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['Third day intervention': an analysis of the factors associated with following the recommendations on the prescribing of antibiotics]

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Stewardship programs on the use of antibiotics usually include interventions based on non-compulsory recommendations for the prescribers. Factors related to the adherence to expert recommendations, and the implementation of these programmes in daily
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  EnfermInfeccMicrobiolClin.2014; 32(10) :654–661 www.elsevier.es/eimc Original La   « intervención   del   tercer   día » :   análisis   de   los   factores   asociados   alseguimiento   de   recomendaciones   sobre   la   prescripción   de   antibióticos Lucía   García-San   Miguel a , ∗ ,    Javier   Cobo a ,    José   Antonio   Martínez b ,    Josep   Maria   Arnau c , Javier   Murillas d ,   Carmen   Pe˜na e ,   Ferran   Segura f  ,   Montserrat   Gurguí g ,    Juan   Gálvez h ,Montserrat   Giménez i ,   Francesc   Gudiol e yel   Grupo   REIPI ♦ a ServiciodeEnfermedadesInfecciosas,HospitalRamónyCajal,Madrid,Espa˜na b ServiciodeMedicinaInterna,HospitalClínic,Barcelona,Espa˜na c ServiciodeFarmacologíaClínica,HospitalValld’Hebron,Barcelona,Espa˜na d ServiciodeMedicinaInterna,HospitalSonEspases,PalmadeMallorca,Espa˜na e ServiciodeEnfermedadesInfecciosas,HospitaldeBellvitge,HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na f  ServiciodeMedicinaInterna,HospitalParcTaulí,Sabadell,Barcelona,Espa˜na g ServiciodeMedicinaInterna,HospitaldelaSantaCreuiSantPau,Barcelona,Espa˜na h ServiciodeEnfermedadesInfecciosas,HospitalVirgenMacarena,Sevilla,Espa˜na i ServiciodeMicrobiología,HospitalGermansTriasiPujol,Badalona,Barcelona,Espa˜na información   del   artículo Historiadelartículo: Recibidoel27defebrerode2013Aceptadoel23deseptiembrede2013 On-line el9demayode2014 Palabrasclave: PolíticadeantibióticosControldeantibióticosUsoprudentedeantimicrobianosPROA r   e   s   u   m   e   n Introducción:   Losprogramas   de   control   deuso   deantibióticos   suelen   incluir   intervenciones   basadas   enrecomendaciones   no   impositivas   alosprescriptores.   Interesa   conocer   losfactores   relacionados   con   laadherencia   a   las   recomendaciones   ysufuncionamiento   en   lapráctica   real. Métodos:   Estudio   multicéntrico,   controlado   yaleatorizado,   realizado   en32   unidades   de   hospitalización.Especialistas   en   enfermedades   infecciosas   revisaron,   alrededor   deltercer   día,   las   prescripciones   de   anti-bióticos,   estableciendo   recomendaciones.   Describimos   la   implantación   de   la   intervención,   analizamos   losfactoresasociados   al   seguimiento   de   las   recomendaciones   yel   impacto   de   la   intervención. Resultados:   Se   realizaron   3.192   intervenciones.   Lasfuentes   de   información   empleadas   para   la   elabo-ración   de   las   recomendaciones   variaron   significativamente   entre   los   centros.   En   el   65%   se   recomendóalguna   modificación   deltratamiento:   suspender   los   antibióticos   (47%),   modificar   lavía   de   administración(26%),   cambiar   ovariar   el   número   de   antibióticos   (27%)   ycambiar   la   dosis   (5%).   En   el   75%   se   recomendósimplificar   el   tratamiento.   La   adherencia   fue   del68%,   con   variaciones   significativas   entre   loscentros,   yfuemayor   cuando   se   recomendó   ajuste   de   dosis   o   cambio   de   vía,   durante   el   primer   periodo   del   estudioycuando   las   recomendaciones   se   realizaban,   además   de   por   escrito,   verbalmente.   No   se   pudo   constatarimpacto   en   elconsumo   de   antibióticos   ni   enla   incidencia   de   patógenos   resistentes. Conclusiones:   Una   elevada   proporción   de   tratamientos   antibióticos   son   susceptibles   de   modificación,generalmente   hacia   lasimplificación.   La   adherencia   alas   recomendaciones   fue   elevada,   aunque   variable,dependiendo   delcentro,   deltipo   derecomendación,   del   periodo   delestudio   yde   que   la   recomendaciónse   realizara   mediante   un   comentario   verbal   además   de   escrito.©   2013   Elsevier   España,   S.L.U.   ySociedad   Española   de   Enfermedades   Infecciosas   yMicrobiologíaClínica.   Todos   los   derechos   reservados. ‘Third   day    intervention’:    An   analysis   of    the   factors   associated    with   following the   recommendations   on   the   prescribing    of    antibiotics Keywords: AntibioticpolicyAntibioticusecontrol a   b   s   t   r   a   c   t Introduction:   Stewardship   programs   onthe   use   of    antibiotics   usually   include   interventions   based   onnon-compulsory   recommendations   for   the   prescribers.   Factors   related   to   the   adherence   to   expert   recom-mendations,   and   the   implementation   of    these   programmes   in   daily   practice,   are   of    interest. ∗ Autorparacorrespondencia. Correoelectrónico: lgsanmiguel@salud.madrid.org(L.García-SanMiguel). ♦ EstetrabajohasidopresentadoporLucíaGarcíaSanMiguelcomotemadesutesinaenelMásterdeSaludPúblicadelaEscuelaNacionaldeSanidad(curso2010-2011).Los   integrantesdelgrupoREIPIsedetallanenelanexo1.0213-005X/$–seefrontmatter©2013ElsevierEspaña,S.L.U.ySociedadEspañoladeEnfermedadesInfecciosasyMicrobiologíaClínica.Todoslosderechosreservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.09.021  L.García-SanMigueletal/EnfermInfeccMicrobiolClin.2014;  32(10) :654–661 655RationaluseofantibioticsStewardshipprogram Methods:   A   randomized,   controlled,   multicentre   intervention   study   was   performed   in   32   hospitalizationunits.   Antibiotic   prescriptions   were   evaluated   byan   infectious   disease   specialist   on   the   third   day.   We   des-cribe   the   implementation   of    the   intervention,   the   factors   associated   with   adherence   to   recommendations,andthe   impact   of    the   intervention. Results:   A   total   of    3,192   interventions   were   carried   out.   Information   sources   used   to   prepare   the   recom-mendations   varied   significantly   between   centres.   A   modification   was   recommended   in   65%   of    cases:withdrawal   (47%),   change   in   administration   route   (26%),   change   of    drugs   or   number   of    antibiotics   (27%),and   change   in   dose   (5%).   Simplification   of    treatment   accounted   for   75%   of    all   recommendations.   Adhe-rencewas   68%,   with   significant   differences   between   hospitals,   and   higher   when   the   recommendationsconsisted   of    adose   adjustment   or   change   of    route,   during   the   first   intervention   period,   and   also   whenrecommendations   were   personally   commented   on,   in   addition   to   writing   anote   inthe   clinical   chart.We   did   not   find   any   reduction   in   antibiotic   consumption   or   variation   in   the   incidence   of    resistant   patho-gens. Conclusions:   An   important   proportion   of    antibiotic   prescriptions   may   be   susceptible   to   improvement,most   of    them   towards   simplification.   The   adherence   to   the   intervention   washigh,   but   significant   variationsatdifferent   centres   were   observed,   depending   on   the   type   of    recommendation,   andthe   study   period.   Thoserecommendations   that   were   personally   commented   on   were   more   followed   more   than   those   only   written©   2013   Elsevier   España,   S.L.U.   and   Sociedad   Española   de   Enfermedades   Infecciosas   yMicrobiologíaClínica.   All   rights   reserved. Introducción Hastael50%delasprescripcionesdeantibióticosenloshospita-lessoninapropiadas 1-4 .Elsobreusodelosantibióticoscontribuyealaapariciónresistenciasbacterianas,produceefectossecundariosyaumentaloscostes.Enlospacientesconinfeccionesporpatóge-nosresistenteshayunincrementosignificativodelamortalidad,laestanciahospitalariayloscostes,encomparaciónconlospacientesconinfeccionesporpatógenossensibles 5,6 .Pararealizarunaselec-ciónóptimadelantimicrobianoyprescribirlocorrectamenteenlamultituddeescenariosqueseencuentranenlospacienteshospi-talizadosserequiereunbuenconocimientodelaepidemiologíalocal,delasresistenciasbacterianasy,sobretodo,unaformaciónespecíficayactualizadaenenfermedadesinfecciosasyantibiote-rapia.Laformaciónylascompetenciasdelamayorpartedelosprofesionalesdelamedicinaresultanamenudoinsuficientesparallevaracabounaprescripciónóptimadelosantimicrobianos,yelloexplicaríaporquéesfrecuenteencontrarerroresoaspectosmejo-rablesengranpartedelasprescripcionesdeestosfármacos.Surgeasílanecesidaddeimplementarprogramasdecontroldelusodeantibióticos.Estosprogramasdecontrolpuedenestarbasadosenestrategiaseducativas(quepretendenmejorarlaprescripcióndeantibióticosincrementandolaformacióndelosmédicos) 7-10 y/orestrictivas,queutilizanmedidasimpositivasparaelusodedeterminadosfármacos 7 .Ambasaproximacioneshandemostradosueficaciaendeterminadoscontextosperomuestranlimitaciones.Lasestra-tegiaseducativassuelentenerescasoimpactosiserealizandemaneraaisladadeotrasmedidas,ylasimpositivasgeneranrechazoentrelosprofesionales,planteanproblemaséticosy,enocasiones,simplementedesplazanelconsumodeungrupodeantimicro-bianosaotro 7 .Actualmente,lamayorpartedelosexpertosproponeenfoquesmás   integradores,puestosenprácticaporequi-posmultidisciplinaresquerespetanlalibertaddelprescriptorysecentranenlaoptimizaciónyenlacalidaddelempleodeantibióticos 7-9,11 .Determinadasintervencioneshanconseguidoreducirelgasto 12-16 ,lasestanciashospitalarias 13,14 einclusolamortali-daddeciertasinfeccionesgraves 14 .Aunquealgunosestudioshancomunicadoreduccionesenlasresistenciasbacterianas 16,17 ,debereconocersequesetratadeunobjetivodifícildeestudiarméto-dológicamente.Unarevisiónrecientemuestraquelareduccióndeladiarreapor C.difficile esunbeneficiofrecuentementealcanzadoconlosprogramasdecontroldeantibióticos 18 .Losobjetivosdeesteestudiofuerondescribirlaimplantación,en9hospitalesespa˜noles,deunaintervenciónnoimpositivadeasesoríadelusodeantibióticosbasadaenlaemisiónderecomen-daciones,analizarlosfactoresrelacionadosconlaaceptacióndelasmismasyexplorarelposibleimpactodelaintervenciónsobreelconsumodeantibióticosyciertospatógenosnosocomiales. Materialymétodos  Ámbitodelaintervención Intervenciónrealizadaen2004y2005en9hospitalesterciariosespa˜noles:ComplejoAsistencialSonDureta(PalmadeMallorca),HospitalClínic(Barcelona),ConsorciHospitalariParcTaulí(Saba-dell),HospitalSantaCreuiSantPau(Barcelona),HospitalValld’Hebron(Barcelona),HospitaldeBellvitge(Barcelona),HospitalGermansTriasyPujol(Barcelona),HospitalRamónyCajal(Madrid)yHospitalVirgendelaMacarena(Sevilla).Todosloscentrospartici-pantespertenecíanalaRedEspa˜noladeInvestigaciónenPatologíaInfecciosa(REIPI).EsteespaciodeinvestigacióninterterritorialestabaencuadradodentrodelasRedesTemáticasdeInvestiga-ciónCooperativaenSalud(RETICS)atravésdelInstitutodeSaludCarlosIIIyelMinisteriodeCienciaeInnovación. Dise˜no Estudiomulticéntricoaleatorizado,basadoenlarevisióndelasprescripcionesdeantibióticosylaelaboraciónderecomendacio-nesrealizadaporespecialistasenenfermedadesinfecciosas.Encadacentroseseleccionarondeformaaleatoria2o4unidadesdehospitalización(UH).UnaUHesuncontroldeenfermeríacon20-30camasenelquetantolapatologíaatendidacomoelper-sonaldeplantillapermanecenestablesalolargodeltiempo.ElcriteriodeinclusiónparalaposterioraleatorizacióndelasUHfuequeestuvieranusandounsistemadedispensacióndefármacosmediante « unidosis » controladodesdeelServiciodeFarmacia.Loscriteriosdeexclusiónfueronlossiguientes:serviciospediátricosynefrología,porladistorsiónsobreelcálculodelasdosisdiariasdefi-nidas(DDD)oenlosquehubierainmunodeprimidos(oncología,hematología,nefrología,asícomoaquellosconescasaprescripcióndeantibióticos(psiquiatría,oftalmología,alergología).Seestablecieron3periodosdeestudio:eneroajuniode2003(periodobasal,enelquenoserealizóningunaintervención),eneroajuniode2004(periodo1)ydeeneroajuniode2005(periodo2).  656 L.García-SanMigueletal/EnfermInfeccMicrobiolClin.2014;  32(10) :654–661 Duranteelperiodo1,losinvestigadoresdecadacentrorealizaronlaintervenciónenlamitaddelasUHaleatorizadasensucentro,yenelperiodo2realizaronlaintervenciónenelresto. Descripcióndelaintervenciónyanálisisdelosfactoresasociadosalseguimiento ElServiciodeFarmaciafacilitóalosinfectólogosdiariamente,delunesaviernes,unlistadoconlostratamientosde3omás   díasdeduraciónenlasUHparticipantesenelestudio.Elinfec-tólogo,ouninvestigadordelgruposupervisadoporelinfectólogodeplantilla,revisaronlostratamientosantibióticosdelpacienteenesemomento,incluidoslospautadosconanterioridadoposterio-ridadalaalerta,yemitieronrecomendaciones.Parallevaracabolasrecomendacionessesiguieronloscriteriosestablecidosprevia-menteporelgrupodeinvestigación,resumidosenundocumentodisponibleparatodoslosparticipantes.Larecomendaciónseresu-mió   en4categorías:lasuspensión,elcambiodefármacos,elcambiodelavíadeadministraciónolavariaciónenelnúmerodeantibióti-cos.Seexcluyeronloscasosenlosqueelantibióticopautadoeraunaprofilaxisdelargaevolución(porejemplo,cotrimoxazoleninmu-nodeprimidos),ountratamientoparaunainfeccióncrónica,osiyahabíasidopautadoporunespecialistaenenfermedadesinfeccio-sas.Lasrecomendacionesseescribieronenunahojadediferentecolorqueseadjuntóalahistoriaclínicadelpaciente.Enocasionesseestablecióunarecomendacióncondicionadaalaevoluciónclínicaoaalgúnresultadodepruebascomplementarias.Losresponsablesdelpacientedecidieronlibrementesimodificarlapautaprescrita.Losinvestigadores,alcabode2o3días,comprobaronsilareco-mendaciónsehabíaseguidoono(accediendoalahistoriaclínica,registrosdefarmacia ... ),   retirandodelahistoriaclínicalahojadelarecomendación.Deformaadicional,siloconsiderabannecesa-rio,podíanrealizarunasegundarecomendaciónenfuncióndelosnuevosdatosmicrobiológicosolaevoluciónclínicadelpaciente.Enestoscasos,lasegundaintervenciónseregistrócomounanuevaintervención.Paradescribirlaintervenciónserecogieronlascaracterísticasgeneralesdecadahospital,habitualmenteutilizadasparamedirlacomplejidaddeloscentroshospitalarios:númerodecamas,pesomedio(complejidaddelosprocesoscodificadosmedianteelconjuntomínimobásicodedatos[GDR]),realizaciónonodetras-plantesysilaintervenciónlarealizabadirectamenteelespecialistaenenfermedadesinfecciosasoelmédicoinvestigadorcontratadoparaelproyectoconlasupervisiónfirmadadelinfectólogodeplantilla.Delmismomodo,durantelaintervenciónseanotaronlasvariablessociodemográficasyclínicasdelospacientesylosdetallesdelantibióticopautado(indicación,duraciónyvíadeadmi-nistración),eltipoderecomendaciónrealizada,lasfuentesdeinformaciónempleadasysisesiguióonolarecomendaciónporpartedelosmédicosresponsablesdelpaciente.Sedenominótra-tamientoempíricoalrealizadoúnicamentecondatosclínicosyepidemiológicos,yeldirigidocuandosedisponíadealgunainfor-maciónmicrobiológica.Englobamoseneltérmino simplificación deltratamientoaaquellasrecomendacionesconsistentesenredu-cirelnúmerodefármacos,pasardelavíaintravenosaalaoralosuspendereltratamiento.LadescripcióndelaintervenciónydelseguimientodelasrecomendacionessehizocomparandolasvariablescualitativasmediantelaspruebasdelaChicuadradoydeFisher,ylasconti-nuasmediantelaspruebasdetdeStudentoUdeMannWhitnney,segúnsiguieranonoladistribuciónnormal.Elniveldesignificaciónseestablecióenunvalordepbilateralinferiora0,01.Lasvariablesdelmodelomáximoparalaregresiónlogísticamultivariableconenfoquepredictivoseestablecieronentrelasqueseasociaronsignificativamentealaadherenciaalasreco-mendaciones,segúnelcriteriodelosinvestigadores.EnelanálisisderegresiónlogísticaseusólaestrategiahaciaatrásdeacuerdoconeltestdeWald.SecomprobólacolinearidadusandoeltestdeBelsey.TodoslosanálisisestadísticosserealizaronusandoelprogramaSPSS11.0.Paraelcálculodelasoddsratioysusinterva-losdeconfianzaal95%seusólacalculadoraonlinedisponibleenwww.hutchon.net/ConfidOR.htm  Análisisdelimpactodelaintervención LossujetosdelestudiofueronlasUHintervenidas.ElconsumodeantibióticossemidiómedianteelcálculodeDDD 19 .Losdatossobreelconsumodeantibióticosfueronsuministradosporlosser-viciosdeFarmaciadecadacentro.Paraelcálculodeloscostesseasignóacadaespecialidadfarmacéuticaunprecioporunidadsegúnelcatálogodeespecialidadesfarmacéuticasde2005,edi-tadoporelconsejogeneraldecolegiosoficialesdefarmacéuticosenmayode2005.LoslaboratoriosdeMicrobiologíasuministraronlainformacióndelospatógenosnosocomialesaisladosencual-quiermuestraclínicaenlasUHaestudioenlosperiodosdeestudioydeobservación.Lospatógenosnosocomialeselegidosparaesteobjetivofueron Staphylococcusaureus resistenteameticilina,  Acine-tobacterbaumannii resistenteaimipenem, Pseudomonasaeruginosa resistenteaimipenem,enterobacteriasproductorasdebetalacta-masasdeespectroextendido(BLEE), Candida spp.ycasosnuevosdediarreapor Clostridiumdifficile .Paraanalizarelimpactodelaintervenciónsecalcularonlasmediasysusintervalosdecon-fianzaal95%deDDD/100estancias,gastototaldeantibióticos/100estancias,ypatógenosresistentesnosocomiales/1.000estancias,obtenidasentodaslasUHenlos3periodosdelestudio(basal,periodo1yperiodo2).Semidierontambiénlamortalidadintra-hospitalariaylosreingresoshospitalariosconobjetodedescartarquelaintervenciónpudieracondicionarunefectonegativosobrelosresultadosclínicos.Paradeterminarsihubodiferenciasentrelosdistintosperiodos,secompararonlosintervalosdeconfianza,deformavisual,mediantegráficos.LosindicadoresdelasUHinter-venidasenelperiodo1secompararonconlosindicadoresdelasmismasUHantesydespuésdelaintervención(periodosbasaly2),conelobjetodeversiexistíaalgúnefectoporlaintervencióndeformainmediataytambiéndeformamantenida,trassusus-pensión.Demanerasimilar,lasUHintervenidasenelperiodo2secompararonconlasmismasUHenlosperiodosbasaly1,paraobservarelefectoinmediatodelasegundaintervenciónfrentealosperiodosnointervenidos.  Aspectoséticos Antesdellevaracabolaintervenciónsesolicitóelacuerdodelosserviciosimplicadosysellevóacabounareuniónexplicandolosprocedimientos.Todaslasrecomendacionesfueronefectuadasdirectamenteosupervisadasporinfectólogosdeplantilladelhos-pital.Losdatosdelospacientesfueronmanejadosconestrictaconfidencialidad,deacuerdoconlaleyorgánica15/1999del13dediciembre.ElaccesoalabasededatoscentralizadaenInternetserestringiómedianteclavesapersonasautorizadas.Laintervenciónfueaprobadaporloscomitéséticosdecadahospital. Resultados TreintaydosUH(17deláreamédicay15deláreaquirúrgica)participaronenelestudio.Serealizaronuntotalde3.192interven-ciones(1.542enelperiodo1y1.650enelperiodo2).En3.043casos(95,3%)sehizounaúnicaintervenciónyen149(4,7%)serealizóunasegundaintervención.  L.García-SanMigueletal/EnfermInfeccMicrobiolClin.2014;  32(10) :654–661 657 100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Sólo historiaComentarios médicos   Comentarios enfermeríaDatos de microbiología   Visita al paciente    H  o  s  p   i   t  a   l   1   H  o  s  p   i   t  a   l   2   H  o  s  p   i   t  a   l   3   H  o  s  p   i   t  a   l   4   H  o  s  p   i   t  a   l    5   H  o  s  p   i   t  a   l   6   H  o  s  p   i   t  a   l    7   H  o  s  p   i   t  a   l   8   H  o  s  p   i   t  a   l   9   U   H   q   u   i  r  ú  r  g    i  c  a  s   U   H   m  é  d   i  c  a  s   E   I   *   p   l  a  n   t   i   l   l  a   I  A   *   *   T  o   t  a   l Figura1. Fuentesdeinformaciónconsultadaspararealizarlarecomendación.PM:pesomediodelhospital(complejidaddelosprocesosmedidosporelconjuntomínimobásico   dedatos);UH:unidaddehospitalización.*EI:especialistaenenfermedadesinfecciosasdeplantilla.**IA:investigadorasociadoalproyecto. Descripcióndelospacientesydelostratamientosantibióticos Lamedianadeedaddelospacientesfuede68,2a˜nos(rango6-102)yelíndicedeCharlsonde2,0(0-12).Lostratamientosfueronevaluadosenunamedianade3díasdespuésdehabersidopres-critos(rangoentre0y183).LosantibióticosfueronpautadosenelServiciodeUrgenciasoeneldomicilio(53%),obienduranteelingreso(47%).En2.393casos(75%)eltratamientoantibióticofueempírico,en323(10%)fuedirigidodeacuerdoconlainformaciónmicrobioló-gicayen444casos(14%)setratabadeunaprofilaxis.Lamayoríadelosantibióticos(2.162casos,69%)seadministrabanporvíaintra-venosa,1.035(32%)porvíaoraly7(0,2%)porvíaintramuscular.Paraefectuarlasrecomendaciones,ademásdeconsultarlahistoriaclínica,losinvestigadoresutilizaronotrasfuentesdeinformación:resultadosdelaboratoriodemicrobiología(43,2%),conversacionesconlosmédicos(22,7%)oelpersonaldeenfermería(8,1%)yvisitaalpaciente(6%).Lamayoríadelasrecomendacio-nes(77,7%)fueronhechastansoloporescrito,peroenel22,1%larecomendaciónfuetambiéncomentadapersonalmenteconelmédicoresponsable.Comopuedeapreciarseenlasfiguras1y2,sinembargo,lasfuentesdeinformaciónempleadasyeltipodeinteracciónconlosmédicosprescriptores,asícomolasrecomen-dacionesrealizadasverbalmente,variaronconsiderablementeenlosdiferentescentros,UHmédicasyquirúrgicasintervenidas,y 1009080706050403020100    H  o  s  p   i   t  a   l   1   H  o  s  p   i   t  a   l   2   H  o  s  p   i   t  a   l   3   H  o  s  p   i   t  a   l   4   H  o  s  p   i   t  a   l    5   H  o  s  p   i   t  a   l   6   H  o  s  p   i   t  a   l    7   H  o  s  p   i   t  a   l   8   H  o  s  p   i   t  a   l   9   U   H   q   u   i  r  ú  r  g    i  c  a  s   U   H   m  é  d   i  c  a  s   E   I   *   p   l  a  n   t   i   l   l  a   I  A   *   *   T  o   t  a   l Figura2. Recomendacionesrealizadasverbalmente,ademásdeporescrito,dejandounahojaenlahistoriaclínica.*EI:especialistaenenfermedadesinfecciosasdeplantilla.**IA:investigadorasociadoalproyecto. segúnelprofesionalquerealizabalaintervención,conunresultadoestadísticamentesignificativoentodaslascomparaciones.En2.071casos(64,8%)larecomendacióndelinfectólogo/acon-sistióencambiareltratamientoy/oreplantearseeldiagnóstico,mientrasqueen1.121casos(35,1%)noseestablecióningunarecomendaciónespecífica.En148casossehizomás   deunareco-mendación.Lasrecomendacionesdecambiofueronlassiguientes:suspen-dereltratamiento(47,4%),cambiareltratamiento(19,4%),cambiarelnúmerodeantibióticos(7,6%),cambiarladosis(4,9%),cambiarlavíadeadministración(26,3%)yrealizarunainterconsultaformalalinfectólogo/a(2,4%).Larecomendaciónconsistióenunasimplifica-cióndeltratamiento(cambioavíaoral,suspensióndelantibióticooreduccióndelnúmerodeantibióticos)en1557casos(75,2%delasrecomendaciones).Lafrecuenciadecadarecomendaciónfuediferentedependiendodelhospital(p<0,001),ytambiénseobservarondiferenciassigni-ficativasentreUHmédicasyquirúrgicas,segúnlaintervenciónlarealizarauninvestigadorasociadoalproyectoouninfectólogodeplantillaysegúnellugardelainfección(fig.3).  Análisisdelosfactoresasociadosalaadherenciaalasrecomendacionesdelinfectólogo En1.423casosde2.071(68,3%)enlosqueserecomendómodi-ficareltratamientosesiguieronlasrecomendaciones.Seobservóunavariaciónmuy   grande(entreel56yel91%;p<0,001)segúnelhospitalenelqueserealizóelestudio,ytambiénunmayorsegui-mientoenelprimerperiododeintervencióncomparadoconelsegundo(76%vs62%;p<0,001).Porotraparte,algunasrecomen-dacionesfueronmás   seguidasqueotras.Así,elcambiodedosisydevíadeadministraciónfueronlasrecomendacionesmás   acep-tadas(100y87%,respectivamente),mientrasquelasuspensióndeltratamientofuealaquemenosseadhirieronlosmédicosrespon-sables(64%).Lasimplificacióndeltratamientofueseguidaen1.097casosde1.557(70,5%)Cuandolarecomendaciónfuerealizadaver-balmente,ademásdeporescrito,elseguimientofuemayor(79%vs66%;p<0,001).Laadherenciafuemayorantelarecomendacióndeincrementarelnúmerodeantibióticosqueanteladereducirlo(93%vs69%),aunquelasdiferenciasnofueronestadísticamentesignifi-cativas.Delmismo   modo,cuandoserecomendóelcambiodevíadeintravenosaaoralfuemenosprobablequesesiguieralarecomen-daciónquecuandoserecomendóelpasodevíaoralaintravenosa(88%vs100%).  658 L.García-SanMigueletal/EnfermInfeccMicrobiolClin.2014;  32(10) :654–661  Tabla1 AnálisisunivariabledelosfactoresasociadosalaadherenciadelasrecomendacionesdelosinfectólogosporpartedelosmédicosresponsablesdelpacienteFactorAdherencia,n(%)Noadherencia,n(%)ORIC95%p Hospital1,n=307  194(63)113(37)0,060,05-0,070,024 Hospital2,n=365  204(56) 161(44) 0,510,40-0,640,000 Hospital3,n=224 204(91)29(9)5,253,29-8,400,000 Hospital4,n=247  165(67)82(33)1,310,96-1,780,490 Hospital5,n=197  149(76)48(24)0,890,67-1,200,028 Hospital6,n=329 233(71)96(29)1,130,87-1,460,368 Hospital7,n=67  50(75)17(25)1,350,77-2,360,288 Hospital8,n=237  150(63)87(37)0,760,57-1,010,056 Hospital9,n=98  74(75) 24(24) 1,43 0,89-2,280,137 <   800vs>800camas,n=817  636(78)181(22)2,081,71-2,550,000 PM    <1,50vs>1,50,n=1.371 995(73)376(27)1,691,39-2,040,000 Trasplante:sinvscon,n=1.749 1.145(65)604(34)0,30,22-0,420,000 UH    méd.vsquirúrg.,n=1.111 778(70)333(30)1,140,95-1,380,160 Recomendaciones Suspender,n=957610(64)347(36)0,630,52-0,770,000Cambionúmero,n=8764(74)23(26)1,270,78-2,060,338Cambiovía,n=402357(89)45(11)4,343,13-6,020,000Cambiofármacosn=260186(72)74(28)1,100,83-1,480,512Cambiodosis,n=77 77(100) 0,000Simplificación,n=1.4261.007(71)419(29)1,441,159-1,790,001Interconsulta,n=1410(71)4(29)0,0030,002-0,0061,000 Verbalvsescrita,n=468 369(79)99(21)1,951,52-2,480,000 EI    vsIA,n=1608 1145(71)463(29)1,651,33-2,040,000 Periodo1vs2,n=944 721(76)223(24)1,981,63-2,040,000EI:especialistaenenfermedadesinfecciosasdeplantilla;IA:investigadorasociadoalproyecto;PM:   pesomediodelhospital(complejidaddelosprocesosmedidosporelconjuntomínimobásicodedatos);UH:unidaddehospitalización.Se   excluyenloscasosconmás   deunarecomendación. Elanálisisunivariabledelosfactoresasociadosalseguimientodelasrecomendacionesseresumeenlatabla1. Modeloderegresiónlogísticamultivariable Enelmodeloseintrodujeronlassiguientesvariables:loshos-pitales,elnúmerodecamasdelhospital(menosde800frenteamás   de800),elpesomediodelhospital(mayorfrenteamenordelamediadelospesosmediosdelos9hospitales),hospitalescontrasplantefrenteanotrasplante,elperiododeestudio(2004frentea2005),recomendacionesrealizadasverbalmentefrentealashechasúnicamenteporescrito,intervenciónrealizadaconuninvestigadorasociadoouninfectólogodeplantilla,serviciosmédi-cosfrenteaquirúrgicos,recomendacionesdemodificacióndedosis,cambiodefármacos,suspensióndefármacosycambiodevía.Elvalordereferenciaelegidoparaestablecerlamagnituddelasdife-renciasencontradasfueelhospital3,yaquefueelqueconsiguiólosmayoresporcentajesdeseguimientoalasrecomendaciones.Losresultadosdelasvariablesquequedaronasociadasdeformaindependientealseguimientodelasrecomendacionessedetallanenlatabla2.  Análisisdelimpactodelaintervención NoseobservarondiferenciassignificativasentrelosperiodosdeintervenciónylospreviosoposterioresenlasdistintasUHestudia-dasencuantoalconsumodeantibióticos,loscostesolaincidenciadepatógenosresistentesnosocomiales(figs.4y5).Tampocose observarondiferenciasenlaevolucióndelospacientesmedidaentérminosdemortalidadintrahospitalariayreingresosalos30días(datosnomostrados). Discusión Nuestroestudiomuestraqueel65%delostratamientosantibióticosprescritosenelhospitalsonsusceptiblesdeinterven-cionesdemejoracuandoseevalúanalrededordeltercerdíade  Tabla2 Modelofinaldelaregresiónlogísticamultivariable,delasvariablesasociadasdeformaindependienteconelseguimientodelasrecomendaciones.Lascategoríasdereferenciasonelhospital3(91%deadherenciaalasrecomendaciones)yelseguimientodelasrecomendacionesVariableOR(IC95%)pHospital30,000Hospital10,2(0,1-0,3)0,000Hospital20,1(0,1-0,2)0,000Hospital40,2(0,1-0,2)0,000Hospital5 0,2(0,1-0,4) 0,000Hospital60,2(0,1-0,3)0,000Hospital70,2(0,1-0,4)0,000Hospital80,2(0,1-0,3)0,000Hospital90,2(0,1-0,4)0,000Periodo10,5(0,4-0,6)0,000Verbalmente1,7(1,3-2,2)0,000Modificacióndosis25(7,1-100)0,000Modificacióndevía2,2(1,7-2,9)0,000 laprescripción.Lamayorpartedelasrecomendacionesconsisteensimplificacionesdeltratamiento,yenel69%deloscasoslosmédicosaceptanlasrecomendacionesefectuadasporexpertosenenfermedadesinfecciosas.Sinembargo,llamalaatenciónque,apesardehaberutilizadolosmismoscriteriosparalaelaboracióndelasprescripcionesydeemplearunprocedimientocomúnestandarizado,sehayanencon-tradovariacionesnotablesentrelosdistintoshospitales,tantoenelmododerealizarlacomoenelgradodeadherenciaalasreco-mendaciones.Así,cadaequipoparecetenerun « modooestilodehacer » diferente,ydestacanlasdiferenciasencuantoalacomu-nicacióndelosinfectólogosconlosprescriptores.Mientrasqueenunhospitalsolohablaronconlosmédicossobrelaprescripciónrevisadaenel1%deloscasos,enotroeraunaprácticahabitual(64%).Creemosimportantesubrayarestehecho,yaqueenlalite-raturamédicasobrepolíticadeantibióticosseatribuyenefectosadiferentesintervencionescuyapuestaenprácticapuedevariarradicalmentesegúnquiénlleveacaboyquiénrecibalainterven-ción.
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