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A Violência Obstétrica segundo a percepção das mulheres que a vivenciaram

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A Violência Obstétrica segundo a percepção das mulheres que a vivenciaram Márcia Regina Cangini Fabbro¹ Geovânia Pereira dos Reis Machado² ¹ Enfermeira Obstetra, Professora Associada da Graduação e Pós-graduação
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A Violência Obstétrica segundo a percepção das mulheres que a vivenciaram Márcia Regina Cangini Fabbro¹ Geovânia Pereira dos Reis Machado² ¹ Enfermeira Obstetra, Professora Associada da Graduação e Pós-graduação em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar)/São Paulo/Brasil. Doutorado em Educação e Pós-Doutorado na Universidade de Barcelona/Espanha. Líder do Grupo de Pesquisa Cuidado Interdisciplinar à Saúde da Mulher (CISMu). ² Enfermeira Obstetra, Mestre em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Resumo. Violência obstétrica é um tipo de violência de gênero onde há apropriação do corpo das mulheres nos processos reprodutivos, por profissionais da saúde, que prestam assistência desumana, com uso excessivo de medicalização e intervenções iatrogênicas em processos naturais. Trata-se de estudo qualitativo, cujo objetivo foi compreender, por meio do relato de 9 mulheres e à luz da perspectiva de gênero e direitos reprodutivos, a prática desta violência. Baseada na Metodologia Comunicativa Crítica, o relato comunicativo e o nível básico de análise foram os instrumentos de coleta e análise dos dados, permitindo a identificação dos elementos transformadores e exclusores, elencados nas categorias Mundo da Vida e Sistema. Os resultados apontam maior quantidade de elementos exclusores ligados ao sistema e menor de elementos transformadores relacionados ao mundo da vida. Concluímos que os relatos anunciam e denunciam a violência obstétrica na rede pública de saúde e a violação de direitos humanos. Palavras-chave: Violação dos direitos humanos, violência obstétrica, violência de gênero, saúde materna. Obstetric Violence according to the perception of the women who experienced it Abstract. Obstetric violence is a type of gender-based violence where women's bodies are appropriated in reproductive processes by health professionals who provide inhumane assistance, overuse of medicalization, and iatrogenic interventions in natural processes. It is a qualitative study, whose objective was to understand, through the report of 9 women and in the light of the perspective of gender and reproductive rights, the practice of this violence. Based on the Critical Communicative Methodology, the communicative report and the basic level of analysis were the instruments of data collection and analysis, allowing the identification of transforming and exclusionary elements, listed in the World of Life and System categories. The results point out a larger number of exclusionary elements linked to the system and less of transforming elements related to the world of life. We conclude that the reports announce and denounce the obstetric violence in the public health system and the violation of human rights. Keywords: Violation of human rights, obstetric violence, gender violence, maternal health. 1 Introdução O Guia prático: cuidados com o parto normal (World Health Organization [WHO], 1996), datado de 1996, foi o primeiro documento que esclarece quais praticas obstétricas não são recomendadas, entre elas o uso rotineiro de episiotomia, fórceps, ocitocina, manobra de Kristeller, amniotomia, jejum, tricotomia, posições horizontais para o processo de parturição, entre outros procedimentos, que por não serem baseados em evidências científicas, tornam a assistência prestada na gravidez, parto e pós-parto de baixo risco insegura. Além de, marcar a necessidade de humanização dos cuidados de saúde a esta população. Neste sentido, os fatores intervenientes das práticas de 1226 assistência ao pré-natal, trabalho de parto, parto, nascimento e amamentação podem influenciar a vivência e a experiência das mulheres. Estas práticas inadequadas em obstetrícia têm sido denunciadas pelos movimentos de mulheres nas redes sociais e nas ruas em defesa de partos e nascimentos fisiológicos e humanizados, que visem o respeito aos direitos sexuais e reprodutivos enquanto direitos humanos. Compreendendo o parto e nascimento como eventos sociais e não somente biológicos, na sociedade brasileira ainda persistem comportamentos sexistas, sustentados por um discurso heterossexualista, e sob essa ótica, gênero e sexualidade são determinados biologicamente e não construídos social e culturalmente. Além disso, exibe um panorama de desigualdades de gênero, onde situações como violência de gênero e violência obstétrica são naturalizadas, banalizadas e/ou invisibilizadas pelos atores desta sociedade (Fundo de Populações das Nações Unidas [UNFPA], 2007; Diniz, 2009; Aguiar, Oliveira, 2011; D Gregório, 2011; Mattar, Diniz, 2012; & Aguiar, D Oliveira, Schraiber, 2013). D'Oliveira, Diniz, & Schraiber (2002) categorizaram quatro tipos de violência: negligência, violência verbal, violência física e violência sexual. Em 2007, o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA) consolidou o conceito de violência obstétrica na América Latina como um tipo de violência de gênero que se caracteriza pela: Apropriação do corpo das mulheres durante os processos reprodutivos, pelos profissionais de saúde que prestam auxilio desumano com uso excessivo de medicalização e intervenções iatrogênicas em processos naturais que envolvem a perda de autonomia e capacidade de decidir livremente sobre seus corpos e sua sexualidade, e um impacto negativo sobre a qualidade de vida das mulheres (UNFPA, 2007, p. 30). As situações de violência institucional também podem se desdobrar em violência obstétrica. De acordo com a Polícia Nacional para Enfrentamento à Violência contra as Mulheres (Brasil, 2011), a violência institucional é a violência praticada por ação ou omissão na prestação de serviços públicos de instituições. Isso é perpetuado por profissionais que não asseguram um cuidado humanizado, preventivo e reparador de danos (Brasil, 2011, p. 35). Vale ressaltar que a violência institucional pode ocorrer em função de práticas discriminatórias, sendo as questões de gênero, raça, etnia, classe geracional, orientação sexual e religião um terreno fértil para a ocorrência de tal violência (Brasil, 2011, p. 35). Apesar de várias iniciativas do governo brasileiro em melhorar a assistência ao parto e nascimento com políticas como o Programa de Humanização do Parto e do Nascimento e a Rede Cegonha (Brasil, 2002, 2014), estudos vem mostrando uma insatisfação crescente de mulheres em suas experiências relativas ao parto e ao nascimento. Muitos deles descrevem este evento como dominado pelo medo, solidão e dor, realizado em instituições onde as mulheres são consideradas secundárias, especialmente as pretas, solteiras e de baixa renda, e a maternidade na adolescência é estigmatizada. Desta forma, o direito reprodutivo é transformado em um processo hierárquico, refletindo a desigualdade de gênero e a desigualdade na assistência (Diniz, 2009; & Mattar, Diniz, 2012). Considerando estes aspectos, a pergunta de pesquisa foi: Quais práticas assistenciais configuram violência obstétrica para as mulheres em suas experiências de gestação e parto? O objetivo foi identificar se houve a presença de práticas que se configuram em violência obstétrica no atendimento às mulheres e, diante disso, como esse fenômeno se manifesta nos discursos delas. 2 Metodologia A Metodologia Comunicativa Crítica foi o referencial metodológico que guiou esta pesquisa. Constitui-se em uma orientação de investigação científica, onde os significados da realidade se constroem através da interação entre as pessoas. Utiliza-se de vários aportes teóricos, sendo os principais Paulo Freire, em especial com o conceito de Dialogicidade e Jürgen Habermas, por meio da 1227 Teoria da Ação Comunicativa. Este método foi desenvolvido no CREA/UB, atualmente denominada de Comunidade de Pesquisa para Excelência de Todos, localizado na Universidade de Barcelona/Espanha (Gómez, Latorre, Sánchez, & Flecha, 2006). Trata-se de um estudo qualitativo, de natureza descritiva e exploratória de campo, o qual buscou privilegiar a concepção de sujeitos de pesquisa e não de objetos de pesquisa.diante disto, a Metodologia Comunicativa Crítica propõe uma prática de investigação científica onde todos os sujeitos envolvidos nas pesquisas, investigador/a e investigado/a são membros ativos e em processo de coparticipação e colaboração na construção da pesquisa. Busca valorizar o diálogo igualitário, horizontal e intersubjetivo entre os mesmos, desde a estruturação e elaboração do projeto de pesquisa, a formulação da pergunta de pesquisa, da introdução, da justificativa, dos objetivos, perpassando pela fase confecção do instrumento de coleta de dados, estendendo-se até a fase de análise dos dados (Gómez et al., 2006).Nesta proposta metodológica se reconhece o rompimento com o desnível epistemológico e a hierarquia interpretativa. Desta forma, o conhecimento científico passa a ser construído através de um diálogo horizontal e intersubjetivo, onde desaparecem as expertises e o processo de entendimento passa a ser resultado do conhecimento científico do/a investigadoror/a e do conhecimento de experiência das pessoas investigadas. Desta fusão de conhecimentos, se reconhece à inteligência cultural, com a qual as pessoas participando como sujeitos ativos dos processos sociais, culturais, políticos e econômicos do meio em que vivem são capazes de transformar sua realidade (Flecha, 1997; Gómez et al., 2006; González, Díez-Palomar, 2009; & Sanmamed, 2013). Em se tratando de um método novo na área da saúde, a seguir serão explicitados os caminhos percorridos. Etapas da pesquisa: 1a etapa: Aproximação com as mulheres: diálogos com mulheres e homens nas salas de espera das unidades de saúde do município de uma cidade do interior do Estado de São Paulo, Brasil, com o objetivo de divulgar e dialogar sobre o tema violência obstétrica. Neste momento, foi identificada a carência de informação sobre o tema entre os profissionais de saúde, além das pessoas da comunidade. 2a etapa: Elaboração de um folder e um cartaz explicativo sobre violência obstétrica, buscando fornecer instrumentos de orientação e informação para a comunidade e profissionais de saúde. Este material informativo foi distribuído em locais estratégicos como salão de cabeleireira/o, pousadas, entre outros locais públicos e também para amigos e parentes. As pessoas responsáveis por estes estabelecimentos descritos acima fizeram o primeiro contato com mulheres que haviam passado pela experiência da gestação, parto e pós-parto, com o intuito de evitar viés em pesquisa. 3a etapa: Elaboração do roteiro do relato comunicativo 1 : para a confecção do roteiro de relato comunicativo, a pesquisadora contou com um conselho assessor. Este conselho assessor foi formado por pessoas representativas de coletivo, grupos e/ou comunidades que estejam de alguma maneira envolvida com os problemas investigados. Estas pessoas com seus conhecimentos, argumentos e maneiras de entender a realidade investigada a enriquecem com seu o olhar. Entre suas funções, podem ser destacadas: aporte de conhecimentos, revisão crítica de documentos, orientação sobre o processo desenvolvido pelo projeto, de modo comunicativo. Podem pertencer ou não aos sujeitos da investigação (Gómez et al., 2006, p. 48). O conselho assessor desta pesquisa foi composto por três mulheres da comunidade local que não fazem parte amostra das participantes da investigação, uma vez que estas mulheres identificavam terem sofrido violência obstétrica. Coletado os relatos destas mulheres, por meio de gravador de áudio digital, foram transcritos na íntegra e com fidelidade, feito leituras reflexivas e interpretativas buscando extrair significados e a codificação dos discursos das mulheres. A partir destes diálogos, emergiram três temas gerais: gestação, trabalho de parto e parto 1 Trata-se de um diálogo entre o/a investigador/a e o/a investigado/a, o qual tem a intenção de refletir, interpretar, compreender a vida cotidiana desta última. Gómez et al, (2006). 1228 e pós-parto e amamentação, que guiaram a elaboração do roteiro, o qual guiou a investigadora nos diálogos para a coleta de dados. A validação do roteiro se deu por meio da coleta de um relato comunicativo piloto, prestado por uma mulher participante da pesquisa que havia passado pela experiência de gestação, trabalho de parto e parto, pós-parto e amamentação. 4a etapa: Definição das participantes e realização do relato comunicativo (individualmente): Os critérios de inclusão na amostra foram: mulheres maiores de 18 anos, que haviam passado pela experiência de gestação, trabalho de parto, parto, pós-parto e amamentação, que tiveram suas assistências financiadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Após a coleta dos dois primeiros relatos, as participantes começaram a indicar outras mulheres que tiveram filhos/as pelo SUS e estavam dentro dos critérios de inclusão, caracterizando a técnica de coleta de dados em sistema de Bola de Neve. O tamanho da amostra se deu pela saturação dos temas (dos elementos transformadores e dos exclusores) durantes a análise dos dados. As entrevistas foram realizadas em locais definidos pelas mulheres, variando desde suas residências, a casa da pesquisadora, um salão de cabeleireiro ou café próximo a seus locais de trabalho. Antes da coleta foram seguidos todos os aspectos envolvendo Pesquisa com Seres Humanos (Resolução 466/2012). Este encontro foi gravado e posteriormente transcrito na íntegra para identificação dos elementos exclusores e/ou transformadores que iriam subsidiar o próximo encontro. Para preservar o anonimato, o nome das participantes foi substituído por nomes de pedras preciosas, escolhidas pelas próprias mulheres. 5a etapa: Análise intersubjetiva: após a gravação, foi realizada a transcrição do relato na íntegra, feito uma sistematização e classificação dos recortes de narrativas. Posteriormente, ocorria o segundo encontro, com a finalidade de consensuar com as mulheres quais trechos de seus relatos haviam sido elementos transformadores ou exclusores em suas experiências de gestação, trabalho de parto, parto, pós-parto e amamentação. A análise de dados utilizou o nível básico de análise proposto pela Metodologia Comunicativa Crítica, em que os elementos transformadores e exclusores elencados foram distribuídos nas categorias pré-estabelecidas pelo método: Mundo da Vida e Sistema. Mundo da vida refere-se a todos os conhecimentos e experiências de cada sujeito adquiridas ao longo do percurso de suas vidas. E Sistema se refere às instituições, sistema de organizações, assim como diretrizes reguladoras, entre outras (Gómez et al., 2006; & Habermas, 2012), conforme quadro abaixo: Quadro 1. Nível básico de análise: categorias e elementos. Sistema Mundo da vida Elementos n 1 n 2 exclusores Elementos Transformadores n 3 n 4 3 Resultados As participantes da pesquisa foram nove mulheres que tiveram sua experiência do parto e nascimento em um município do interior do estado de São Paulo/Brasil, cuja assistência foi financiada pelo Sistema Único de Saúde (SUS). As mulheres que relataram suas experiências tinham a idade de 23 à 37 anos, em relação a escolaridade quatro mulheres possuíam nível superior completo, uma superior incompleto e, quatro ensino médio completo. Em relação aos dados obstétricos, cinco mulheres tiveram uma gestação, duas mulheres 3 gestações e, uma mulher duas gestações; entre as 9 mulheres e suas gestações, encontramos 8 nascimentos de partos por cesárea, apenas dois partos normais. Em relação à cor da pele, quatro mulheres se declaram negras, uma parda e, quatro mulheres brancas. Em relação aos dados socioeconômicos, oito mulheres pertencem à classe média baixa e uma mulher a classe média alta. A seguir, apresentamos alguns recortes dos relatos das 1229 mulheres identificados como elementos exclusores relacionados, tanto ao Mundo da Vida como Sistema e que foram mais citados: Elementos exclusores: Maus tratos, procedimentos inadequados no parto e discriminação de raça está associada à categoria de análise Sistema. [...] Cheguei sozinha, cheguei sem todos os documentos do pré-natal, baseado nisso eles pré-conceberam uma imagem de mim e a partir disto eles definiram o tratamento que eu merecia, e eu tenho plena consciência que isso contou demais. Se eu fosse uma mulher branca, loira, e chegasse vestida do mesmo jeito, eu teria um tratamento diferente [...] me encaminharam para uma sala de pré-parto, onde eu tomei um banho, me colocaram um avental, me colocaram em uma cama, onde eles pediram para que eu ficasse sempre de barriga para cima, a cada contração eu tinha que fazer força e eu não podia gritar, sempre que eu gritava, a enfermeira que ficou responsável por aquela sala, ela me mandava calar a boca, que quando eu fiz eu não gritei, e já que agora eu fiz, tinha que aguentar, porque na hora foi bom, então agora eu tenho que aguentar [...] (Diamante). Elemento exclusor - Isolamento e frustração está ligada a categoria de análise Mundo da Vida: [...] A minha gravidez não foi planejada, eu descobri que estava grávida já entrando no 6º mês de gestação e eu tinha acabado de trocar de curso na Faculdade, então como eu morava fora de casa, eu decidi que aquela gestação seria minha, eu não compartilharia com ninguém, então ninguém ficou sabendo de minha gravidez [...] acho que foi a etapa mais difícil da minha vida inteira, [...] (Diamante). Elemento exclusor - Falta de Orientação está ligado a categoria de análise Sistema: [...] eu fiquei sabendo depois que tinha tido uma parada cardiorrespiratória através do meu ginecologista que trabalha no hospital e lá dentro eu fiquei sabendo só que tinha dado uma complicação, só isso [...] Depois, todo mundo sumiu, eu procurava, perguntava para as enfermeiras, elas diziam que não podiam me responder que eu tinha de falar com o médico de plantão. O médico de plantão nunca estava, quando ele aparecia, que eu ia atrás para perguntar, ele falava que não podia falar comigo naquela hora, então ninguém nunca me dava a resposta. Tudo que eu tive de informação, foi na segunda vez que eu estive internada, aí uma enfermeira falou para mim, eu vou te contar o que eu sei, mas você não fala que foi eu que te contei [...]. (Opala). Os resultados apontam que os elementos exclusores mais citados foram: maus tratos e frustração, falta de orientação profissional, insatisfação com o serviço, procedimentos inadequados no parto, falta de apoio à amamentação, privação de acompanhantes, discriminação de classe e raça, todos relacionados com o sistema. Em relação ao mundo da vida os mais citados foram: cultura da dor de parto, isolamento e frustração. Os elementos transformadores foram: apoio familiar, empoderamento, busca pessoal por informações, vínculo mãe-bebê, consciência de luta coletiva, todos relacionados com o mundo da vida. Os elementos transformadores associados ao sistema foram: apoio profissional, satisfação e segurança com atendimento, presença do acompanhante e apoio na amamentação. 4 Discussão A Organização Mundial de Saúde (WHO, 1996) está designando como maus-tratos e abusos na assistência a saúde da mulher em processo reprodutivo todas as situações que envolvem abuso verbal, abuso físico, abuso psicológico, abuso sexual, negligência, desrespeito, descaso e que geram insatisfação nas mulheres com a sua própria experiência e com o atendimento prestado no ciclo gravídico-puerperal. De acordo com UNFPA (2007) e D Gregório (2011) estes atos e atitudes caracterizam formas de violência obstétrica na assistência. Isto mostra a necessidade de reflexão de 1230 que os direitos reprodutivos são desrespeitados, negligenciados, exercidos de forma hierarquizada, de acordo com maior poder aquisitivo, sociopolítico e cultural (Mattar, Diniz, 2012; Ávila, 2003; & Berquó, 2003). A falta de orientação está associada à comunicação ineficaz, negação ao diálogo, privação de informações relativas ao estado geral de saúde das mães e de seus bebês, e podem trazer diversos prejuízos n
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