura popula-cional dos serviços de saúde.Não apenas a ofer-ta de recursos garante o acesso aos serviços desaúde.Há ainda fatores facilitadores desse aces-so como a distância,barreiras geográficas,otempo de transporte e o tempo de espera,a dis-ponibilidade de horários.A literatura tem ca-racterizado esses fatores dentro do conceito de“acessibilidade”,agrupando-o em quatro gru-pos distintos:acessibilidade geográfica,econô-mica,cultural e funcional (Donabedian,2003;Pinheiro e Escosteguy,2002;Frenk,1985).No caso particular do setor de saúde suple-mentar,a análise do acesso e cobertura popula-cional deve levar em consideração três compo-nentes que,juntos,compõem seu perfil: as ope-radoras,os prestadores de serviço (unidadesde saúde) e os beneficiários. A comparação desses componentes com oSistema Único de Saúde pode auxiliar na expli-cação dos motivos que teriam levado à instala-ção das operadoras,ao atendimento de segurose planos privados nos estabelecimentos de saú-de,e mesmo a uma aproximação da conforma-ção do número de beneficiários em determina-das localidades.Teriam os municípios de pe-queno porte uma cobertura menor que os mu-nicípios de médio e grande portes,com maiorpoder econômico e renda de seus habitantes?Qual a participação relativa dos beneficiáriosno total de hoje,com contratos antes da lei n o 9.656/98 (planos antigos) X após a lei (planosnovos)?Estudos anteriores (Costa e Pinto,2002;Si-queira et al  .,2002) demonstram que,nas ci-dades de pequeno e médio portes (menos de80.000 habitantes),a participação das modali-dades de saúde suplementar é menor que aprestação de serviços mediante o SUS,enquan-to que nas cidades de mais de 80.000 habitan-tes,a hegemonia dos planos de saúde já ocorriaem 1992 e expandiu-se ainda mais em 1999.Além disso,outro fator importante a ser consi-derado na relação entre beneficiário e opera-dora X prestador se refere à questão da avalia-ção do gasto,receita e poupança das famílias,     P   i  n   t  o ,   L .   F .   &    S  o  r  a  n  z ,   D .   R . 888888 estudado para os anos de 1987 e 1996 a partirda Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF/IBGE) por Reis (2001).O terceiro componente diz respeito à pró-pria abrangência populacional dos seguros eplanos de saúde.Na virada deste século,qualseria o perfil da população brasileira cobertapor planos de saúde? Qual a participação depessoas titulares e dependentes? Qual a partici-pação de homens e mulheres? Em quais faixasetárias? A renda familiar influencia o valor damensalidade de um plano de saúde? E o nívelde escolaridade? Qual a modalidade de opera-dora (seguradora especializada em saúde,me-dicina de grupo,cooperativa etc.) predomina?Existem desigualdades de acesso e coberturasegundo as unidades da federação do Brasil?Nessa mesma perspectiva de caracterizaçãoda cobertura segundo aspectos sociodemográ-ficos e econômico,qual o perfil da populaçãoque acessou nos últimos 12 meses o serviço desaúde mais simples – a consulta médica? Para responder a esses questionamentosfaz-se necessária a combinação de alguns ban-cos de dados,oriundos de inquéritos realizadosem anos recentes,bem como sua adaptação aosbancos de dados da Agência Nacional de SaúdeSuplementar,em particular do Cadastro de Be-neficiários.Dentre as investigações com base popula-cional,os inquéritos domiciliares vêm sendoutilizados em países industrializados,comoimportante fonte de informação para conheci-mento do perfil de saúde de uma determinadapopulação,do acesso aos serviços e de sua co-bertura,fornecendo subsídios ao planejamentoe à avaliação destas dimensões (César e Tanaka,1996),e sendo úteis para aprimorar a avaliaçãode resultado,ao permitir a construção de “li-nhas de base”(Campos,1993).Este artigo tem como objetivo central tra-çar o perfil da cobertura dos serviços de saúdesuplementar.Para isso,incorpora tabulaçõesespeciais do Cadastro de Beneficiários da Agên-cia Nacional de Saúde Suplementar (ANS,2003),da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicí-lios (IBGE,2000),e projeções populacionais doIBGE para o ano de 2002 (IBGE,2003). Material e métodos Foram analisados dois inquéritos nacionais,envolvendo a população-residente no Brasil.Uma análise exploratória de dados e,em parti-cular,uma análise espacial (Cliffe Ord,1981)possibilitaram traçar mapas temáticos por seg-mento populacional,e elaborar pirâmides etá-rias comparativas.Para o mapeamento da co-bertura populacional de planos privados de as-sistência à saúde foi utilizado o programa ArcView.A unidade de análise foi o município,en-tendido aqui como o local de moradia,regis-trado a partir da informação no Cadastro Na-cional de Beneficiários. O Cadastro Nacional de Beneficiários O Cadastro de Beneficiários,disponibilizadopela ANS para o ano de 2000,pela Rede Intera-gencial de Saúde (RIPSA,2002) e cujas tabula-ções especiais foram aqui consideradas (ANS,2003),constitui-se um banco de dados impor-tante para análise do perfil da cobertura dasaúde suplementar,em particular,pela possibi-lidade de compatibilização com os demais ban-cos de dados pela variável “município”ou mes-mo pelo prestador de serviços.Esse fator po-tencializa a utilização desse banco de dados,aopermitir a análise sob o recorte SUS X saúdesuplementar.Entretanto,o Cadastro considerao número de planos de saúde e não o númerode pessoas,sendo necessário a utilização de umfator de correção para ajustar o número de be-neficiários segundo a quantidade de planos desaúde por pessoa.Esse dado foi levantado pelaPNAD/IBGE em 1998 e corresponde,em nívelnacional,a cerca de 10% do total de pessoas quepossuem planos de saúde,com oscilações entreas unidades da federação,regiões metropolita-nas e não-metropolitanas. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios O segundo banco de dados considerado abor-dou a questão da morbidade,acesso,utilizaçãodos serviços de saúde,internação,gastos comserviços e bens de saúde e cobertura de planosde saúde;foi realizado em 1998 por meio deum suplemento especial da tradicional Pesqui-sa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)(IBGE,2000),representando cerca de 110 mildomicílios e 344.975 pessoas.Por ser uma pes-quisa de natureza amostral,cuidados especiaisdevem ser levados em consideração antes dequalquer análise exploratória de dados ou mes-mo inferência estatística,especialmente para
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