Slides

Os fundamentos da Atenção Ambulatorial Especializada

Description
CONASS Debate - Inovação da Atenção Ambulatorial Especializada - Brasília, 6 de agosto de 2015 Apresentação do coordenador do projeto CONASS Debate, Eugênio Vilaça Mendes
Categories
Published
of 33
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Related Documents
Share
Transcript
  • 1. A Atenção AmbulatorialA Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de AtençãoEspecializada nas Redes de Atenção à Saúdeà Saúde Eugenio Vilaça Mendes CONASS Debates V Brasília, 6 de agosto de 2015
  • 2. Escopo da apresentaçãoEscopo da apresentação • As redes de atenção à saúde e seus elementos • Os modelos de atenção às condições crônicas • Os modelos de organização da atenção ambulatorial especializada (AAE) • A construção de novas relações entre a AAE e a APS: o modelo do ponto de atenção secundária ambulatorial
  • 3. O referencial teórico: asO referencial teórico: as Redes de Atenção à Saúde (RAS´s)Redes de Atenção à Saúde (RAS´s)  A população e as regiões de saúde  A estrutura operacional  O modelo de atenção à saúde Fonte: Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010
  • 4. Sistema de Acesso Regulado Registro Eletrônico em Saúde Sistema de Transporte em Saúde Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico Sistema de Assistência Farmacêutica Teleassistência Sistema de Informação em Saúde RT 1 PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSE TERCIÁRIOS SISTEMAS DEAPOIO SISTEMAS LOGÍSTICOS A estrutura operacional das Redes de AtençãoA estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúdeà Saúde PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSE TERCIÁRIOS RT 2 PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSE TERCIÁRIOS RT 3 PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSE TERCIÁRIOS RT 4 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE POPULAÇÃO APS E PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA Unid. de Atenção Primária à Saúde - UAPs H H Ambulatório Especializado Microrregional Ambulatório Especializado Macrorregional Hospital Microrregional Hospital Macrorregional H H H H H H H H
  • 5. Os modelos de atenção à saúdeOs modelos de atenção à saúde • O modelo de atenção às condições agudas • O modelo de atenção às condições crônicas Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 6. A resposta social às condiçõesA resposta social às condições crônicas não agudizadascrônicas não agudizadas Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003. • proativa • contínua • integrada • do sistema de atenção • dos profissionais de saúde • das pessoas usuárias
  • 7. Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas Os modelos de atenção àsOs modelos de atenção às condições crônicascondições crônicas Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: na integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitária y Atención Integrada: 1:1, 2008. O modelo da atenção crônica O modelo da pirâmide de risco
  • 8. O modelo de atenção às condiçõesO modelo de atenção às condições crônicas não agudizadas para o SUScrônicas não agudizadas para o SUS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80%de pessoas com condições simples Nível 2 20-30%de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5%de pessoas com condições altamente complexas
  • 9. Os modelos de organização da AAEOs modelos de organização da AAE • O modelo da organização fragmentada em silos: o modelo do Posto de Atenção Médica (modelo SILOS) • O modelo da organização em redes de atenção à saúde: o Modelo do Ponto de Atenção Secundária Ambulatorial (modelo PASA) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 10. Levante a mão se já se defrontou,Levante a mão se já se defrontou, em sua prática, com alguma destasem sua prática, com alguma destas situaçõessituações • O generalista não conhece o especialista a quem refere uma pessoa e eles nunca trabalharam juntos • A central de regulação encaminha a mesma pessoa a diferentes especialistas • O especialista não recebe as informações do generalista ao receber a pessoa • O generalista não recebe as orientações do especialista ao receber de volta a pessoa • A pessoa se queixa de que o especialista parecia não saber porque ela estava ali com ele • O especialista não resolve o problema para o qual o generalista encaminhou • O especialista se apossa definitivamente da pessoa na atenção especializada • O especialista repete exames que já haviam sido feitos na aps • O especialista recebe pessoas que não deveriam ser referidas a ele • O especialista se queixa de que o médico de família encaminha errado porque tem poucos conhecimento • A consulta com especialista demora muito tempo para ser realizada Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 11. Os fundamentos da organização daOs fundamentos da organização da AAE nas RAS´sAAE nas RAS´s • O princípio da suficiência • O princípio da coordenação • O princípio da complementaridade Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Oreganização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 12. O princípio da suficiência nas RASsO princípio da suficiência nas RASs • Numa RAS não deve haver redundâncias ou retrabalhos entre a APS, os pontos de atenção secundários e terciários e os sistemas de apoio • Esse princípio garante a atenção no lugar certo e com o custo certo nas RASs Fonte: Francesc JM et al. La gobernanza em las redes integradas de servicios de salud (RISS): contextos, modelos y actores em America Latina. Washington, Organizacion Panamericana de la Salud, 2011
  • 13. Os diferenciais da atenção à saúdeOs diferenciais da atenção à saúde por custo, nível de atenção e tempopor custo, nível de atenção e tempo das pessoasdas pessoas Fonte: Gobierno Vasco.Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad em Euskadi. Vitoria, Departamento de Sanidad y Consumo, 2010
  • 14. O princípio da coordenação daO princípio da coordenação da atenção: os papéis da APS nas RASatenção: os papéis da APS nas RAS ´s´s • A responsabilização pela população adscrita • A resolução dos problemas mais frequentes • A coordenação da atenção em todos os pontos das RASs Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 15. As evidências sobre as referênciasAs evidências sobre as referências da APS para a atenção especializadada APS para a atenção especializada no sistemas fragmentadosno sistemas fragmentados • O número de referências à atenção especializada não tem associação com a prevalências das doenças • Há uma grande variabilidade entre organizações e entre médicos, podendo chegar a uma proporção de 4:1 • Há uma associação forte entre o número de referências à atenção especializada e o número de especialistas que existem numa região ou numa organização • Há uma associação forte entre o número de referências e as formas de organização e de pagamento • Os médicos de família e comunidade referem menos à atenção especializada que os clínicos gerais • Quando não há um sistema de coordenação das referências pela APS à atenção especializada o número de referências à atenção especializada é muito maior Fontes: Roland M, Morris R. Are referrals by general practitioners influenced by the availability of consultants? British Medical Journal, 297: 599-600, 1988 Wilkin D, Dornan CGP. Referral to hospital: a review of research and its implications for policy and practice. Manchester, Center for Primary Care Research, 1990 Franks P, Clancy C. Referral of adult patients from primary care: demographic disparities and their relationship to HMO insurance. J Fam Pract, 45: 47-53, 1997 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília,
  • 16. O princípio da complementaridadeO princípio da complementaridade • Cada macaco no seu galho: a atenção no lugar certo, com a qualidade certa e com o custo certo • As diferenças nas clínicas da APS e da AAE • Quem se beneficia da AAE? • O modelo da atenção crônica • O modelo da pirâmide de risco Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 17. Fontes: Vargas I et al. Guía para la implantación de mecanismos de coordinación asistencial em Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Washington, Organización Panamericana de la Salud/Consorcio de Salud y Atención Social, 2011 Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015
  • 18. As clínicas da APS e da AAE sãoAs clínicas da APS e da AAE são diferentes, mas complementaresdiferentes, mas complementares CAMPO APS AAE Ambiente do cuidado • foco na pessoa • foco na saude • foco em problemas pouco definidos vistos no início • ambiente pouco medicalizado • foco no orgão ou sistema • foco na doença • foco em problemas bem definidos vistos mais tarde • ambiente muito medicalizado Formas de atuação dos profissionais • aceitam-se falsos negativos que podem ser minimizados pela repetição de exames • cuidado disperso em vários problemas • provas em série • aceitam-se sobrediagnósticos mas não se aceitam falsos negativos • concentração do cuidado num único problema ou num número mínimo de problemas • provas em paralelo Continuidade do cuidado • continuidade sustentada • continuidade relativa Resultados • menores custos e iatrogenias • maiores custos e iatrogenias Fontes: Cunillera R. Arquitetura e modelo de atenção: níveis e gestão de processos assistenciais. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2012. lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto
  • 19. As referências da APS à AAEAs referências da APS à AAE • Pesquisa feita em Florianópolis verificou uma referência média para a AAE de 12,5% • Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar Conceição) verificou uma referência média para a AAE de 9% • Em alguns países europeus as referências médias para a AAE não passam de 5% Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009 Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002
  • 20. Como identificar quem se beneficiaComo identificar quem se beneficia com a AAE: o modelo da pirâmidecom a AAE: o modelo da pirâmide de riscosde riscos Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 1: 1, 2008
  • 21. É possível que todos as pessoas comÉ possível que todos as pessoas com condição crônica sejam cuidadas na atençãocondição crônica sejam cuidadas na atenção ambulatorial especializada? O caso daambulatorial especializada? O caso da hipertensão arterial na 14ª Coordenadoriahipertensão arterial na 14ª Coordenadoria Regional de Saúde de Tauá, CearáRegional de Saúde de Tauá, Ceará • População da 14ª Coordenadoria Regional de Saúde: 111.053 habitantes • Subpopulação de portadores de hipertensão arterial (70% da população adulta): 15.547 habitantes • 1,5 consulta com cardiologista habitante/ano: 23.320 consultas/ano • Produção de consulta médica por cardiologista por ano considerando 1/3 da carga de trabalho de 20 horas semanais somente para hipertensão arterial: 1.160 • Número de cardiologistas para atenção à hipertensão arterial no SUS na região: 20 Fonte: Estimativa feita pelo apresentador
  • 22. Uma conclusão sobre osUma conclusão sobre os fundamentos da organização dafundamentos da organização da AAEAAE • Não é possível passar todos os portadores de condições crônicas por especialistas • Só se gera valor para as pessoas quando se atua de forma racional no binômio APS/AAE • Uma organização consequente da AAE exige uma organização concomitante e integrada da APS e da AAE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
  • 23. As evidências do modelo de atençãoAs evidências do modelo de atenção crônica em relação à AAEcrônica em relação à AAE Há evidências robustas de que só se consegue estabilizar as condições crônicas quando há um trabalho compartilhado entre especialistas e profissionais da APS Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice,. 1: 2-4, 1998. Autorização de uso de imagem dada pelo American College of Physicians
  • 24. As características do modelo SILOSAs características do modelo SILOS • É organizado de forma autônoma, sem relação com a organização da APS • A fragilidade da APS para exercitar a coordenação da atenção nas RASs: a regulação feita por centrais de regulação • Os especialistas e os generalistas atuam em silos que não se comunicam • Os generalistas não coordenam a atenção • Há uma competição predatória entre especialistas e generalistas • O produto final é uma consulta médica, uma prescrição e/ou um pedido/realização de exame complementar • Os sistemas de referência e contrarreferência ou inexistem ou são desorganizados • Os generalistas e os especialistas atuam de forma despersonalizada • A atenção é muito concentrada no médico especialista • A atenção é muito concentrada na consulta médica presencial de curta duração • Os sistemas de referência e contrarreferência não operam com base em estratificação de riscos • A fragilidade dos registros eletrônicos em saúde • Forte presença do efeito velcro • A AAE limita-se à função assistencial • As pessoas se sentem abandonadas nos momentos de transição • Pagamento por procedimento Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 25. Algumas evidências do modeloAlgumas evidências do modelo SILOSSILOS • 63% dos generalistas e 35% dos especialistas estão insatisfeitos com o processo de referência e contrarreferência • 68% dos especialistas relatam não receber as informações dos generalistas sobre as pessoas referidas • 47% das pessoas reportam estarem insatisfeitas com a atenção recebida • A maioria dos portadores de condições crônicas não se beneficiam da atenção recebida • A produção de iatrogenias • Não há evidência que o sistema clássico de referência e contrarreferência, isoladamente, agregue valor para as pessoas Fontes: The Commonwealth Fund. Reducing fragmentation. Disponível em: http://improvingchroniccare.org Gandhi TK et al. Communication breakdown in the outpatient referral process. J.Gen.Intern. Med., 15: 626-631, 2000
  • 26. A incoerência entre as estruturas daA incoerência entre as estruturas da demanda e da oferta no modelodemanda e da oferta no modelo SILOSSILOS • Estrutura da demanda • Por condições crônicas muito complexas • Por condições crônicas complexas não estabilizadas • Estrutura da oferta • Consultas médicas • Apoio de enfermagem • Dispensação de medicamentos • Solicitação,coleta e/ou oferta de exames complementares Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 27. O modelo PASAO modelo PASA O modelo PASA é uma forma de organizar a AAE como um ponto de atenção à saúde em RASs, comunicando-se organicamente com a APS, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos e operando segundo modelos de atenção baseados em evidência a fim de agregar valor para as pessoas usuárias Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 28. A ampliação da estrutura da oferta emA ampliação da estrutura da oferta em coerência com o estrutura da demanda nocoerência com o estrutura da demanda no modelo PASAmodelo PASA • Estrutura da demanda • Por condições crônicas estabilizadas • Por condições crônicas instáveis • Estrutura da oferta • Consultas médicas • Consultas de enfermagem especializada • Dispensação de medicamentos e farmácia clínica • Solicitação/coleta e oferta de exames complementares • Consultas com outros profissionais especializados • Grupos operativos • Grupos terapêuticos • Atendimentos compartilhados a grupos • Atendimentos conjuntos de especialistas e generalistas • Atendimentos contínuos • Atendimentos à distância • Atendimentos por pares • Apoio ao autocuidado • gestão de casos • Provisão de segunda opinião • Educação permanente para profissionais da APS • Pesquisa clínica Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
  • 29. As características do modelo PASAAs características do modelo PASA • Ponto de atenção fechado • Necessidades de atenção programadas na APS • Acesso regulado pela APS com base na estratificação dos riscos • A definição conjunta por generalistas e especialistas de critérios de referência e contrarreferência segunda a estratificação de risco e sua padronização por meio de protocolos clínicos com base em evidência • Os acordos sobre procedimentos clínicos para reduzir redundâncias ou retrabalhos • Os acordos sobre exames complementares para reduzir duplicações • Atenção prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma interdisciplinar • O produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser executado na APS • A incorporação de novas formas de encontro clínico além da consulta presencial face-a-face • O conhecimento pessoal de especialistas e generalistas • A atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de cuidados compartilhados • A vinculação de generalistas a especialistas envolvendo a regionalização da atenção especializada • O envolvimento de especialistas em atividades educacionais da equipe da APS, em segunda opinião, em supervisão e em pesquisa • A busca da complementaridade entre generalistas e especialistas • Pagamento por orçamento global, capitação ajustada e/ou desempenho Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
  • 30. Alguns passos para a organizaçãoAlguns passos para a organização da AAE no modelo PASAda AAE no modelo PASA • Elaboração de linhas-guia e protocolos clínicos baseados em evidências • A mudança do produto da atenção: da consulta e dos exames para o plano de cuidado interdisciplinar • A estratificação dos riscos dos portadores de condições crônicas • A capacitação dos profissionais da APS para a estratificação de riscos e para
  • We Need Your Support
    Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

    Thanks to everyone for your continued support.

    No, Thanks
    SAVE OUR EARTH

    We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

    More details...

    Sign Now!

    We are very appreciated for your Prompt Action!

    x