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A ventilação não invasiva

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A ventilação não invasiva (VNI) consiste em um suporte ventilatório com utilização de pressão positiva empregado em pacientes que não estejam fazendo uso de qualquer tipo de via aérea artificiais (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia). A conexão entre o dispositivo ventilatório e o paciente é realizada através de uma máscara A ventilação por pressão positiva continua nas vias aereas (CPAP) é constituida de um único nível de pressão, que permanece nos pulmões indenpendente da fase do cicl
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  A ventilação não invasiva (VNI) consiste em um suporte ventilatório com utilização depressãopositiva empregado em pacientes que não estejam fazendo uso de qualquer tipo de via aéreaartificiais(tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia). A conexão entre o dispositivo ventilatórioe o paciente érealizada através de uma máscara A ventilação por pressão positiva continua nas vias aereas (CPAP) é constituida de umúnico nível de pressão, que permanece nos pulmões indenpendente da fase do ciclorespiratorio do pcte. Dessa forma, nesse tipo de ventilação, tem-se apenas um aumentona capacidade residual funcional, sem aumento significativo no volume corrente. Por esse motivo, deve-se utilizar a CPAP apenas em pctes que apresentam um prejuizo qtoàoxigenção, seja pela redução da capacidade residual funcional (atelectasia) ou peloaumento na espessura da membrana respiratória (EAP). O BIPAP é constituido por doisniveis de pressão nas vias aereas, em que o nivel IPAP é puramente inspiratório e oEPAP é produzido na fase expiratoria do ciclo respiratorio, fazendo c/ que o pcte tenhaum suporte pressorio variavel nas duas fases do ciclo respiratorio. Dessa forma, existeuma variação de pressão na fase inspiratoria que, por sua vez, determina uma variaçãode volume, o qual pode ser alto ou baixo de acordo c/ o diferencial de pressão existentenas vias aereas.A VMNI tem como principais efeitos no sistema respiratorio: aumento da capacidaderesidual funcional, alteração do volum corrente e de ventilação minuto, que por si sós,podem alterar os niveis de CO2 arterial.Bipap Dois níveis de pressão são oferecidos durante a ventilação.Um nível maior o qual denominamos IPAP e outro no patamar da expiração, EPAP. Odisparo érealizado pelo esforço do paciente ou dependendo do modelo do suporte ventilatório, podeser realizado por tempo, com uma frequência pré-programada, como se fossem ciclosespontâneos eassistidos. A ciclagem ocorre por redução do fluxo inspiratório ou por tempo. Esse modoventilatório é indicado em insuficiência respiratória tipo hipercápnica e existem aparelhosdestinados à sua utilização. Alguns ventiladores invasivos utilizados nas UTIs dispõemdestamodalidade de ventilação e embora saibamos que dois níveis de pressão estejam sendoutilizados,a denominação não se aplica à pressão positiva bifásica, assumindo outras terminologiascomoventilação não invasiva por pressão positiva (NPPV), entre outras. Pressão de Suporte – É um modo de ventilação regulada por pressão e ciclada à fluxo.Quando seinicia a inspiração, o ventilador libera um fluxo alto que vai diminuindo ao longo de todainspiração enquanto a pressão selecionada se mantém constante até que começa a expiração,mantendo o sistema pressurizado. Neste modo, a IPAP é substituída pelo nível de PSV e aEPAPpela PEEP. Durante a inspiração o paciente controla o tempo inspiratório, o fluxo e afreqüênciarespiratória. O volume corrente depende do esforço do paciente, da mecânica pulmonar e donível  de pressão estabelecido. O esforço do paciente é ativado por um sensor ( trigger  ) de pressãooufluxo e a pressão de suporte se mantém até que se alcance um nível pré-fixado de fluxo de15 a25% ou até um valor fixo, dependendo do tipo de ventilador. A fase expiratória se realiza deformapassiva e uma pressão expiratória final é aplicada. PAV – Ventilação Proporcional Assistida . Foi desenvolvido para aumentar ou reduzir apressãonas vias aéreas em proporção ao esforço do paciente. A PAV determina a quantidade desuporteem relação ao esforço, assistindo a ventilação com uma proporcionalidade uniforme entreventilador-paciente. Ocorre um hibridismo com a pressão de suporte, adequando-se àspropriedades de elastância e resistência do sistema respiratório. O próprio esforço dopacientedetermina a pressão, o fluxo, o volume corrente, a frequência respiratória e a relação I:E.Noentanto, como a PAV acompanha mudanças no esforço respiratório, em casos de piora oumelhorahaverá uma variabilidade do volume corrente, o que não garante um desfecho significativo. ã VAPS – Pressão de Suporte com Volume garantido . Nesta forma de ventilação, há umduplo controle de pressão e volume dentro de um mesmo ciclo. Ao escolher este mododeve-seindicar a frequência respiratória, o pico de fluxo, a PEEP, a sensibilidade de disparo, ovolumecorrente mínimo desejado e a pressão de suporte. O ciclo respiratório começa disparadopelopaciente ou por tempo. Após o disparo, o ventilador tenta alcançar a pressão de suporte omaisrápido possível. Esta fase equivale à pressão controlada e associa-se com rápida variação defluxo reduzindo o trabalho respiratório. Ao alcançar a pressão, o ventilador calcula ovolume que foidistribuído na primeira fase da inspiração. Se todo o volume mínimo foi assim distribuído, amudança de fase ocorre por ciclagem a fluxo, como no modo pressão de suporte. Se ovolumefixado não foi atingido, o fluxo desacelera e alcança o pico de fluxo “setado” inicialmente emantém-se constante até que o volume mínimo seja alcançado. Neste momento, a pressãopodeultrapassar a pressão de suporte indicada, sendo necessário observar eventuais elevaçõesexcessivas de pressão através do alarme da máxima pressão inspiratória. Apesar de haver relatosda utilização deste modo ventilatório na modalidade não invasiva, reconhece-se que seu usoé maisindicado para ventilação invasiva. Escolha das Interfaces: Existem vários tipos de interfaces utilizadas para a VNI e a escolha varia de acordo com otamanho  da face do paciente e na adaptabilidade deste. A VNI implica necessariamente, a presençade vazamentode ar ao redor da máscara e intuitivamente, acredita-se que a magnitude do vazamento sejadiretamenterelacionada à pressão positiva alcançada na máscara durante o período inspiratório einversamenterelacionada à pressão de fixação desta contra a face. Em contrapartida, quanto maior for apressão defixação, menor a tolerância do paciente e maior índice de lesões na pele.As máscaras nasais são mais toleradas sob o ponto de vista de comodidade já que permitemaopaciente tossir, falar e expectorar. Produzem menos claustrofobia, no entanto, a resistênciase encontra aumentada se compararmos às mascaras faciais. São mais utilizadas eminsuficiência respiratória crônica,em respiradores não bucais.As máscaras nasais são mais toleradas sob o ponto de vista de comodidade já que permitemaopaciente tossir, falar e expectorar. Produzem menos claustrofobia, no entanto, a resistênciase encontra aumentada se compararmos às mascaras faciaisA Full Face cobre completamente a face do paciente, com excelente adaptabilidade, masincorre nomesmo inconveniente da facial. Apresenta a vantagem de diminuir o vazamento epossibilitar o uso demaiores pressões inspiratórias. Uma maior área de contato entre a máscara e a face dopaciente podediminuir as lesões de pele relacionadas ao uso da máscara facial e tornar o seu uso maisconfortável. Schettino et al. demonstraram que apesar do maior volume interno de ar nessamáscara, a reinalação deCO 2 durante o seu uso é semelhante às de outras máscaras. O sistema Helmet  (capacete tipo escafandro) ocupa toda região cefálica, incorrendo nasmesmasinconveniências das máscaras faciais e o custo é muito elevado. No entanto, têm avantagem deeliminar o contato da interface com a face do paciente, evitando assim a complicação maisfreqüenteda VNI, que é a lesão de pele. O grande espaço-morto dos capacetes e a sua parede muitocomplacentelevam, respectivamente, à reinalação de CO 2 e à necessidade do uso de maiores valores depressãoinspiratória para garantir a correção das trocas gasosas. O ruído interno dos capacetes podeser umgrande limitante para o seu uso.As prongas nasais são utilizadas em recém-natos e estes devem estar em jejum, com a sondaorogástrica  aberta pelo risco da grande distensão abdominal e vômitos. O sistema é alimentado por umfluxo contínuo ou variável de ar quente e umidificado proveniente de uma fonte contínua degásexercendo uma pressão positiva contínua (CPAP). Apesar das vantagens, esta interfacepode lesar asnarinas causando não somente desconforto, mas hiperemia, sangramento e necrose do septonasal ecolumela. Efeitos Fisiológicos do CPAP ConvencionalOs efeitos fisiológicos e os benefícios clínicos da aplicação da CPAP estão bem documentados naliteratura atual, com importantes relatos de que esta terapia melhora a relação VA/Q e ajustafisiologicamente outros parâmetros clínicos, como por exemplo:a) Diminuição gradual da freqüência respiratória espontânea;b) Aumento do volume alveolar ao final da expiração;c) Diminuição da demanda ventilatória;d) Melhora radiológica nos casos de infiltrado intersticial;e) Aumento da PaO2;f) Aumento da SaO2;g) Desaparecimento do Shunt direito ou esquerdo;h) Diminuição do volume-minuto cardíaco;i) Aumento da capacidade residual funcional;j) Melhora da complacência pulmonar;k) Diminuição do retorno venoso ao coração;l) Reabsorção da água extravascular pulmonar;m) Aumento da ventilação colateral.
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