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Técnicas de Fisioterapia Respiratoria El Efecto Sobre Los Parámetros Cardio-respiratorios y El Dolor en Recién Nacidos Estables en Cuidados Intensivos Neona

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Técnicas de Fisioterapia Respiratoria El Efecto Sobre Los Parámetros Cardio-respiratorios y El Dolor en Recién Nacidos Estables en Cuidados Intensivos Neonatales
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  ARTIGOS ORIGINÁIS ORIGINAL ARTICLES Técnicas de fisioterapia respiratoria: efeitonos parámetros cardiorrespiratórios e nador do neonato estável em UTIN Respiratory physiotherapy tedhniques: theeffect on cardio respiratory parameters andpain in stabie newborns in neonataiintensive care Abstract Objectives: to identify the effects of respiratoryphysiotherapy techniques (RPTs) on pain and cardio-respiratory functioning in clinically stable newborns,in a neonatal intensive care unit.Methods: a blind randomized clinical assay wascarried out. The newborns were allocated to threegroups: G  ¡-control;  G2-conventional physiotherapy;G ¡-thoracic-abdominal re-equilibrium therapy. Thenewborns in Gj and G¡ received a single intervention.All were evaluated prior to, immediately after and 15minutes after the intervention and subsequent rest forcardio-respiratory parameters (peripheraloxygen/SpO2 saturation, cardiac /fc and respiratory/fr frequency) and pain (specific scales:  NIPS NFCSand PIPP). The data were analyzed using the chi- squared Friedman, and  Kruskal WalUs  tests, then byway of multiple comparisons. The level of signifi-cance was p<0.05.Results: sixty newborns were included in thestudy, of whom 56.7 were female, 68.3 preterm/very tow weight, with a mean correctedgestational age of 38.88 ± 2.03  weeics,  a mean age of13.22  ±  7.37 days and mean weight of 1603.42 ±439.16 grams. Prior to the intervention, there was nodifference between the groups in terms of pain orbaseline cardio-respiratory parameters. Comparisonof the effects of each of the procedures, betweengroups and between the three evaluations, revealedno significant alterations in the cardio-respiratoryparameters under study (p>0.05). In relation to pain,there were significant changes in the NIPS scale (G¡and G2, p =  0.037  and p=0.011, respectively) and inthe PIPP scale (G2, p=0.005).Conclusions: respiratory physiotherapy tech-niques did not produce pain or cardio-respiratoryinstability in the newborns  studied. Key words  Infant newborn.  Respiratory  therapy.  Pain, Intensive care units Renata Martins 1Maria Eduarda Merlin da Silva 2Gesilani Julia da Silva Honorio   Elaine Paulin  4Camila Isabel Santos Schivinski 5  Programa de Pos-graduaçào em Fisioterapia. Universidade do Estadode Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil.2 Programa de Pos-graduaçâo em Enfermagem. Universidade Federalde Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil.3 Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal daMatemidade Carmela Dutra. Florianópolis, SC, Brasil. ã« Universidade do Estado de Santa Catarina. Rua Pascoal Simone, 358.  Coqueiros. Florianópolis, SC, Brasil. CEP: 88.080-350.E-mail: cacaiss@yahoo.eom.br Resumo Objetivos: verificar os efeitos de técnicas defisioterapia respiratoria (TFR) na dor e na funçâocardiorrespiratória de recém-nascidos (RN) clinica-mente estáveis com prescriçâo de TFR, internados emunidade de terapia intensiva neonatal.Métodos: ensaio clínico randomizado cegó. OsRN foram alocados em tres grupos: Gj-controle; G2-fisioterapia convencional; G¡-reequilíbrio tóraco-abdominal. Neonatos do G2 e G¡ receberam inter-vençâo em atendimento único. Todos foram avaliadosantes, imediatamente após e 15 minutos após otérmino da intervençào/repouso quanto aosparámetros cardiorrespiratórios (saturaçâoperiférica de oxigênio/SpO2, frequências cardíaca/fce respiratória/fr) e dor (escalas específicas:  NIPS NFCS e PIPP). Para análise dos dados foram apli-cados: testes qui-quadrado, Friedman, Kruskal-Wallis e, posteriormente, análise de comparaçôesmúltiplas, com p<0,05 significativo.Resultados: participaram do estudo 60 RN, dosquais 56,7 eram do sexo feminino, 68,3 pré-termo/muito baixo peso, com média de idade gesta-cional corrigida de 38,88 ± 2,03 semanas, idade de13,22 ± 7,37 dias e peso de 1603,42 ±439,16 gramas.Antes da intervençâo, os grupos eram equivalentesquanto à presença de dor e parámetros cardiorrespi-ratórios basais. Comparando os efeitos de cada umdos procedimentos, entre os grupos e no decorrer dastres avaliaçôes, nao houve alteraçôes significativasem nenhum dos parámetros cardiorrespiratóriosavallados (p>0,05) e em relaçâo à dor houvemudanças significativas ñas escalas NIPS (G¡ e G2,p =  0 037  e p=0,011, respectivamente) e PIPP (G2,p=0,005).Conclusöes: técnicas  de  fisioterapia respiratorianao desencadearam dor, nem instabilidade cardior-respiratória nos RN estudados. Palavras chave  Recém-nascido, Terapia respi-ratoria. Dor, Unidades de terapia intensiva Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 13 4): 317-327 out. / dez., 2013 317  Martins R  et al Introduçâo Recém-nascidos (RN) internados em unidades deterapia intensiva neonatal (UTIN) estâo expostos adiversos estímulos nocivos, como luz e ruidosintensos, temperatura instável e frequentementeprocedimentos invasivos e dolorosos.' Variasestrategias de humanizaçâo do atendimento têm sidopropostas com o objetivo de tornar a permanenciados RN em ambiente de UTIN menos estressante edolorosa. O controle da iluminaçâo, do ruido, datemperatura e técnicas de manejo com o recém-nascido tem sido descritas como uma dessas estrate-gias,  i A dor é definida como uma experiencia sensoriale emocional desagradável relacionada ao dañotecidual real ou potencial.2 Até bem pouco tempo seacreditava que os RN eram incapazes de sentir dor,devido à imaturidade do sistema nervoso.3Atualmente sabe-se que os RN, além de scntiremdor, sao mais sensiveis a este síntoma quandocomparados as crianças de maior idade e adultos.4Com base nessas evidencias, e considerando a inca-pacidade dos RN expressarem a presença e a intensi-dade de desconforto ou de dor, atualmente estâodisponíveis varias escalas comportamentais vali-dadas, como a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS),5Neonatal Facial Coding System (NFCS)6 ePremature Infant Pain Profile (PIPP),7 que auxiliama obtençâo de dados clínicos mais precisos sobre apresença e a íntensídade da dor, pelos profissionaisde saúde, nessa populaçâo específica. Tais instru-mentos vêm sendo utilizados em varios estudosnacíonaís e íntemacionaís que avalíaram a dor emRN.8-11A ocorrencía de dor no RN pode ser igualmenteavaliada a partir da aferiçâo de parámetros cardíor-respíratódos, uma vez que a presença desse síntomaleva â ativaçâo de mecanismos compensatorios dosistema nervoso autónomo, os quaís podemocasionar alteraçâo de alguns parámetros cardíores-píratóríos, como as frequencías cardíaca e respi-ratoria (fe e fr) e a saturaçâo periférica de oxígeníoOs RN apresentam características anatómicas efisiológicas (como retificaçâo do músculo diafragmae das costelas, a ínstabílídade ñas vías aéreas, dacaíxa torácica, e do abdomen, etc.)>3 que predíspoemo dcscnvolvímento de disturbios do sistema respi-ratorio (alguns dos quaís assocíados a quadrosálgícos, como as pneumonías, derrames pleurais), osquais podem requerer a necessídade de intubaçâoendotraqueal, c complicaçôes, como lesôes traqueáise quadros ínfiamatóríos em vías aéreas superiores.'4A assisténcia fisíoterapeutíca constituí uma doscomponentes desse cuidado durante a permanenciado RN na UTIN.'5 Essa terapéutica tcm como prin-cipáis objetivos prevenir e/ou tratar complicaçôes eotímízar a funçâo respiratoria.  16  Esse tratamentoinclui procedimentos e técnicas convencíonaís,como a vibraçâo e a compressâo torácica, ñas quaisrealízam-se vibraçôes manuaís ou mecánicas sobre otórax do paciente e compressées torácicas durante aexpiraçâo, respectivamente, e a técnica do reequí-líbrío toraco-abdomínal (RTA), a qual é compostapor um grupo de manobras manuais que se propôe,de forma mais sutil, otimizar a ventilaçâo pulmonare promover a desobstruçào brónquica, através danormalizaçâo do tónus, comprimento e força dosmúsculos respiratorios, elementos esses compro-metidos nos pacientes em UTIN.  > 7  Os efeitos de taistécnicas sobre os parámetros cardíorrespíratórios esobre uma possível provocaçâo de dor ou até mesmoaumento déla em casos que já esteja presente no RNaínda têm sido pouco estudados.9.17-19O questíonamento de que a aplicaçâo de técnicasde fisioterapia respiratoria (TER) possa ser dolorosaao RN é de grande relevancia,', i o.  17 19  já que a dortem influencia díreta na estabílídade e evoluçâoclíníca.9 O presente estudo analísou o efeito de duasdiferentes TER na ocorréncía de dor e nosparámetros cardíorrespíratórios de RN clínicamenteestávcís e com prescriçâo de TER, internados emUTIN. Métodos Trata-sc de um ensaio clínico randomizado e cegóque foi conduzído na UTIN da Matcrnídade doHospital Carmela Dutra (HCD), em Eloríanópolis-SC, Brasil, entre junho de 2010 a novembro de 2011.A pesquisa foí submetída e aprovada pelos Comitésde Ética da Universidade do Estado de SantaCatarina (29/2010) e do HCD (04/2010 - ER327529), sob o número de registro NCTO1240044para ensaíos clínicos. A coleta dos dados foi rea-lizada após leítura e assínatura do Termo deConsentímento Livre e Esclarecido pelos país e/ouresponsáveís pelos RN.Foram incluidos RN clínicamente estáveís, comaté 28 días de vida, de qualquer peso e ídade gesta-cíonal (IG), que tívessem prescriçâo médica defisioterapia respiratoria, estando ou nao, em suporteventílatórío ou de oxígeníoterapía.Para o cálculo do tamanho amostral, consídcrou-se o resultado da SpO2 de um estudo piloto, no quala mesma apresentou um desvío padrâo de 2,1 .Para detecçâo de uma díferenca de 2 e um poder 3 8 Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 13 4): 317-327 out. / dez., 2013   feito da fisioterapia respiratoria  no neonato estável em  UTIN do teste de 80 , com nivel de significancia de 5 ,foram estimados 16 neonatos, em cada um dosgrupos,20 como sendo suficientes para avaliaçâo dosresultados.RN que apresentassem anormalidades comoqueda brusca da SpO2, alteraçôes no ritmo cardíaco,desconforto respiratorio grave ou que sofressemalteraçâo em qualquer parámetro no suporte venti-latórío ou de oxigenioterapía foram excluidos doestudo. A presença e/ou grau de desconforto respi-ratorio dos RN foi avaliada via a aplicaçâo doBoletim de Silverman e Andersen (BSA),21 queatribui pontos que variam de   (ausencia de descon-forto) alo (grau máximo de desconforto), uma vezque o esforço respiratorio intenso poderiam difi-cultar a aplicaçâo das escalas de dor subséquentes.RN que receberam valores superiores â 4 na avali-açâo inicial, traduzindo desconforto respiratoriomoderado á grave,2i foram excluidos do estudo.Foram igualmente excluidos os RN que por algummotivo estiveram impossibilitados de receberalguma TFR ou que nao tiveram algum dosparámetros de avaliaçâo coletados.Através de randomizaçâo simples vía envelopesselados, os RN foram distribuidos nos tres grupos deintervençâo a seguir:Grupo 1 (G|) - Controle: os RN permaneceram20 minutos (min) em repouso e nao foramsubmetidos a nenhuma das TFR ou nenhum outrotipo de manipulaçâo. A fisioterapeuta responsávelpelas intervençôes permaneceu ao lado do RNdurante os 20 min para que o repouso fosse garan-tido.Grupo 2 (G2)  —  fisioterapia convencional: aintervençâo se iníciou pela aplicaçâo de um vibradormecánico (VM) (marca Aoyama T.A) sobre umafralda de paño, no tórax do RN, durante um períodode cinco minutos que foram divididos de acordó coma seguinte sequéncia: 1 minuto de aplicaçâo na faceanterior de cada um dos hemitórax direito (HTD) eesquerdo (HTE); 30 segundos de aplicaçâo nas faceslaterais e posteriores de ambos hemitórax e umminuto na face posterior de cada hemitórax. Emseguida, realízou-se uma leve compressâo manual dotórax (CT), respeitando-se a complacencia da caixatorácica do RN. A CT foi realizada durante doisminutos na face anterior de ambos hemitórax, doisminutos na face lateral de cada hemitórax e doisminutos na face posterior de cada hemitórax, tota-lizando dez minutos de compressâo manual. Após arealizaçâo da CT, o VM foi novamente aplicado porcinco minutos na mesma sequéncia topográficadescrita anteriormente.Grupo 3 (G3) - RTA: os RN foram submetidos aquatro modalidades de manobras do método RTA,cada uma realizada durante um período de cincominutos de acordó com a seguinte sequéncia: a)apoio tóraco-abdominal, que consiste em apoiar umadas mâos sobre as regiôes inferior do tórax e supe-rior do abdomen, com parte dos seus dedos sobre ascostelas, tracionando-as suavemente para baixo emantendo-as nessa posiçâo durante a inspiraçâo; b)apoio abdominal inferior, cuja manobra consiste naaplicaçâo de uma leve pressâo na regiâo inferior doabdomen do RN, respeitando a mobilidade diafrag-mática do neonato durante a inspiraçâo; c) apoioíleo-costal, o qual consiste na realizaçâo de uma levepressâo manual nas faces laterais do tórax eabdomen do RN durante o momento inspiraçâo; d)ginga torácica, caracterizada pela realizaçâo de levepressâo manual na regiâo inferior do tórax do RN,com direcionamento do movimento costal durante aexpiraçâo, realizando o movimento em umhemitórax cada vez.Antes da realizaçâo das intervençôes, infor-maçôes individuáis do RN (nome, idade gestacional,idade, data de nascimento, sexo, endereço, nome etelefone do responsável), diagnóstico ou problemade saúde que motivou a internaçâo, medicamentosadministrados e horarios, doenças associadas, tipode ventilaçâo (suporte de oxigénio, ar ambiente,ventilaçâo mecánica invasiva ou nao invasiva, comespecificaçâo dos parámetros) foram obtidosutilizando uma ficha de identificaçâo criada pelospróprios pesquisadores.Os RN foram submetidos a apenas uma únicasessâo de fisioterapia, com duraçâo de 20 min, paraavaliaçâo do efeito imediato das diferentes inter-vençôes. A aplicaçâo das técnicas, de todos osgrupos, foi realizada sempre pela mesma fisiote-rapeuta, previamente treinada para sua execuçâo.Todas as intervençôes foram realizadas no periodovespertino, após o intervalo de uma hora da alimen-taçâo dos RN. Todos os RN foram assistidos pelaequipe de fisioterapia do HCD durante o período deinternaçâo, independente do grupo de intervençâo.Todos os neonatos foram avahados por umapesquisadora previamente treinada quanto á apli-caçâo das escalas e cega em relaçâo ao proeedimentorealizado ou repouso. As avaliaçôes aconteceram emtres momentos: antes da intervençâo/repouso (Tj),imediatamente após a intervençâo/repouso (T2) e15min após o seu término (T3), quanto aos seguintesparámetros: fe e SpO2 (valores predominantesvisíveis no monitor do oxímetro de pulso da marca Dixtal DX 25 5  durante um minuto), fr (número deincursôes torácicas do RN durante um minuto, comauxilio da ausculta pelo estetoscopio para confir- Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 13 4): 317-327 out. / dez., 2013  9  Martins R  t  al maçào). Também conduziu-se ausculta pulmonar,mas apenas para controle clínico do neonato, naosendo uma variável a ser analísada.A presença de dor foi avalíada por meio da apli-caçào de tres escalas comportamentais validadaspara RN:a) NIPS: atríbuí-se pontuaçâo de   ou 1, no caso dochoro também 2 pontos, de acordó com a caracterís-tica da expressao facial, choro, respiraçâo, posiçâodas pemas e dos bracos, estado de sono/vígílía.Pontuaçâo máxima é de 7 pontos e a dor é consi-derada presente quando a soma dos pontos é igualou superior a três5;b) NFCS: concede-se um ponto para presença deoito movímentos/expressoes facíais (testa franzída,fenda palpebral estreítada, sulco nasolabíal aprofun- dado,  labios entreabertos, boca estirada vertical ouhorizontal, lingua tensa, protrusao da lingua e tremordo queixo), sendo que a pontuaçâo máxima é 8 e ador está presente quando a pontuaçâo final é igualou superior a 36;c) PIPP: considera a idade gestacional, estado dealerta, variaçâo da fe, SpO2 e tres aspectos demímica facial (testa franzída, olhos espremídos esulco nasolabial), sendo que a pontuaçâo varia de   a 21. Escores ácima de 6 representam dor leve eácima de 12 moderada ou intensa.'Esses parámetros de avaliaçào da dor também foramrealizados no Tj, T2 e T3.A entrada dos dados foi realizada em planilha doprograma Excel 2010 e as análises estatístícas rea-lizadas pelo Programa SPSS, versào 13.0.Inicíalmente, compararam-se as característicassócío-demográficas e clínicas entre os tres grupos deestudo através do teste de Kruskal-Wallis. Para asvariáveis categóricas aplicou-se o teste quí-quadrado. A análise do comportamento dosparámetros cardíorrespíratóríos, da pontuaçâo dasescalas de dor e BSA, em cada um dos grupos, nosmomentos pré, pos-intervençâo e depois de 15 min.,foi realizada pelo teste de Friedman (teste naoparamétríco para amostras relacionadas). Já naanálise comparativa do comportamento dessasmesmas variáveis entre os grupos (controle, G2 eG3) aplícou-se o teste nao paramétríco de Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparaçôes múltiplaspara identificar as díferencas possíveis. Valores de p<0,05  foram considerados significativos em todosos testes. Resultados A sequéncía do estudo relacionada ao recrutamentodos RN está representada em forma de fluxogramana Figura 1.Particíparam do estudo 60 RN, sendo 34(56,7 ) do sexo feminino. Dos RN avalíados, umestava em ventilaçâo mecánica (pertencente ao Gi),sete em uso de oxigenioterapía (G|=2; G2=l; G3=4),20 em ar ambiente (G,=9; G2=8; G3=3) e 32 emincubadora (G,=8; G2=ll; G3=13).Os RN apresentavam-se clínicamente estáveís ea maíoría permanecía em UTIN com o intuito deganho de peso, com indicaçâo de fisioterapia respi-ratoria para manutençâo da ventilaçâo adequada eprevençâo de complicaçôes relacionadas à ímaturí-dade do seu sistema respiratorio e aos riscoseminentes da internaçâo. A caracterizaçâo daamostra encontra-se na Tabela 1, bem como osparámetros cardiorrespíratóríos (mínimo e máximo)ilustram a estabilidade cardiorrespiratória dosneonatos na Tabela 2.Os dados relacionados aos parámetros cardíor-respíratóríos e as escalas comportamentais de dorestâo descritos ñas Tabelas 2 e 3, respectivamente,juntamente com os valores de significancia estatís-tíca (valores de  p),  decorrentes do teste de Friedmane Kruskal-Wallis, utilizados para comparaçâo dosdados. Os dados do BSA nao foram estatistícamentesignificativos  p>0,05),  tanto entre os grupos (testeFriedman: Gj - 0,519; G2 - 0,920; G3 - 0,161)quanto nos tres momentos avalíados (teste Kruskal-Wallis: T, - 0,796; T2 -  0,181;  T3 - 0,256).De acordó com o teste de comparaçôes múltí-plas,22 os deltas do teste Kruskal-Wallis para osdados da escala NIPS foram: 0,297; 0,5275; 0,2305(entre os grupos) e a díferenca mínima significativa(dms) 3,920. Os dados do teste Friedman para aescala NIPS, nos 3 tempos, resultaram nos seguintesvalores de delta: G, - 0,53; 0,07; 0,46 e G2 - 0,62;0,64; 0,02. Para a escala PIPP: G2  -0,45;  0,45; 0,9sendo que a dms foí de 14,820. Portanto, apesar dos ranks  da escala NIPS (G,: Ti-1,67; T2-2,20; T3-2,13e G2: T|-2,20; T2-1,58; T3-2,22) terem sido superi-ores do T, para T2 no G,, e do T2 para T3 no G2, eda escala PIPP (G2: T,-l,55; T2-2,00; T3-2,45) tersido maíor de Ti para T3 no G2, segundo a análisede comparaçôes múltiplas, nao houve díferencasignificativa entre os grupos e tempos de avaliaçào. 32 Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 13 4): 317-327 out. / dez., 2013
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