Documents

Medulograma

Description
Medulograma 70 Lei           Informatii generale Diagnosticul si monitorizarea multor boli hematologice depinde de examinarea maduvei osoase, in special in conditiile in care procesul patologic are originea in maduva. De multe ori studiul citologic al maduvei trebuie corelat cu examenul histologic al biopsiei osteo-medulare care aduce informatii suplimentare cantitative si arhitecturale. De asemenea, in unele cazuri, examenul maduvei osoase este completat cu efectuarea de coloratii s
Categories
Published
of 4
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Related Documents
Share
Transcript
  Medulograma70 Lei  Informatii  generale Diagnosticul si monitorizarea multor boli hematologice depinde de examinarea maduvei osoase, in special in conditiile in care procesul patologic are srcinea in maduva. De multe ori studiul citologic al maduvei trebuie corelat cu examenul histologic al biopsiei osteo-medulare care aduce informatii suplimentare cantitative si arhitecturale. De asemenea, in unele cazuri, examenul maduvei osoase este completat cu efectuarea de coloratii specifice necesare pentru evaluarea depozitelor de fier (coloratia Perls/cu albastru de Prusia), diagnosticul diferential al leucemiilor acute (coloratii citochimice pentru mieloperoxidaza, esteraze nespecifice, PA), diagnosticul lipidozelor (coloratia PA in boala !aucher) sau cu studii citogenetice sau moleculare #$ .  Indicatii  ã Diagnosticul anemiei megaloblastice# ã Diagnosticul mielomului multiplu# ã Diagnosticul lipidozelor% boala !aucher, boala &iemann-Pic', sindromul histiocitelor albastre ca marea# ã *nvestigarea unei citopenii fara o cauza aparenta, pentru confirmarea/infirmarea unei leucemii, sindrom mielodisplazic, hipo-/aplazie medulara, agranulocitoza# ã Diagnosticul, clasificarea si monitorizarea leucemiilor acute# ã Diagnosticul si monitorizarea sindroamelor mielodisplazice# ã *n leucemia mieloida cronica, pentru examen citogenetic si pentru diagnosticul de faza accelerata sau puseu blastic# ã +ar in investigarea unei anemii microcitare hipocrome, pentru diferentierea anemiei feriprive de anemia din bolile cronice, prin cercetarea depozitelor de fier (hemosiderinei) medulare# ã Diagnosticul bolii aldenstrm# ã *n anemiile hemolitice pentru diagnosticul crizelor aplastice #$ .  Pregatire pacient   0 1eun/postprandial# anestezie locala pana la periost la locul de punctionare, eventual premedicatie cu tranchilizante la pacientii sensibili 2 .  Specimen recoltat    aspiratul medular este obtinut de preferinta prin punctia osului iliac (spina iliaca postero-superioara), care este lipsita de incidente ma1ore si poate fi asociata cu efectuarea biopsiei osoase# se pot efectua de asemenea punctia sternala la nivelul spatiului ** intercostal (ce poate fi grevata insa de incidente ma1ore, cum ar fi tamponada cardiaca si decesul pacientului) sau punctia spinei iliace antero-superioare/proceselor vertebrale spinoase in conditiile in care pacientul nu poate fi pozitionat pentru punctia spinei iliace postero-superioare sau zona respectiva este afectata prin iradiere/chirurgie anterioare. 3a copii maduva osoasa se poate obtine prin punctia ariei tibiale antero-mediale 2## #$ .  Recipient   de recoltare   maduva este aspirata cu o seringa de plastic de 24-4 m3 fara anticoagulant $ . Cantitate recoltata      4.- m3 $ . Cauze de respingere a probei    frotiuri incorect efectuate/colorate $ .  Prelucrare necesara dupa recoltare      din materialul aspirat se efectueaza rapid, inainte ca proba sa coaguleze, mai multe frotiuri. e pot efectua frotiuri subtiri prin intindere, intr-un mod asemanator cu frotiurile de sange si/sau frotiuri cu grun1i striviti (se dispune pe o lama de sticla o portiune din materialul medular care contine grun1i, iar deasupra lui se aseaza o alta lama/lamela cu care acesta este tras spre capatul lamei), acestea din urma fiind preferate pentru examenul citologic al maduvei osoase, permitand totodata si o apreciere semicantitativa a celularitatii medulare 2# #$ . e recomanda efectuarea a minim cinci frotiuri de maduva. 5rotiurile se usuca in aer 4 minute# pentru examinarea morfologica a elementelor celulare sinumararea acestora se coloreaza 6a7-!run8ald-!iemsa# o parte din lame sunt pastrate necolorate pentru posibile coloratii speciale $ .  Stabilitate proba   frotiurile fixate in metanol sunt stabile necolorate cel putin 2 an fara scaderea calitatii $ .  Metoda   examinare microscopica initial la putere mica (obiectivul de 24x/4x) pentru aprecierea calitatii frotiului (prezenta de grun1i, calitatea coloratiei, prezenta de artefacte), celularitatii si prezentei mega'ariocitelor# de asemenea celulele tumoralesi granuloamele pot fi observate prin scanarea frotiului la putere mica #$ . 3a examinarea cu obiectivul de putere mica frotiul medular cu grun1i striviti colorat are o zona centrala de culoare inchisa reprezentata de grun1ul medular, care contine celule stromale, adipocite, granulocite si multe celule distruse (nuclei liberi) si suprapuse, o zona periferica ce contine celule medulare diluate cu sange (ca si frotiurile subtiri efectuate prin intindere) si unde pot fi examinate detaliile morfologice ale celulelor izolate si o zona intermediara cu celularitate bogata, saraca in celule sanguine si celule adipoase si in care celulele medulare apar izolate sau grupate in insule/cuiburi si pastreaza intr-o oarecare masura relatiile arhitecturale din maduva# aceasta este zona care permite cel mai bine aprecierea semicantitativa a celularitatii medulare si evaluarea morfologica optima $ . 6ega'ariocitele se gasesc de obicei la limita dintre zona centrala si zona intemediara #$ . Apoi frotiul se examineaza cu obiectivul de 244x cu imersie# trebuie evaluate minim $44 celule nucleate intacte, excluzandu-se nucleii liberi #9 .  &umaratoarea se efectueaza intr-o arie unde sunt prezenti putini nuclei liberi, celulele nu se suprapun, nu sunt grupate sau distorsionate. Aceasta este de obicei situata in zona celulelor dispersate adiacenta zonei centrale. De notat ca grun1ii pot fi absenti in maduvele pediatrice si maduva va aparea ca o dispersie uniforma de celule . Valori de referinta   valorile de referinta pentru procentele diferitelor tipuri celulare medulare difera mult intre laboratoare si sunt utile doar orientativ pentru ceea ce se asteapta intr-o maduva normala. :n exemplu cu intervalele de referinta pentru numaratoarea celulelor medulare este prezentat in anexa ;.2. .  Semnificatie clinica 5rotiul medular este evaluat conform urmatoarelor criterii%*. <elularitate% se apreciaza cel mai bine la nivelul zonei intermediare si se descriu urmatoarele aspecte%   2) maduva normocelulara# ) maduva hipercelulara (cu numar mare de grun1i si celularitate densa# maduva poate fi hipercelulara prin implicarea celulelor non-hematopoietice, iar hematopoieza sa fie de fapt redusa) si  ) maduva hipocelulara (cu grun1i rari/absenti) $ . 6aduvele real hipocelulare reprezinta o conditie rara (hipoplazia/aplazia medulara). Astfel o maduva hipocelulara se poate datora unor defecte de tehnica (aspirarea de sange din sinusurile medulare), depinde de cantitatea de maduva extrasa (cu cat se aspira o cantitate mai mare de maduva contaminarea cu sange este mai mare) sau poate aparea in cazul in care maduva este compacta si celulele nu se desprind la aspiratie (unele leucemii acute) sau in prezenta mielofibrozei care impiedica aspirarea celulelor (metaplazie mieloida cu mielofibroza, mielofibroza secundara, hair7 cell leu'emia). Presupunerea unei reduceri reale a celularitatii medulare se bazeaza pe detectia neechivoca a unor piese medulare asociate cu grasime si celule stromale. Pacientii varstnici pot prezenta arii crescute de grasime 2 . pecimenele contaminate cu sange contin multe eritrocite mature si putine elemente nucleate. *nformatiile cele mai valoroase asupra celularitatii medulare sunt obtinute pe baza examenului histologic al biopsiei osteomedulare in care raportul intre spatiile grase si tesutul hematopoietic este de 2-/2 la adultul normal, iar o maduva real hipocelulara este considerata cand apare o reducere a celularitatii =$> $ .**. ?ritropoieza% <el mai putin matur precursor eritroid care poate fi identificat in maduva este proeritroblastul (pronormoblastul), iar urmatoarele stadii de maturatie sunt reprezentate de eritroblastul (normoblastul) bazofil, eritroblastul (normoblastul) policromatofil si eritroblastul (normoblastul) ortocromatofil. eria rosie este apreciata din punct de vedere cantitativ si calitativ.  Raportul granulo-eritroblastic (G/E)  reprezinta raportul intre granulocitele neutrofile @ precursorii lor si precursorii eritroizi si este de -9/2 la adultul normal, iar scaderea acestui raport se intalneste in hiperplazia eritroida (numar crescut de precursorieritroizi medulari) care insoteste diferite tipuri de anemii (anemie feripriva, anemie megaloblastica, anemie sideroblastica, talasemie). +aportul este marcat scazut/inversat in anemiile regenerative (posthemoragica/hemolitica). <resterea raportului !/? indica fie hiperplazia seriei granulocitare, fie eritroblastopenie $ .Predominanta formelor policromatofile ($4>) si ortocromatofile (B 4>) indica o maturatie normala a seriei rosii. <resterea formelor bazofile (B4>) indica deficit de hemoglobinizare (anemia feripriva) sau apare in anemiile megaloblastice severe 9,$ .  Anomalii ale seriei eritroblastice: ã ?ritropoieza megaloblastica, care apare in deficitul de vitamina C2 sau acid folic, se caracterizeaza prin cresterea dimensiunii celulelor, cu cresterea raportului citoplasma/nucleu (citoplasma mai abundenta) si asincronism/disociere nucleo-citoplasmatica, cu nucleul avand un aspect imatur (heterocromatina redusa si paracromatina crescuta) in comparatie cu aspectul citoplasmei. 6odificarile megaloblastice sunt mai evidente in stadiile de eritroblast policromatofil si eritroblast ortocromatofil timpuriu. De asemenea sunt prezente punctatii bazofile mari si corpi o8ell-Eoll7 in citoplasma eritroblastilor mai maturi, anomalii nucleare, iar celulele in mitoza prezinta cromozomi mai lungi si mai ingusti decat in mod normal. 6odificarile megaloblastice afecteaza si seria granulocitara, cu cresterea formelor imature, prezenta de metamielocite si nesegmentate gigante, segmentare prematura a nesegmentatelor, metamielocitelor si chiar mielocitelor, hipersegmentarea granulocitelor mature. Pot fi prezente mega'ariocite anormale, cu forme mature de dimensiuni crescute, cu numar mai mare de lobi nucleari distinct separati, precum si prezenta de forme mature mici, mono-/binucleate 9 . ã 6odificari megaloblastoide (pseudo-megaloblastice) ale precursorilor eritroizi apar secundar unor cauze de obicei maligne% eritroleucemie si orice alta forma de leucemie acuta netratata/tratata, pre-leucemie, anemie refractara, hemoliza acuta, chimioterapie (F-mercaptopurina, citozin arabinozida etc.), medicamente imunosupresoare. Precursorii eritroizi megaloblastoizi prezinta modificari intermediare intre modificarile megaloblastice si precursorii eritroizi normali, iar  precursorii mieloizi nu prezinta de obicei modificarile din conditiile megaloblastice primare. Alte anomalii prezente in conditiile megaloblastice si megaloblastoide in afara asincronismului nucleo-citoplasmatic includ% multilobulatia nucleara (nuclei foldati, in forma de frunza de trifoi cu sau 9 lobi) si multinuclearitatea cu nuclei de dimensiuni si maturatie diferite, protruziuni ale materialului nuclear in interiorul citoplasmei de dimensiuni diferite si care pot prezenta mici conexiuni filamentoase cu nucleul sau care se pot detasa de nucleu aparand ca mici nuclei multipli sau corpi o8ell-Eoll7,  punti de cromatina intre nucleii eritroblastilor recent divizati (aspect de pince-nez), picnoza accelerata, 'ariorexis (fragmentare nucleara), mitoze anormale (numar crescut de cromozomi, mitoze multipolare), dezorganizarea si pierderea  pattern-ului normal al cromatinei nucleare. ã  Anomaliile citoplasmatice includ% vacuolizari ale citoplasmei prezente in special in eritroblastii mai tineri (in eritroleucemie, pre-leucemie, dupa expunerea la alcool si tratamentul cu cloramfenicol), eritrofagocitoza (de eritrocite mature/eritroblasti degenerativi) in eritroblasti (canibalism% in conditii megaloblastice netratate, eritroleucemie) sau in histiocite (in histiocitoza maligna, leucemia monocitara, anemii hemolitice, anemii megaloblastice, eritroleucemie) 9#$ . ã Defecte de maturatie citoplasmatica caracterizeaza anemia feripriva, anemia din bolile cronice, anemiile sideroblastice si talasemia 9 . *n anemia feripriva eritroblastii policromatofili si ortocromatofili pot fi mai mici decat in mod normal, cu citoplasma in cantitate mai mica, cu margine zdrentuita, neuniform colorata, cu asincronism nucleo-citoplasmatic%nucleu condensat caracteristic eritroblastilor ortocromatofili si citoplasma de culoare gri caracteristica eritroblastilor  policromatofili 9#$ . Aceasta sinteza inadecvata si intarziata de hemoglobina conduce la microcitele hipocrome din sange. :neori nucleul formelor mai mature poate prezenta forme distorsionate, nucleu inmugurit/'ariorexis. *n anemiile sideroblastice pot exista precursori eritroizi cu modificari megaloblastoide ale cromatinei nucleare# anomaliile nucleare pot include picnoza accentuata si frecvente forme binucleate# anomaliile citoplasmatice includ citoplasma zdrentuita, distributie neuniforma a hemoglobinei, punctatii bazofile mari in eritroblastii mai maturi 9 . ã Gprirea in maturatie in stadiul de eritroblast bazofil, policromatofil/ortocromatofil cu disparitia concomitenta a reticulocitelor din circulatie indica un prognostic sever, de obicei o leucemie acuta incipienta $ .  ***. !ranulopoieza% Precursorii granulocitari care pot fi identificati in maduva osoasa sunt mieloblastul, promielocitul, mielocitul neutrofil/eozinofil/bazofil si metamielocitul, care se gasesc alaturi de formele mature nesegmentate si segmentate neutrofile/eozinofile/bazofile. <elulele mieloide constituie elementul predominant din maduva, celulele mature fiind cele mainumeroase. :n numar crescut de celule imature indica de obicei un proces patologic .  Anomalii ale seriei granulocitare: ã 6etamielocite si nesegmentate gigante, segmentare precoce, granulocite hipersegmentate% caracteristice anemiei megaloblastice. ã Anomalia Pelger-uet (hiposegmentarea nucleului granulocitelor% unul/doi lobi cu cromatina densa, condensata) congenitala sau dobandita (pseudo-Pelger-uet)  frecventa in boli mieloproliferative (leucemii mieloide si mielo-monocitare, metaplazie mieloida), sindroame mielodisplazice# poate fi intalnita si in mixedem, infectii severe, metastaze, dupa colchicina, in leucemia limfocitara cronica 9 . ã  &eutrofile hipo-/agranulare% boli mieloproliferative si mielodisplazice. ã  &eutrofile cu granulatii toxice% infectii severe, reactii de faza acuta, administrarea de factori de crestere granulo-monocitari. ã +aport !/? crescut% infectii severe, reactie leucemoida, leucemie mieloida cronica. in aceasta din urma raportul !/? poate a1unge pana la 24-$4/2, seria granulocitara prezentand morfologie si maturatie normala, uneori cu procent mai mare de mieloblasti (mai mare decat in sange), cu numar crescut de eozinofile si bazofile, putand fi prezente celule cu granulatii mixte# uneori numarul de mitoze poate fi crescut si sunt frecvente celulele rupte. *n faza accelerata a leucemiei mieloide cronice cresc precursorii mieloizi, bazofilele, blastii si poate aparea anomalia pseudo-Pelger-uet in neutrofile si eozinofile. Aceste modificari se accentueaza in faza blastica, in special cresterea procentului de blasti 9 .*H. 6ega'ariopoieza% mega'arioblastii nu pot fi de obicei recunoscuti cu usurinta pe frotiul medular# se pot identifica mega'ariocitele bazofile (24-2$> din numarul total), mega'ariocitele granulare (F4-;4>) si mega'ariocitele trombocitogene (24-4>). 6ega'ariocitele sunt celule foarte mari ( 4-2$4 Im), poliploide (J&, 2F&, & etc.) 9 . 6ega'ariocitele bazofile aucitoplasma intens bazofila (numar crescut de ribozomi) indiferent de gradul de ploidie, iar nucleul este sferic, cu aspect tanar. 6ega'ariocitele granulare au citoplasma rosie ca vinul datorita granulatiilor, iar nucleul este neregulat, cu numar variabil de lobi. 6ega'ariocitele trombocitogene prezinta gruparea granulatiilor in viitoarele trombocite, trombocite adiacente la  periferia lor, iar nucleul este mai mic si mai dens. 6ega'ariocitele constituie tipul celular cel mai putin abundent din maduva,de obicei =2> .  Anomalii ale megakariocitelor: ã 6icromega'ariocitele% celule mici, cu nucleu rotund/hipolobulat si citoplasma redusa cantitativ si putine granule  intalnite in conditiile cu turn-over trombocitar crescut (purpura trombocitopenica imuna), leucemia mieloida cronica, metaplazia mieloida 9#$ . ã 6icromega'ariocite diploide% celule foarte mici (2-4 Im) asemanatoare celorlalte celule hematopoietice, cu nucleu mic, rotund, cu cromatina fina si citoplasma redusa cantitativ, granulara  caracteristice sindroamelor mielodisplazice $ . ã 6ega'ariocite gigante, numeroase, izolate/in cuiburi  in trombocitemia esentiala, metaplazia mieloida 9 . ã 6ega'ariocite cu nucleu hiperlobulat, cu lobi inegali, explodati, avand cromatina fina  in anemia megaloblastica, sindroame mielodisplazice 9 . ã 6ega'ariocite mari mononucleare, mega'ariocite cu nuclei multipli dispersati si mega'ariocite hipogranulare  in sindroamele mielodisplazice. ã Prezenta de neutrofile in citoplasma mega'ariocitelor (emperipolesis) care patrund pasiv prin sistemul membranelor de demarcatie $ .H. 3imfocitele prezente in maduva sunt de obicei limfocite mici. 3imfocitele si plasmocitele sunt celulele cele mai neuniformdistribuite din maduva, limfocitele fiind dispuse uneori in noduli, iar plasmocitele in mansoane, perivascular  #$ . 3imfocitele sunt crescute in limfocitozele reactive si sindroamele limfoproliferative. :neori pot fi intalnite in maduva normala  plasmocite binucleate 9#$ . Plasmocitele sunt crescute in plasmocitozele reactive, cand pot fi prezente plasmocite cu citoplasma flambata, cu corpi +ussell sau cu cristale intracitoplasmatice si in mielomul multiplu 9 . *n mielomul multiplu plasmocitele anormale prolifereaza in plin parenchim medular printre celelalte celule hematopoietice, spre deosebire de plasmocitozele reactive in care sunt dispuse perivascular  $ . Plasmocitele mielomatoase pot prezenta un spectru larg de aspecte ale citoplasmei si nucleului si grade diferite de maturitate, uneori chiar in acelasi specimen de maduva. Acestea au de obicei mai multa citoplasma decat plasmocitele normale, mai deschis colorata, frecvent cu vacuole, uneori cu granulatii rosii, nucleul rotund  poate fi localizat mai central decat in plasmocitul normal, cromatina este de obicei mai putin condensata, frecvent cu nucleol vizibil, ocazional foarte mare, bizar/chiar doi nucleoli# in mielom sunt crescute plasmocitele binucleate sau cu mai multi nuclei, celulele flambate si plasmocitele cu corpi +ussell 9 .H*. 6onocitele din maduva sunt identice cu cele din sangele periferic. 6acrofagele   (histiocitele)   medulare sunt celule mari, cu raport nucleu-citoplasma scazut, citoplasma cu contur neregulat, de culoare gri, cu numeroase granulatii mici rosu-purpuriisi granulatii azurofile mai mari, numar variabil de particule ingerate (celule intregi/distruse, nuclei, granule de hemosiderina etc.) si vacuole, ma1oritatea la periferia celulei reflectand pinocitoza# nucleul este mic, oval, de obicei unic, dar poate fi multiplu, localizat excentric, cu cromatina uniform distribuita, cu cel putin un nucleol evident# histiocitele active au cromatina mai condensata.  ã ?ritrofagocitoza este crescuta in starile hemolitice, dupa transfuzii sau anumite medicamente. Digestia multor eritrocite determina degenerarea rapida a macrofagelor, care apar cu nucleul picnotic, cu cromatina indistincta si fara nucleol,iar citoplasma este vacuolata/spumoasa. ã 6ateriale straine in macrofagele% depozite crescute de fier (granulatii mari de hemosiderina care apar ca particule galben-aurii refractile intracitoplasmatice), purpura trombocitopenica imuna, hiperlipemie. ã 6acrofage anormale sunt intalnite in maduva in% sindromul histiocitelor albastre ca marea (macrofage cu citoplasma albastru-stralucitor/albastru-verzui), boala !aucher (macrofage cu incluzii lipidice, citoplasma cu aspect in foi deceapa), boala &iemann-Pic' (macrofage cu incluzii lipidice, citoplasma cu aspect spumos/in fagure), cistinoza (macrofageincarcate cu cristale birefringente). <elule pseudo-!aucher/histiocite albastre ca marea pot fi uneori intalnite in conditii cu cantitati crescute de produsi de degradare% leucemii, in special leucemia mieloida cronica, limfoame, mielom, talasemie ma1ora, cancer tratat, infectii virale, mononucleoza infectioasa, policitemia vera, lupus eritematos sistemic. De asemenea macrofage anormale sunt intalnite in infectii parazitare si fungice (histoplasmoza, candidoza), histiocitoza maligna, histiocitoza K 9 .H**. <elulele non-hematopoietice   care pot fi uneori observate pe frotiurile de maduva sunt% adipocite (in hipoplazia/aplazia medulara), celule stromale, celule reticulare, osteoblasti si osteoclasti (in special la copii si in maduva fetalaosteoblastii trebuie diferentiati de plasmocite, iar osteoclastii de mega'ariocite sau de metastazele medulare) $ , mastocite (in hipo-/aplazie medulara, limfoame, leucemie limfocitara cronica, boli infectioase, mastocitoza sistemica). *n mod normal aceste celule reprezinta =2> din celularitatea medulara .H***. <elulele atipice% pot fi reprezentate de celule blastice, celule mielomatoase, limfomatoase sau celule carcinomatoase.  Limite si interferente 1. Variatii fiiologice:  la copii limfocitele sunt mai numeroase in maduva, in special la copiii pana la 9 ani unde pot costitui  pana la 94> din celularitatea medulara# plasmocitele sunt rare la copii. *n prima luna de viata celulele eritroide sunt  proeminente datorita nivelurilor crescute de eritropoietina. De asemenea copiii tind sa aiba un numar mai mare de eozinofile si precursori eozinofilici .. ?valuarea aspiratului medular ofera putine informatii privind celularitatea totala a maduvei osoase datorita fluctuatiilor in numararea elementelor celulare indusa de contaminarea cu sange periferic a specimenului medular. ?valuarea mai precisa a celularitatii medulare necesita examinarea histologica a biopsiei osteomedulare 2, ,9,$ . . 6ulte medicamente determina cresterea numarului de eozinofile medulare .9. G maduva normala/non-diagnostica nu exclude posibilitatea unei boli localizate intr-o alta zona a maduvei  .$. Hezi si limite si interferente pentru frotiul de sange periferic
Search
Similar documents
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks