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Apostila de cistos do complexo maxilo-facial.pdf

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ – U.F.PA. CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – C.C.S. DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLÓGICA DISCIPLINA DE PATOLOGIA II CURSO DE ODONTOLOGIA. CISTOS DO COMPLEXO MAXILO-FACIAL
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   1 U NIVERSIDADE F EDERAL DO P ARÁ  –    U.F.P A . C ENTRO DE C IÊNCIAS DA S AÚDE  –    C.C.S. D EPARTAMENTO DE A NATOMIA P ATOLÓGICA   D ISCIPLINA DE P ATOLOGIA II C URSO DE O DONTOLOGIA . C ISTOS DO C OMPLEXO M AXILO -F ACIAL   Prof. Alessandro Marcondes Della Casa Introdução Pode se definir cisto como sendo uma cavidade patológica que ocorre no interior dos tecidos, a qual é revestida por um epitélio de tecido(e.g. pavimentoso estratificado) e envolvida por uma cápsula de tecido conjuntivo denso, contendo em seu interior, geralmente, material fluido ou semi fluido . Os cistos podem se localizar intra ósseo ou em tecido mole. Esta localização é que irá determinar a imagem radiográfica, ou seja, dependendo da densidade do meio em que ele irá crescer poderá assumir uma imagem radiolúcida ou radiopaca, respectivamente. Para que uma lesão seja considerada de caráter cístico, é necessário a presença de um TECIDO EPITELIAL , sendo que o epitélio encontrado é de srcem odontogênica (epitélio que irá formar os dentes) ou ectodermal, ou seja, do tecido que reveste os processos embrionários que irão formar a face e a boca (maxila e mandíbula). A simples presença de restos epiteliais é insuficiente para explicar a formação de um cisto. É necessá-rio a ação de um agente, P. ex. inflamatório, capaz de estimular e determinar a proliferação destes remanes-centes. Isto é freqüente no complexo maxilo-facial, o qual está sujeito a infecções  e traumas , capazes de induzir processos inflamatórios. A patogênese dos cistos ainda é uma incógnita. Há várias hipóteses para explicar o desenvolvimento de uma lesão cística, a mais aceita diz que “ ao ocorrer a estimulação dos restos epiteliais, estes proliferariam até que a nutrição das células mais centrais encontraria-se comprometida e iniciaria-se assim um processo de degeneração e necrose desta porção central. Após a lise celular, seu conteúdo liberado daria srcem ao conteúdo líquido ou semi sólido em uma cavidade revestida por epitélio ”.  O crescimento contínuo posterior do cisto é independente da etiologia inicial e se dá devido a diferença de pressão osmótica existente entre a cavidade patológica e o líquido intersticial. O tecido ósseo que circunda o cisto mostra, na maioria das vezes, sinais de reabsorção e aposição óssea, dependendo da velocidade de crescimento e expansão do cisto. O crescimento lento determina o aparecimento de uma linha de esclerose óssea   reacional   na periferia da lesão, a qual radiograficamente é evidenciada como uma linha radiopaca ao redor da cavidade cística ( HALO ESCLERÓTICO ). Este achado não quer dizer que toda lesão radiolúcida que apresente uma halo radiopaco delimitando-a seja necessariamente um cisto. A cavidade cística é preenchida por um conteúdo altamente protéico, representado por células epiteliais descamadas, células inflamatórias, hemáceas e cristais de colesterol. Este meio propicia o crescimento de colônias bacterianas quando da infecção de um cisto. Quando isto ocorre, parte da lesão ou   2 toda ela, radiograficamente, perde o contorno bem delimitado que caracteriza uma lesão de crescimento lento. Classificação Os cistos são classificados em: 1.   Cistos odontogênicos 2.   Cistos não odontogênicos Os cistos odontogênicos são aqueles cujo revestimento epitelial é resultante da proliferação de remanescentes epiteliais associados à formação dos dentes. O epitelio compreende a lâmina dentária, o órgão do esmalte e a bainha de Hertwig. Os cistos considerados odontogênicos são: 1.   Cisto da lâmina dentária 2.   Cisto primordial 3.   Cisto dentígero 4.   Cisto de erupção 5.   Cisto periodontal apical 6.   Cisto periodontal lateral 7.   Cisto gengival 8.   Cisto odontogênico calcificante (ou de Gorlin) 9.   Queratocisto Os cistos considerados não odontogênicos são: 1.   Fissurais 1.1.   Cisto do canal incisal 1.2.   Cisto glóbulo maxilar (?) 1.3.   Cisto palatino mediano 1.4.   Cisto naso labial 1.5.   Cisto mandibular mediano 2.   Outros 2.1.   Cisto traumático ou hemorrágico 2.2.   Cisto de Stafne 2.3.   Fenômeno de retenção de muco Cápsula Células epiteliais descamadas Conteúdo fluido ou semi fluido Tecido epitelial pavimentoso estratificado   3 C ISTOS O DONTOGÊNICOS   1.   C ISTO DA L ÂMINA D ENTÁRIA ,   C ISTOS P ALATINOS DO R  ECÉM N ASCIDO   O cisto da lâmina dentária tem a sua srcem a partir da proliferação de restos epiteliais que srcinam glândulas salivares menores na rafe ou próximo ao palato mole . Estes cistos são encontrados na crista do rebordo alveolar em 80 % dos recém nascidos, apresen-tando-se como pequenas elevações da mucosa oral, de cor essencialmente branca ou branco amarelada, firmes, circunscritas, solitárias ou múltiplas, com tamanhos entre 1 a 3 mm, contendo em seu interior queratina. Tendem a aparecer logo após o parto e desaparecer pouco tempo depois, aparentemente por um processo de esfoliação para o interior da boca. Quando encontradas na linha da rafe palatina as denominamos de PÉROLAS DE E  PSTEIN  , quando na posição vestibular ou lingual do rebordo alveolar de NÓDULOS DE B OHN  . Devido a localização superficial, não necessita de tratamento, pois a própria fisiologia bucal determina-rá o rompimento e o desaparecimento. Não devemos confundir esta entidade com dentes neo natais. 2.   C ISTO P RIMORDIAL   O cisto primordial tem sua etiologia na degeneração do retículo estrelado  do órgão do esmalte, antes que se inicie a formação do esmalte. O cisto primordial resulta, portanto, da falta de desenvolvimento ,e.g., de um elemento dentário. Há autores que admitem a possibilidade deles serem um tipo de queratocisto srcinário da lâmina dentária. O cisto primordial não apresenta predileção por sexo, e ocorre mais freqüentemente entre 10 a 30 anos. A região de predileção é a de molares inferiores, particularmente os terceiros molares e região retromolar e de ângulo e ramo. Raramente causam abaulamento das corticais –  crescimento infiltrativo no osso esponjoso -. Radiograficamente pode se apresentar como pequenas áreas de rarefação óssea de forma esférica ou ovóide, bem delimitadas e circundadas por um halo de esclerose óssea. É de crescimento lento. Main (1970) descreve as diversas posições do cisto primordial, são elas: 1. Circundante : Quando o cisto abraça o dente não irrompido, envolvendo-o na sua porção coronal; 2. De Substituição : Aquele cisto cuja formação se dá no lugar de um dente normal; 3. Externa ou Não Essencial : Aqueles cistos localizados á distância dos dentes, principalmente encontrados na região de ramo da mandíbula; 4. Colateral : Para a variante em que os cistos primordiais se localizam na porção lateral das raízes dentárias, especialmente na região de pré molares inferiores. O tratamento do cisto primordial é o mesmo dos outros cistos odontogênicos intra ósseos. Pelo fato de uma porcentagem significativa de cistos primordiais revelarem-se microscopicamente como queratocistos  odontogênicos, que tem elevado índice de recidiva, e radiograficamente se assemelhar ao mesmo e a outras entidades como o ameloblastoma , necessitam de uma curetagem mais vigorosa e vigilância pós operatória mais atenta do que de outros cistos. O exame histopatológico  é essencial para esta diferenciação. Diagnóstico diferencial: queratocisto, cisto dentígero, ameloblastoma . 4 2 3 1   4 3.   C ISTO D ENTÍGERO   O cisto dentígero é o mais comum dentre os cistos odontogênicos, após o cisto radicular, e se srcina, provavelmente, por alterações no epitélio reduzido do esmalte , após a calcificação da coroa de um dente (inclusive de um supranumerário que não erupciona ou de odontomas). Este cisto estará sempre associado à coroa ou parte dela de um elemento não irrompido. Sua formação se deve ao acúmulo de líquido entre as camadas dos epitélios externo e interno do órgão do esmalte, ou entre o epitélio e a superfície do esmalte. Considerando-se que todo dente durante sua erupção mostrará radiograficamente uma área radiolúcida em volta de sua coroa (espaço folicular ou saco dental), é preciso que se estabeleça um parâmetro para quando é considerada uma lesão cística. Admite-se que quando o espaço entre a linha radiopaca e a coroa do dente for de 4 mm para cima, estaremos diante de um cisto em 75 % dos casos, mas mesmos assim é preciso ter em mente que isto é EMPÍRICO . Os dentes mais afetados são os terceiros molares inferiores, caninos superiores, pré molares inferio-res, terceiros molares superiores. Sua maior incidência é entre a segunda e terceira década de vida. Não há predileção por sexo. No caso de serem encontrados múltiplos cistos dentígeros, devemos suspeitar da síndrome do nevo basocelular múltiplo ou da disostose cleidocraniana. Nesta última poderemos encontrar múltiplos dentes supranumerários inclusos. Este cisto durante sua evolução pode promover assimetria facial (abaulamento de corticais), desloca-mento dos dentes vizinhos, bem como daquele que lhe deu srcem. Normalmente são assintomáticos, a não ser que sejam infectados. Quando muito grande, pode promover a destruição das corticais e ser facilmente percebido a palpação, percebendo-se uma flutuação em tecido mole e, as vezes, o que se conhece por crepi-tação óssea . Radiograficamente se apresenta como áreas radiolúcidas uniloculares, envolvendo a coroa de um dente não irrompido, com margens bem definidas (a menos que se tornem infectados). Pode ocorrer o apa-recimento de trabéculas ósseas, dando a falsa imagem de um padrão multilocular. Podemos observar 03 padrões radiográficos do cisto dentígero, são eles: 1.   Tipo Central : A coroa do dente é envolvida simetricamente; 2.   Tipo Lateral : É resultante de uma dilatação do folículo pericoronal em uma das faces da coroa; 3.   Circunferêncial : Onde todo o dente encontra-se envolvido pelo cisto. Os cistos dentígeros parecem ter uma maior tendência do que os demais cistos para a produção de reabsorção radicular nos dentes adjacentes. O tratamento é eminentemente cirúrgico. Podendo ser realizada a enucleação total da lesão ou primeiro a marsupialização para posterior enucleação. Há risco de recidiva, portanto o paciente deverá ser acompanhado através de exames clínico e radiográfico periódicos. O diagnóstico diferencial deve ser feito com o cisto primordial (variante circundante) e com o amelo-blastoma do tipo unicístico. Este estabelecimento do diagnóstico diferencial é muito importante, pois cerca de 20 % a 30 % dos cistos dentígeros, sofrem uma degeneração ameloblástica de sua parede posterior 1 3 2
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